徐瑩

兇險性前置胎盤最早于1993年由Chattopadhyay等首先提出，其定義為：既往有剖宮產(chǎn)史，此次娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕部位，常伴有胎盤植入。而在實際工作中，將前置胎盤患者既往有子宮手術(shù)史，如多次人工流產(chǎn)及清宮、子宮肌瘤挖除、子宮矯形手術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)等，均列為兇險性前置胎盤[1]。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率升高及高齡分娩的增加，分娩前多有人流史及子宮手術(shù)史，兇險性前置胎盤的發(fā)生率相應上升，由于常伴發(fā)胎盤植入及盆腔嚴重粘連，手術(shù)操作困難，術(shù)中出現(xiàn)難以控制的大出血，危及母兒生命，故處理頗為棘手[2]。安徽省宣城市中心醫(yī)院2013年8月～11月共收治3例兇險性前置胎盤的孕婦，現(xiàn)將護理內(nèi)容總結(jié)如下。

1 臨床資料

收集本院2013年8月～11月收治的3例兇險性前置胎盤的孕婦，年齡28～40歲，停經(jīng)30～38周，臨床表現(xiàn)為陰道出血，均經(jīng)臨床確診為兇險性前置胎盤。

1.1治療與轉(zhuǎn)歸 2例入院后給予急診剖宮產(chǎn)終止妊娠，1例臥床休息，口服鹽酸利托君片，靜脈輸注硫酸鎂保胎至34+5周，宮縮不能抑制，給予剖宮產(chǎn)終止妊娠。3例術(shù)后均給予抗生素預防感染，靜脈輸液，輸血漿及濃縮紅細胞懸液補充血容量，糾正貧血，給予縮宮素靜脈輸入，米索前列醇及卡前列甲酯栓納肛促進子宮收縮，2次/d。例3術(shù)后給予口服琥珀酸亞鐵片聯(lián)合維生素C片糾正貧血。術(shù)后切口愈合良好，無乳脹及發(fā)熱，陰道惡露少，無異味，分別于術(shù)后第4天、第5天、第6天出院。出院時均給予頭孢丙烯分散片1口服，2次/d，共3 d，預防感染，八珍益母膠囊3片口服，3次/d，共6 d，促進子宮收縮恢復。

2 護理

2.1心理護理 3例患者入院時均有陰道出血，且2例為大量陰道出血，患者及家屬因擔心胎兒及孕婦自身安危而非常恐懼，情緒十分緊張，護士接待患者后立即呼叫醫(yī)生，并將患者安置于搶救病房，安撫患者及家屬的情緒，使其確定已經(jīng)得到醫(yī)護人員的處理救治，放松緊張情緒。告訴她產(chǎn)婦的情緒緊張可能會導致胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫，并容易引起術(shù)中和術(shù)后大出血，從而加重病情。也可為其拍背按摩，以消除其恐懼的心理。

2.2一般護理及病情觀察 絕對臥床休息，以左側(cè)臥位為佳，以糾正子宮右旋，減輕下腔靜脈受壓，增加回心血量，利于子宮胎盤血液循環(huán)，每日定時間斷吸氧2次，每次半小時，以提高胎兒的血氧供給。每4 h聽胎心一次，必要時行胎心監(jiān)護。每日定時數(shù)胎動3次，每次1 h，并注意觀察宮縮，進行腹部檢查時動作要輕柔，禁做陰道檢查及肛查。此外，需要避免各種刺激，以減少出血機會。觀察并記錄孕婦生命體征，陰道出血量、色、流血時間及一般情況。加強生活護理及基礎(chǔ)護理，協(xié)助床上進餐及大小便，便后清潔會陰部，反復陰道出血者要預防感染，及時更換消毒會陰墊，護士每日進行會陰部消毒3次。孕婦除口服琥珀酸亞鐵及維生素C糾正貧血外，還應多食高蛋白及含鐵豐富的食物，如動物的肝臟、綠葉蔬菜、豆類及富含纖維素的食物，一方面有助于糾正貧血，另一方面還可以增加機體抵抗力，防止便秘，同時也促進胎兒發(fā)育。

2.3用藥護理 口服鹽酸利托君片前測心率和脈搏，如服藥后出現(xiàn)心率加快或心動過速，馬上匯報醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整用藥劑量或停藥。靜脈輸注硫酸鎂過程中，嚴密觀察患者的呼吸頻率、尿量、膝跳反射。出現(xiàn)膝跳反射明顯減弱或消失，或呼吸次數(shù)每分鐘少于14～16次，每小時尿量少于25～30 ml或24小時尿量少于600 ml，應及時停藥，并抽血查血鎂濃度，并觀察患者有無惡心、嘔吐、頭痛、發(fā)熱等不良反應。輸液期間，床邊掛醒目標示，護士應加強巡視。

2.4大出血的搶救及護理 出血量均超過500 ml，入院后立即臥床，墊會陰墊以便準確測量出血量。心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征，開通兩路靜脈通路補充血容量，抽血急查血常規(guī)和凝血常規(guī)，交叉配血并備血，觀察尿量、四肢末端溫濕度及顏色、面色、神志意識等，低流量吸氧。

2.5術(shù)前護理 術(shù)前請經(jīng)驗豐富的B超醫(yī)生再次仔細復查彩超，觀察胎盤附著部位以及胎盤有無植入，同時請兒科醫(yī)生到場，做好搶救新生兒及復蘇的一切準備。備皮：上至劍突，下至大腿上1/3，兩側(cè)至腋中線。通知禁食、禁水，留置導尿管，術(shù)前建立多條靜脈通路，備足血源，一旦出血，可快速補充血容量。

2.6術(shù)后護理 術(shù)后立即心電監(jiān)護測量生命體征，吸氧，觀察宮縮和陰道出血量，墊產(chǎn)婦衛(wèi)生巾以便準確測量產(chǎn)后出血量，查看腹部切口有無滲血。妥善固定各種管道并保持通暢，根據(jù)病情調(diào)整輸液滴速。指導患者去枕平臥位8 h，禁食禁水6 h，產(chǎn)后4 h觀察產(chǎn)婦雙下肢的活動情況。6 h后指導進食流質(zhì)飲食，但要避免糖、牛奶、豆?jié){等產(chǎn)氣類食物，通氣后可進食半流質(zhì)飲食。8 h后協(xié)助床上翻身，鼓勵早期床上活動。遵醫(yī)囑用藥。術(shù)后三天每日行會消毒2次，拔除尿管后協(xié)助產(chǎn)婦下床活動，督促多飲水勤排小便，便后及時清潔會陰部，防止尿路感染。協(xié)助產(chǎn)婦與新生兒進行早接觸、早吸吮，與新生兒暫時分離的產(chǎn)婦應協(xié)助做好乳房護理，防乳脹[3]。

2.7出院指導 指導產(chǎn)婦產(chǎn)褥期注意休息，適當下床活動，加強營養(yǎng)，禁盆浴及性生活，嚴格避孕2年。帶口服藥者指導藥物服用方法及注意事項，告知產(chǎn)后復查的時間，有不適癥狀隨時就診。

3 討論

近年來，隨著剖宮產(chǎn)率升高，兇險性前置胎盤發(fā)生率也有所增加。由于兇險性前置胎盤產(chǎn)前及產(chǎn)后出血量多，且出血兇險，如有不慎，極易引起產(chǎn)婦死亡。降低兇險性前置胎盤發(fā)生率關(guān)鍵在于預防。應加強對孕婦的管理和宣教。指導圍孕期婦女避免吸煙、酗酒、吸毒等不良行為，避免多次刮宮、引產(chǎn)或?qū)m內(nèi)感染，防止多產(chǎn)，減少子宮內(nèi)膜損傷或子宮內(nèi)膜炎。 孕婦避免從事劇烈活動，多休息，定期產(chǎn)前檢查，若出現(xiàn)陰道流血或胎兒異常應及時就診，對妊娠期出血，無論量多少均應就醫(yī)，做到及時診斷，正確處理。

[1] 陳初林,藥澤蓉,李燕.兇險型前置胎盤3例診治體會.中國臨床實用醫(yī)學,2010,4(3):234-235.

[2] 楊敏.兇險性前置胎盤15例處理體會.中國實用醫(yī)藥,2012,7(29):156-157.

[3] 許巧蘭.兇險性前置胎盤15例期待治療期間的觀察與護理.齊魯護理雜志,2013,19(18):111-112.