田鵬聲，張全意，張朝賓，丁潔，晏馥霞，李立環(huán)

為避免術(shù)前刺激誘發(fā)心臟問題，心臟手術(shù)患兒常需在進(jìn)入手術(shù)室待意識(shí)消失后開放外周靜脈，然后給予麻醉藥行氣管插管。目前，使患兒入室后意識(shí)消失的方法主要有兩種，一種是肌肉注射氯胺酮，一種是七氟烷吸入[1]。由于術(shù)前禁飲食，外周靜脈開放常較困難，患兒處于相對(duì)不安全狀態(tài)，處于呼吸和循環(huán)管理的危險(xiǎn)期，尤其是伴有右向左分流的先天性心臟病患兒[2]。為了盡可能縮短麻醉準(zhǔn)備時(shí)間（即從給予麻醉藥至中心靜脈置管完畢），我們將七氟烷吸入復(fù)合喉罩用于麻醉誘導(dǎo)中，探討此方法與氯胺酮肌肉注射的方法比較，在心臟手術(shù)患兒麻醉誘導(dǎo)中的有效性和安全性。

七氟烷無刺激味道，血?dú)夥峙湎禂?shù)低，意識(shí)消失迅速，在小兒麻醉誘導(dǎo)中被廣泛應(yīng)用[3]。喉罩以置入簡單，對(duì)咽喉部刺激輕為特點(diǎn)，也是小兒短小手術(shù)氣道維護(hù)的主要方法[4]。本研究推測，在七氟烷吸入麻醉結(jié)合應(yīng)用喉罩維持通氣的條件下，直接行頸內(nèi)靜脈置管，可明顯縮短麻醉準(zhǔn)備時(shí)間，且循環(huán)平穩(wěn)，使患兒麻醉準(zhǔn)備期更為安全。

1 資料和方法

一般資料 選擇2013-08至2014-01擬手術(shù)治療的40例非紫紺型簡單先天性心臟病患兒，年齡6月～2歲，患兒紐約心功能分級(jí)（NYHA）均為Ⅰ級(jí)，美國麻醉師協(xié)會(huì)評(píng)分均為Ⅱ級(jí)。隨機(jī)（使用隨機(jī)表）分為七氟烷吸入組（n=20）和氯胺酮肌肉注射組（n=20）。所有患者在2周內(nèi)無上呼吸道感染病史，無神經(jīng)系統(tǒng)和肝腎功能障礙。

研究方法 兩組患兒進(jìn)入手術(shù)室后均常規(guī)監(jiān)測心電圖、脈搏血氧飽和度、無創(chuàng)血壓。七氟烷吸入組進(jìn)入手術(shù)室后吸入8%七氟烷和100%氧氣的混合氣體，待患兒意識(shí)消失后，將七氟烷濃度減為3%～4%。下顎松弛后即行喉罩置入，連接麻醉機(jī)（德國Drgar Primus）行機(jī)械通氣，吸入3%～4%七氟烷維持麻醉，然后行外周靜脈、橈動(dòng)脈（或股動(dòng)脈）、頸內(nèi)靜脈置管術(shù)。氯胺酮肌肉注射組進(jìn)入手術(shù)室后肌肉注射氯胺酮（7 mg/kg）+ 阿托品（0.01 mg/kg），待患兒意識(shí)消失后行外周靜脈和橈動(dòng)脈（或股動(dòng)脈）置管術(shù)，開放外周靜脈后給予咪達(dá)唑侖（0.1 mg/kg）、哌庫溴銨（0.10 mg/kg）、芬太尼（5 μg/kg）行麻醉誘導(dǎo)，完成氣管插管后行頸內(nèi)靜脈置管術(shù)。

分別記錄患兒進(jìn)入手術(shù)室至患兒意識(shí)消失（睫毛反射消失）的時(shí)間、給予麻醉藥后至完成頸內(nèi)靜脈置管的時(shí)間、完成頸內(nèi)靜脈置管術(shù)后的平均動(dòng)脈壓、心率和動(dòng)脈血?dú)狻Ｋ谢純郝樽矸謩e由兩位高年資主治醫(yī)師完成，外周靜脈穿刺分別由兩名高年資護(hù)師完成。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 16.0軟件處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。表1

表1 兩組患兒的一般資料比較（n=20，±s）

患兒進(jìn)入手術(shù)室至意識(shí)消失時(shí)間七氟烷吸入組為（48.90±3.93）s，氯胺酮肌肉注射組為（577.85±116.41） s，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；患兒開始麻醉至完成頸內(nèi)靜脈置管的時(shí)間七氟烷吸入組為（11.15±2.48）min，氯胺酮肌肉注射組為（24.15±4.02）min，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

兩組平均動(dòng)脈壓、心率、血pH值、動(dòng)脈血二氧化碳分壓、堿剩余、乳酸差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均 ＞0.05）。表 2

表2 頸內(nèi)靜脈置管后平均動(dòng)脈壓、心率及動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果（n=20， ±s）

3 討論

心臟手術(shù)患兒術(shù)前需要留置中心靜脈導(dǎo)管（通常是頸內(nèi)靜脈），以備術(shù)中監(jiān)測中心靜脈壓、輸液和給藥等使用。頸內(nèi)靜脈置管術(shù)需在患兒意識(shí)消失，鎮(zhèn)靜無痛和氣道保持通暢的條件下進(jìn)行。目前患兒進(jìn)入手術(shù)室后，通常采用肌肉注射氯胺酮或面罩吸入七氟烷使患兒意識(shí)消失?；純哼M(jìn)入手術(shù)室后意識(shí)消失的時(shí)間是影響麻醉準(zhǔn)備時(shí)間的重要因素之一。小兒心臟手術(shù)麻醉誘導(dǎo)前采用肌肉注射氯胺酮方法時(shí)，由于肌肉注射吸收慢，效果不穩(wěn)定，且呼吸道不易保持通暢，所以直接進(jìn)行頸內(nèi)靜脈置管術(shù)是有危險(xiǎn)的，因此通常需先行開放外周靜脈，然后經(jīng)外周靜脈給予麻醉誘導(dǎo)藥行氣管插管控制呼吸，再行頸內(nèi)靜脈置管術(shù)。采用七氟烷面罩吸入的方法，患兒意識(shí)消失迅速，開放外周靜脈時(shí)患兒較安靜。由于患兒術(shù)前禁飲食，外周靜脈開放常較困難，因此開放外周靜脈的快慢也是影響麻醉準(zhǔn)備時(shí)間的重要因素之一。

由于喉罩對(duì)于咽喉部刺激輕，吸入3%～4%七氟烷即可維持機(jī)械通氣平穩(wěn)，因此可以在喉罩通氣條件下進(jìn)行頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管置入術(shù)[5]。七氟烷吸入組患兒從進(jìn)入手術(shù)室至意識(shí)消失時(shí)間和從進(jìn)入手術(shù)室至完成中心靜脈置管時(shí)間均明顯短于氯胺酮肌肉注射組。由于七氟烷吸入組患兒意識(shí)消失迅速，喉罩置入簡單，不需要較深麻醉，因此可以在未開放外周靜脈的條件下進(jìn)行頸內(nèi)靜脈穿刺。本研究中頸內(nèi)靜脈置管術(shù)采用新的頸內(nèi)靜脈穿刺法，一次穿刺成功率90%以上[6]，但也有報(bào)道喉罩置入后，頸內(nèi)靜脈置管術(shù)難度增加[7]。

綜上所述，引起兩組麻醉準(zhǔn)備時(shí)間差別的主要原因是患兒意識(shí)消失時(shí)間和外周或中心靜脈開放完成時(shí)間。吸入8%七氟烷麻醉，約2 min行外周靜脈穿刺即不會(huì)有體動(dòng)發(fā)生[8]。七氟烷吸入組患兒吸入8%七氟烷使意識(shí)消失后，在繼續(xù)吸入2 min左右時(shí)減小吸入七氟烷濃度，以免導(dǎo)致心率減慢。本研究中，七氟烷吸入組由于有喉罩維持氣道通暢，持續(xù)吸入3%～4%七氟烷可以提供良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，且能維持循環(huán)穩(wěn)定，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致。七氟烷吸入組開放外周靜脈可以與頸內(nèi)靜脈置管術(shù)同時(shí)進(jìn)行，而氯胺酮肌肉注射組則需在開放外周靜脈后才能行頸內(nèi)靜脈置管術(shù)，因此七氟烷吸入組麻醉準(zhǔn)備時(shí)間短，是優(yōu)化的麻醉準(zhǔn)備方法。頸內(nèi)靜脈置管術(shù)后七氟烷吸入組患兒血?dú)夥治雠c氯胺酮肌肉注射組患兒比較，各項(xiàng)參數(shù)均無顯著性差異，表明兩種麻醉準(zhǔn)備方法均是安全有效的。這種在保證患兒呼吸循環(huán)穩(wěn)定的前提下，盡量縮短麻醉準(zhǔn)備時(shí)間、盡早開始外科手術(shù)的方法，提高了心臟手術(shù)患兒麻醉準(zhǔn)備期的安全性，為重癥心臟手術(shù)患兒提供了更為安全的管理方法。七氟烷吸入復(fù)合應(yīng)用喉罩用于麻醉誘導(dǎo)雖然比氯胺酮肌肉注射基礎(chǔ)麻醉簡便快捷，但費(fèi)用會(huì)有所增加，所以在臨床應(yīng)用當(dāng)中特別是貧困患兒可以不作為常規(guī)的麻醉誘導(dǎo)方法。

本研究中對(duì)于動(dòng)脈置管的時(shí)間未進(jìn)行比較，因?yàn)閯?dòng)脈置管影響因素多，可以選擇的部位多且難易程度變化較大。無創(chuàng)血壓監(jiān)測可以在誘導(dǎo)期及時(shí)了解血壓的變化，并不影響誘導(dǎo)期患兒安全。

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