謝平金 張?zhí)斐?盧錦東 胡偉雄

（1.廣州中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，廣東 廣州 510405）

張元素論治中風經(jīng)驗淺析

謝平金1張?zhí)斐?盧錦東2胡偉雄1

（1.廣州中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，廣東 廣州 510405）

張元素是在我國歷史上一位頗有創(chuàng)新精神的醫(yī)家，對于中風的病因病機及治法獨到，更創(chuàng)立三化湯，天麻丸等方劑用于治療中風，在其著作及其弟子醫(yī)書中均有提及。筆者通將張氏對于中風病證的思想經(jīng)驗加以整理以供讀者參考。

張元素 中風

張元素（1151-1234），字潔古，易州（今河北易水縣）人，宋金時期醫(yī)學家，主要著作有《醫(yī)學啟源》、《臟腑標本寒熱虛實用藥式》、《潔古家珍》、《潔古老人珍珠囊》、《素問病機氣宜保命集》等［1］。張氏是在我國歷史上一位頗有創(chuàng)新精神的醫(yī)家，對于中風的病因病機及治法獨到，更創(chuàng)立三化湯，天麻丸等方劑用于治療中風，在其著作、其弟子醫(yī)書及后世醫(yī)家書中均有收錄，筆者將張氏對于中風病證的思想經(jīng)驗加以整理以供讀者參考。

1 中風病因病機認識

中風是以卒然昏撲，不省人事，半身不遂，口舌喎斜，言語不利為主癥的一類疾病，病輕者可無昏撲而僅見口舌喎斜或伴及半身不遂等癥狀。張元素認為“氣血凝滯，營衛(wèi)郁結”是中風的基本病理變化［2］，宗《金匱要略》認為中風“有中臟、中腑”之分，《衛(wèi)生寶鑒·中風論》言及“大抵中風者多著四肢、中臟著多滯九竅”（注出潔古家珍）。明確指出中風中臟多在里，表現(xiàn)為“即不識人”的神昏偏癱等以情志障礙為主；中風中腑病在表，其病相對于里癥較為輕，表現(xiàn)為“肌膚不仁”等肢體拘急不仁，脈浮惡風為主癥，其中在“病在里用下法，病在表用汗法”。此外張氏亦指出“六腑不和，留結為癰；五臟不和，九竅不通。外無留結為癰，內(nèi)無九竅不通，知必在經(jīng)也”，說明中風亦有無表里癥狀之屬中經(jīng)絡者，為中風初期氣血不暢亦或是中風恢復期氣血流通未復，所表現(xiàn)出來的中風病證，治療以通養(yǎng)經(jīng)脈為主。

2 中風治療

2.1 辨病位深淺和病情輕重 對于中風急性期辨別其深淺輕重，在臨床的治療方面是很有必要的，正如張氏于《素問病機氣宜保命集·病機論第七》提及“察病機之要理，施品味之性用，然后明病之本焉。故治病不求其本，無以去深藏之大患”。除中風猝然仆倒，不省人事，半身不遂，口舌歪斜，言語不利等主要表現(xiàn)外，依據(jù)其神志狀態(tài)障礙主要與否，作為分類的標準。其中具有半身不遂，口舌歪斜，言語不利兼具有明顯的情志異常如神志昏蒙的現(xiàn)象，為中臟，其病在里；口舌歪斜，言語不利，以肢體拘急不仁為主的為中風中腑，其病在表。正如他指出的“中腑也，其多易治”，“中臟之病，難治也”，故辨析神志的轉(zhuǎn)歸對臨床辨證論治及預后判斷均有幫助，歷代醫(yī)家多有借鑒。

2.2 因證論治，通補并調(diào) 張元素論治中風，每能根據(jù)癥狀，分階段因證施治，靈活應用通補治法，主要體現(xiàn)在以下幾方面。（1）中腑當用汗法，中臟當用下法。張元素在《醫(yī)學啟源·主治心法》中提到“手足不遂者，中腑也，病在表也。當發(fā)其汗……然后行經(jīng)養(yǎng)血”以及“耳聾目瞀及口偏，邪中臟也，病在里也。當先疏大便，然后行經(jīng)”，認為指出中風屬中腑者當用汗法，屬中臟者當用下法，使其表里之癥消失后，再應用行經(jīng)法梳理經(jīng)絡。正所謂“玄府閉密而致氣液、血脈、榮衛(wèi)、精神不能升降出入故也。各隨郁結微甚，而察病之輕重也”［3］。中腑者多表現(xiàn)為脈浮，惡風，惡寒，四肢拘急及手足不遂，當屬表癥，張氏治之發(fā)汗解表以和絡，如《素問·陰陽應象大論》云“其在皮者，汗而發(fā)之”，故通過汗法，開泄腠理、調(diào)和營衛(wèi)、發(fā)汗祛邪，以解除表邪。對于汗法的應用，張元素以續(xù)命湯為基礎，提倡六經(jīng)分證，如《潔古家珍·風門》中云“風中腑者，先以加減續(xù)命湯，隨證發(fā)其表”，以續(xù)命湯為基礎根據(jù)六經(jīng)分證，太陽中風無汗惡風加麻黃，惡風有汗加桂枝；陽明有汗身熱不惡風加葛根，無汗身熱不惡寒合白虎湯；太陰無汗身涼加附子；少陰有汗無熱加桂枝、附子；少陽肢節(jié)攣痛或麻木不仁加羌活、連翹，均以開發(fā)腠理，和營衛(wèi)而設。中風中臟者，是由于神機失用，臟腑失調(diào)，氣機更加壅滯，腸腑傳導不暢，濁邪不降，痰熱壅滯，腑氣不通，腸燥便秘，而形成腑實證，表現(xiàn)為“唇吻不收，舌不轉(zhuǎn)而失音，鼻不聞香臭，耳聾而眼瞀，大小便秘結”的里實證為主，故張元素提出應用通腑法治療中風［4］，則如其云“中臟則大便多秘澀，宜三化湯通其滯”，創(chuàng)立三化湯用大黃、枳實、厚樸等瀉下以疏通腑氣，此類通腑治療中風之法在其弟子李東垣以及后世醫(yī)家中均有應用。如“初謂表里不和，須汗下之，表里已和，是宜治之在經(jīng)也”。張元素靈活應用汗下之法，在中風初期，讓郁于表之邪得以汗解，壅于里之邪從下法得通，而解除表里之邪凝滯氣血，進而再養(yǎng)血行血，疏通經(jīng)絡。（2）中風急癥，開竅息風。張元素認為對于中風中臟之急重癥，開竅息風為其首要。然在中風急癥中腑實尤為常見，尤其對中風閉證而言。對于中風急癥，張氏于《醫(yī)學啟源·六氣方治》中描述“風中臟不語，半身不遂肢體頑痹，痰涎上潮……牙關緊閉……上實下虛，氣閉面赤”，認為中風急癥病機上實下虛，痰火壅盛、閉阻清竅、心神被擾所致，治當急以辛涼開竅醒神，提出用活命金丹或至寶丹，以開竅息風醒神。然其病因無論是因肝腎陰虛，水不涵木，肝陽上亢，氣血逆亂，腦竅蒙塞；或因氣虛血瘀，腦脈痹阻；或痰瘀流竄，痹阻清竅，均有可致腑氣不通，表現(xiàn)為突然昏倒，不省人事，牙關緊閉，口噤不開，兩手握固，大小便閉，肢體強痙，常伴煩躁不安、腹脹口臭、便秘、苔黃膩、脈弦等癥［5］，故通腑法是重要的治法之一。正所謂“腑以通為用”、“上病下取”，對于風中腑而大便秘實甚者，張元素常以牛黃通膈湯治之，以清通腑氣，借之以開竅息風。息風清火，豁痰開竅，通腑泄熱為其治療中風急癥之大法。以推陳出新，不僅使邪有出路，伏火風痰隨燥屎而去，并且引血下行使氣血得降，痰熱消散，元神之府自清，敷布氣血，暢達血脈以促進半身不遂諸癥好轉(zhuǎn)，間以開竅息風［6］。（3）中腑虛證，益氣養(yǎng)血。若素體氣血虛弱，脈絡空虛，則風邪易入中，以致腰腳緩弱，偏枯不遂，《本草經(jīng)疏·治法提綱》云“五虛為本，五邪為標”，中腑虛證以氣血內(nèi)虛為本，臟腑陰陽失調(diào)、氣血逆亂為標。《醫(yī)學啟源·內(nèi)經(jīng)主治備要》云“麻者，亦由澀也，由水液衰少而燥澀，氣行雍滯，而不得滑澤通利，氣強攻沖，而為麻也”，指出中腑虛證為陰血衰少、筋脈失養(yǎng)，經(jīng)脈氣行雍滯其臨床表現(xiàn)以麻木為主。張氏針對其病機于《醫(yī)學啟源·六氣方治》中提出“宣外陽，瀉風木，實表里，養(yǎng)營衛(wèi)”，應用沖和湯以其方中黃芪、人參、甘草，等益氣固衛(wèi)以宣外陽，升麻、柴胡升清陽瀉風木，半夏、黃芩、黃柏化痰清熱實表里，當歸、芍藥補養(yǎng)營血。另外張氏對于中腑虛證偏枯不遂兼麻木，治療常應用附子、烏頭配合天麻丸，不換金丹，花蛇續(xù)命湯等，既溫通行氣又能補益陰血，使經(jīng)脈氣血流暢，中風則愈。其中不難看出張氏對于中風初期氣虛血滯的病機采取補益氣血，通養(yǎng)經(jīng)脈的治法，說明張氏重視中風初期癥狀出現(xiàn)的預防調(diào)護。（4）表里已和，宜治之在經(jīng)。對于中風恢復期或中風輕證，張元素提出“表里已和，是宜治在經(jīng)也”，指出中風經(jīng)汗下后，表里之癥狀已除，僅留肢體拘急不遂等經(jīng)脈瘀滯的癥狀，宜用行經(jīng)和血，如《醫(yī)學啟源·六氣方治》云“治風有二法，行經(jīng)和血及開發(fā)腠理”。應用當歸、赤芍、川芎、桃仁、秦艽等行經(jīng)和血藥治療經(jīng)脈凝滯，并行經(jīng)脈血行不順的癥狀，并且常配合祛風發(fā)散藥如細辛、防風等，內(nèi)外結合使邪去正復、血脈調(diào)和。其大秦艽湯以養(yǎng)血祛風，清熱通絡為大法，為行經(jīng)活血方藥之代表。

張氏對于通利脈絡，行經(jīng)和血的治法，符合其認為治療中風病的“氣血凝滯，營衛(wèi)郁結”的基本病機。

2.3 注重中風預后及調(diào)護 中風后，恢復期病機主要為“內(nèi)邪已除，外邪以盡，肝腎虛”，而表現(xiàn)為“筋骨瘦，語言難，精神昏憒”為主的癥狀。張氏從整體觀的角度提出中風后期，補肝腎、調(diào)陰陽、和營衛(wèi)的具體治法。在其應用上張氏對于中風后期兼風濕郁表偏于在表者用羌活愈風湯，方中重用當歸、芍藥、熟地黃、杜仲等養(yǎng)血補肝腎之藥，并加羌活、獨活、桂枝、防風等合用以祛風濕、通經(jīng)絡，人參、黃芪、枳殼、厚樸補氣行氣，半夏、蒼術化濕，佐以黃芩，石膏制約其溫散太過，如張氏云“久服大風悉去，縱有微邪，只從此藥加減治之，然治病之法，不可失其通塞，或一氣之微汗，或一旬之通利，如此為常治之法也”。《證治準繩·類方》云此方能養(yǎng)營血、補益肝腎、祛風濕、壯筋骨。對于痰濁內(nèi)盛偏于里者用天麻丸，方中天麻，牛膝同浸同焙，以使風痰濕濁下降，萆薢、杜仲補肝腎、壯筋骨，玄參壯水制火，附子補陽通絡，更以羌活、獨活驅(qū)除風邪，用以補肝腎，行營衛(wèi)，壯筋骨不僅用于中風后期痰濁偏盛，對此方張氏亦提出“初覺中風”即可服用的說法，“先安未受邪之地”［7］，防止病情加重波及其他臟腑，以預防中風?？偟膩碚f對于中風后期張氏補肝腎、調(diào)陰陽、和營衛(wèi)的治法貫徹始終。

2.4 用藥有度 張元素雖然認為“中腑者，宜汗之；中臟者，宜下之”，但亦在指出“此雖汗下，亦不可過也，汗多則止陽，下多則止陰；止陽則損其氣，止陰則損其形”，主張汗下以度為宜，因而提出“治須少汗，亦宜少下，多汗則虛其衛(wèi)，多下則損其營”?！蹲C治準繩·雜病》亦提及張元素云“既以自汗，則津液外亡，小便自少，若利之，使營衛(wèi)枯竭，無以制火，煩熱愈甚，當俟熱退汗止，小便自行也”，提出對于中風之人伴發(fā)熱自汗出者，“如小便不利，不可以利藥之”?？偟膩碚f對于中風治療不宜過汗，過下?lián)p其營衛(wèi)，傷其陰血，更不宜利其小便而更傷津液，宜調(diào)節(jié)陰陽，行經(jīng)養(yǎng)血。故臨證審時奪度是張元素在論治中風病證中的另一個亮點。

3 結語

張元素在臟腑辨證方面造詣頗深，對于中風的治療據(jù)古不泥，正確理解經(jīng)典治法的含義，善于觸類旁通。既宗仲景《金匱要略》分類方法，也提出對中風病治療的獨到見解；從中風發(fā)作合理運用汗法、下法到后期調(diào)理的治療在臨床具有重要的指導意義，同時強調(diào)不可過汗過下更損人體津液，中病即止避免過度的克伐導致正氣的虛損，實證轉(zhuǎn)虛。張氏對于中風病因病機以及治法的認識不僅僅影響了后世醫(yī)家，至今對其補益氣血、通利血脈、補肝腎、和營衛(wèi)治療中風初期以及中風恢復期現(xiàn)在臨床還在運用，影響深遠。

［1］程寶書.張元素學術思想初探［J］.吉林中醫(yī)藥，1983，5（3）：7-9.

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［3］尤勁松，胡建芳，黃培新.玄府病變與中風［J］.中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2007，13（9）：645.

［4］李瑛.通腑法治療中風病概況［J］.山東中醫(yī)學院學報，1990，14（1）：69-71.

［5］王瑩瑩，焦玉梅，楊金生，等.通腑法在中風病防治中的應用［J］.中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2007，13（12）：924-925.

［6］李海英，李海敏，樊鵬.通腑法在中風急性期的應用［J］.河北中醫(yī)，2007，29（2）：327.

［7］郭正剛，繆易治.未病理論預防中風淺析［J］.中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2012，18（6）：647.

R249.8

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1004-745X（2014）10-1869-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.10.040

2014-05-14）