陳在嘉

病例73 克林霉素與胺碘酮不良作用的疊加導(dǎo)致更嚴(yán)重的影響

女性干部，50歲，患者因風(fēng)濕性瓣膜病二尖瓣及主動(dòng)脈瓣病變于2007-06住我院行二尖瓣和主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣替換術(shù)，手術(shù)順利，于2007-06-20出院?；颊咝g(shù)后未再出現(xiàn)胸悶氣短，出院后當(dāng)日開(kāi)始出現(xiàn)咽痛伴低熱，體溫最高37.8℃，就診于某醫(yī)院，疑為亞急性感染性心內(nèi)膜炎，予用頭孢哌酮，兩天后加用克林霉素。2007-06-25晨6:00突然出現(xiàn)肢體抽搐，呼之不應(yīng)，血壓測(cè)不到，下頜式呼吸。心電圖示心室顫動(dòng)，予以非同步除顫兩次，簡(jiǎn)易呼吸器輔以通氣，多次腎上腺素、阿托品靜脈注射，多巴胺調(diào)至 7 μg/(min·kg)，10 min 后轉(zhuǎn)為心房顫動(dòng)。隨后再次出現(xiàn)心室顫動(dòng)，呼吸停止，轉(zhuǎn)復(fù)后以5%碳酸氫鈉250 ml靜脈滴注。胺碘酮150 mg靜脈注射后，繼以1 mg/(min·kg)維持泵入。7:10患者生命體征平穩(wěn)，但神志未恢復(fù)，輕度躁動(dòng)，予地塞米松，甘露醇減輕腦水腫，約3 h后神志恢復(fù)。當(dāng)日夜患者出現(xiàn)兩次持續(xù)室性心動(dòng)過(guò)速，同步200瓦·秒轉(zhuǎn)復(fù)，又發(fā)作3次短陣室性心動(dòng)過(guò)速，自行轉(zhuǎn)復(fù)，06-26晨心電圖Q-T間期延長(zhǎng)，考慮不排除藥物所致，停用胺碘酮（累計(jì)量 1 000 mg），為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)我院。

于06-26 17:30在急診監(jiān)測(cè)示短陣室性心動(dòng)過(guò)速，逸搏心律，Q-T間期長(zhǎng)達(dá)0.92 s，予用異丙腎上腺素，安裝臨時(shí)起搏器。術(shù)中突然發(fā)作尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速，心室顫動(dòng)，意識(shí)喪失，予用非同步200瓦·秒轉(zhuǎn)復(fù)一次，轉(zhuǎn)為交界區(qū)心律，心率50次/分，18:10安裝好起搏器，起搏頻率80次/分，收入病房。

既往史：20年前在本院診斷為風(fēng)濕性瓣膜性心臟病，無(wú)煙酒嗜好，24歲結(jié)婚，生男一名，愛(ài)人及子健康，月經(jīng)正常，父母健在。

入院查體：體溫35.5℃，脈搏81次/分，呼吸 20 次 /分，血壓 100/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清楚，無(wú)病容，咽不充血，扁桃腺不大，前胸有一長(zhǎng)約10 cm手術(shù)疤痕。心臟濁音界不大，機(jī)械瓣心音，無(wú)雜音，心律齊，心率81次/分，A2 ＞P2 ，兩肺未聞啰音。腹平軟，肝脾未及，兩下肢不腫，生理反射正常，未引出病理反射。

安裝臨時(shí)起搏器之后，未再發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速和心室顫動(dòng)。07-03停用多巴胺，將起搏頻率調(diào)慢到70次/分，起搏心率與自主心率交替出現(xiàn)。07-05起搏器感知不良停用，心律不齊為心房顫動(dòng)，07-09轉(zhuǎn)成竇性心律，Q-T間期已逐漸縮短至0.40 s，心律、血壓平穩(wěn)。住院后體溫正常，血培養(yǎng)陰性，超聲心動(dòng)圖檢查未發(fā)現(xiàn)植入機(jī)械瓣膜和心內(nèi)膜有贅生物。無(wú)亞急性感染性心內(nèi)膜炎證據(jù)，于2007-07-13出院。

文獻(xiàn)上偶有克林霉素引起心律失常的報(bào)道。包括繼發(fā)于Q-T間期延長(zhǎng)、嚴(yán)重室性心律失常和房室傳導(dǎo)阻滯。本例患者在加服克林霉素后，突發(fā)心室顫動(dòng)，未發(fā)現(xiàn)低血鉀，考慮是藥物所致，以克林霉素可能性大，又加用胺碘酮，頻發(fā)嚴(yán)重室性心律失常。轉(zhuǎn)至本院急診時(shí)，Q-T間期長(zhǎng)達(dá)0.92 s，甚為罕見(jiàn)，是克林霉素與胺碘酮對(duì)Q-T間期延長(zhǎng)作用疊加的結(jié)果。安裝臨時(shí)起搏器后，起搏心率在80次/分，未再用抗心律失常藥物，無(wú)室性心律失常發(fā)作。故藥物治療時(shí)，不應(yīng)同時(shí)使用有類似副作用的藥物，以免副作用疊加，導(dǎo)致更嚴(yán)重的影響。

病例74 心臟挫傷，冠狀動(dòng)脈狹窄，心室壁瘤

西藏汽車修配廠車工，女性，21歲，河北任丘籍。胸部被石頭擊傷已21月余?；颊哂?975-01-16工廠內(nèi)空地上被廠外施工工地爆破石頭飛來(lái)的一塊拳頭大小石頭砸在下頜上，再飛落到胸部，當(dāng)時(shí)即人事不省，約10 min后清醒，覺(jué)胸痛，憋氣，即送西藏軍區(qū)醫(yī)院，從胸腔抽出血色液體450 ml，心包腔抽出血色液體35 ml，診為“損傷性心臟病”，心臟損傷部位因條件所限不能肯定。同時(shí)發(fā)現(xiàn)左胸部有2根肋骨骨折，下頜骨骨折伴有下頜外傷，胸壁有皮下出血。在該院住院2月余，出院后不能勝任一般勞動(dòng)，活動(dòng)即覺(jué)心跳、憋氣。近來(lái)感頭暈，兩手發(fā)麻。于1976-10-06收入我院診治。

患者一直體健，在原籍上學(xué)，初中畢業(yè)后，志愿上西藏，入廠前檢查身體正常，對(duì)高原環(huán)境適應(yīng)良好，無(wú)不良嗜好。

入院查體：體溫36.6℃, 脈搏100次/分，血壓120/80 mmHg，神志清楚，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)良好，自由體位，無(wú)紫紺、黃染，五官端正，頸部活動(dòng)自如，無(wú)頸靜脈怒，頸動(dòng)脈處無(wú)雜音。胸廓兩側(cè)對(duì)稱，心濁音界向左擴(kuò)大，胸骨左緣第2肋間觸到舒張期震顫，可聽(tīng)到 Ⅲ級(jí)粗糙性舒張期雜音，外帶有喀喇音，P2 聽(tīng)不清與雜音相混，兩肺清晰。腹平軟，無(wú)壓痛，肝肋下1 cm，質(zhì)較硬，脾未及，脊柱、四肢正常。生理反射正常，病理反射未引出。

實(shí)驗(yàn)室檢查，血、尿常規(guī)正常，血電解質(zhì)正常，肝、腎功能無(wú)異常，C-反應(yīng)蛋白（-），抗溶血性鏈球菌素“O”＜400。心電圖I、aVL有異常Q波，胸前導(dǎo)聯(lián) V1～V4呈 rs型，rV1＞rV2＞rV3，V5R/s=1,左前分支傳導(dǎo)阻滯，頻發(fā)房性早搏，伴差異性傳導(dǎo)，部分未下傳。X線心臟遠(yuǎn)達(dá)片：肺紋理重，未見(jiàn)實(shí)變，心臟呈主動(dòng)脈型，主動(dòng)脈結(jié)正常，左心室增大，右斜位服鋇食道輕度壓跡，記波攝影示心搏不齊，搏動(dòng)減弱。心臟面積增大49%，考慮心肌疾患可能性大，右側(cè)第6肋骨和左側(cè)第1前肋骨陳舊性骨折。心音圖：左胸骨第2～3肋間可見(jiàn)兩期性雜音，以舒張期為主，第2肋間雜音呼氣時(shí)增強(qiáng)，吸氣時(shí)減弱，第3肋間則與上相反，心尖部可見(jiàn)頻率與前頻率不同的舒張期和收縮期雜音。結(jié)合臨床，患者有外傷史、雜音、心電圖、X線心臟像，考慮心臟挫傷，冠狀動(dòng)脈狹窄可能性大。應(yīng)行冠狀動(dòng)脈及左室造影進(jìn)一步檢查，當(dāng)時(shí)正值唐山大地震后余震頻繁，不能進(jìn)行造影，患者暫先出院。

1976-11-16仍覺(jué)心慌、氣短、頭發(fā)麻，兩足冰涼再次入院。予服心得寧，于1976-12-10行左心室及冠狀動(dòng)脈造影：左心室明顯擴(kuò)張，以前壁中下段向前下方擴(kuò)張為著，內(nèi)壁呈波浪狀，延伸至心尖形成囊袋狀膨凸，該部室壁運(yùn)動(dòng)明顯減弱至消失，但未見(jiàn)明顯反向運(yùn)動(dòng)，膈面舒縮功能存在，但亦明顯減弱，排空延遲。二尖瓣無(wú)異常，左心房未見(jiàn)造影劑充盈。主動(dòng)脈瓣及主動(dòng)脈升、弓、降各部無(wú)異常。左右冠狀動(dòng)脈主干及回旋支近心端顯影未見(jiàn)異常。左冠狀動(dòng)脈回旋支、鈍緣支粗大，前降支細(xì)小，延遲顯影淺淡，斷續(xù)可接近心尖區(qū)未見(jiàn)有分支，右冠狀動(dòng)脈較粗大，園錐支、銳緣支及后降支顯影不滿意。造影提示左心室前壁至心尖顯巨大室壁瘤，約占左心室腔50%，與之相應(yīng)左冠狀動(dòng)脈前降支自起始部嚴(yán)重狹窄，累及范圍不能肯定，病變區(qū)側(cè)支循環(huán)不甚豐富，符合左冠狀動(dòng)脈前降支近端外傷性狹窄及其并發(fā)性改變，二尖瓣及主動(dòng)脈瓣無(wú)異常，冠狀動(dòng)脈—右心無(wú)交通支。

內(nèi)、外科、放射科會(huì)診有手術(shù)指征，1977-01-08轉(zhuǎn)外科，因等待組織上派人從西藏來(lái)才能決定手術(shù)，因而延至1977-03-14在體外循環(huán)全麻下行室壁瘤切除術(shù)。術(shù)中所見(jiàn)心臟明顯增大，主要為左心室室壁瘤切除術(shù)。室壁瘤占左心室腔50%，室壁瘤與正常心肌界限不清，室壁瘤位于左心室前側(cè)壁，壁厚約0.3～0.5 cm，局部心肌呈斑點(diǎn)狀淺黃色瘢痕，局部無(wú)收縮功能，輕度反向搏動(dòng)。冠狀動(dòng)脈右優(yōu)勢(shì)型，左冠狀動(dòng)脈前降支很細(xì)，分布于室壁瘤體部位，左心室后壁心肌功能正常，心包無(wú)粘連，行心室壁瘤切除術(shù)后，前降支不需搭橋。手術(shù)順利。

切下室壁組織病理檢查，心內(nèi)膜有不等程度的纖維增生，近心內(nèi)腔側(cè)有一薄層心肌細(xì)胞和近心外膜側(cè)散在多少不等的心肌細(xì)胞外，心室壁大部分為纖維結(jié)締組織和脂肪組織所代替，其間有散在淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，部分纖維組織呈玻璃樣變性，殘留的心肌細(xì)胞有不等程度的肥大，尤以心內(nèi)膜側(cè)較明顯。冠狀動(dòng)脈有偏心性內(nèi)膜纖維增生。左心室符合外傷性室壁瘤。

術(shù)后切口愈合良好，有結(jié)性早搏，予用心得寧后消失，心律整齊，已聽(tīng)不到心雜音，心臟明顯縮小，X線心臟像心臟面積術(shù)前較正常擴(kuò)大49%，術(shù)后降至22%，自覺(jué)良好。帶潘生丁、復(fù)方硝酸甘油于1977-04-22出院，囑休息3個(gè)月，建議今后不適合高原工作，患者未再來(lái)院復(fù)查。

本例患者胸部外傷史明確，早期發(fā)現(xiàn)有肋骨骨折，胸腔、心包有血性積液?；顒?dòng)即覺(jué)心慌、氣短，不能從事一般勞動(dòng)，一年多后來(lái)我院時(shí)發(fā)現(xiàn)胸骨左緣有舒張期雜音，結(jié)合X線心臟像，心臟擴(kuò)大，心臟搏動(dòng)減弱，考慮冠狀動(dòng)脈損損狹窄，狹窄近端渦流，引起舒張期雜音，患者無(wú)周圍血管征，脈壓不大，心臟搏動(dòng)減弱，不支持主動(dòng)脈瓣撕裂所致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。經(jīng)冠狀動(dòng)脈及左心室造影和手術(shù)證實(shí)為外傷性左冠狀動(dòng)脈前降支狹窄，心肌受損范圍與前降支供血范圍一致，因受損范圍大形成室壁瘤，影響心功能，如外傷雖未累及冠狀動(dòng)脈，有時(shí)可直接使心肌挫傷、壞死。甚至非貫通傷不在胸部也可引起心臟挫傷。急性非貫通外傷的患者應(yīng)做心電圖檢查和監(jiān)測(cè)，以免遺漏心臟挫傷診斷，急性期可引起心包急性填塞或嚴(yán)重性心律失常的危險(xiǎn)。