張健，鄒長(zhǎng)虹

2014年中國(guó)心力衰竭指南更新亮點(diǎn)解讀

張健，鄒長(zhǎng)虹

2014年中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南近日出臺(tái)，該指南對(duì)規(guī)范醫(yī)師心力衰竭診治的臨床實(shí)踐具有很強(qiáng)的參考和指導(dǎo)價(jià)值。認(rèn)真學(xué)習(xí)指南精神，結(jié)合我國(guó)的臨床實(shí)際，二者相輔相成，有助于真正提高我國(guó)心力衰竭的整體防治水平。

心力衰竭；指南

2014年2月，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)聯(lián)合中華心血管病雜志編輯委員會(huì)正式發(fā)布了《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》(以下簡(jiǎn)稱“指南”)。該指南的形成歷時(shí)2年半，經(jīng)過(guò)了國(guó)內(nèi)不同區(qū)域、不同層面、不同醫(yī)院專家們的廣泛討論，先后召開(kāi)了20多場(chǎng)討論會(huì)，同時(shí)還書(shū)面征求了國(guó)內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域資深專家們的意見(jiàn)，終于在2014年2月在《中華心血管病雜志》上與大家見(jiàn)面[1]。新指南借鑒了歐美指南的精華，采用了國(guó)外有影響力的證據(jù)，結(jié)合了中國(guó)的國(guó)情和這些年來(lái)我國(guó)學(xué)者的工作，比較確切地反映了我國(guó)心力衰竭(以下簡(jiǎn)稱“心力衰竭”)診治的特點(diǎn)和經(jīng)驗(yàn)。指南具有先進(jìn)性和科學(xué)性，與國(guó)際同步，體現(xiàn)了目前心力衰竭診治的最新進(jìn)展；同時(shí)，又提出了中國(guó)在心力衰竭診治中的特色，如：中藥的應(yīng)用等。新指南既有很好的可讀性，又有很強(qiáng)的實(shí)用性。為此，本文就其更新內(nèi)容進(jìn)行粗解。

1 新指南的主要修訂內(nèi)容

新指南的主要修訂內(nèi)容包括：①合并急性和慢性心力衰竭兩個(gè)內(nèi)容；②形成清晰明了的急性心力衰竭處理流程圖、慢性心力衰竭藥物治療及非藥物治療的流程圖；③擴(kuò)大醛固酮受體拮抗劑適用人群至所有有癥狀的心力衰竭患者；④推薦應(yīng)用單純減慢心率的藥物伊伐布雷定；⑤擴(kuò)大心臟再同步化治療（CRT）的適用人群至紐約心臟功能分級(jí)（NYHA） II級(jí)的心力衰竭患者；⑥急性心力衰竭的治療進(jìn)展；⑦介紹和推薦使用心臟機(jī)械輔助裝置的范疇；⑧ 提出了中藥在心力衰竭治療中的應(yīng)用探索；⑨強(qiáng)調(diào)了心力衰竭的整體治療和隨訪管理。

2 新指南修訂的主要部分解讀[2-6]

2.1 急性和慢性心力衰竭兩個(gè)部分的合并

與2007年中國(guó)慢性心力衰竭診治指南和2010年中國(guó)急性心力衰竭指南相比，新指南突出了急性和慢性心力衰竭緊密聯(lián)系、相互作用、相互轉(zhuǎn)化的特點(diǎn)，避免了將兩者人為割裂開(kāi)來(lái)，導(dǎo)致臨床診治上容易形成模糊甚至混淆對(duì)立的弊病，更加清晰地給急診醫(yī)師、非?？漆t(yī)師和?？漆t(yī)師一個(gè)心力衰竭的系統(tǒng)和整體概念。同時(shí)突出強(qiáng)調(diào)了心力衰竭是由復(fù)雜病因?qū)е碌呐R床綜合征，在診治過(guò)程中解除癥狀，挽救生命固然重要，但是尋找病因和誘因是提高生活質(zhì)量，改善預(yù)后的關(guān)鍵部分。

2.2 清晰明了的診治流程圖

2014中國(guó)指南參照了歐美的指南精髓，結(jié)合我們中國(guó)的特點(diǎn)，形成了急性心力衰竭處理流程圖、慢性心力衰竭藥物治療流程圖和非藥物治療流程圖。清晰地展現(xiàn)了心力衰竭治療的標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程。急性心力衰竭處理流程圖標(biāo)明在有急性血流動(dòng)力學(xué)異常時(shí)醫(yī)師需要遵從的流程，強(qiáng)調(diào)改善癥狀，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，搶救生命是主要的目的。慢性心力衰竭診治流程圖則突出了尋找病因和誘因，針對(duì)改善預(yù)后開(kāi)展的治療，如：應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑以及醛固酮受體拮抗劑。心臟再同步化治療中強(qiáng)調(diào)既擴(kuò)大了適應(yīng)證范疇，又嚴(yán)格了植入標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)。

2.3 增加了醛固酮受體拮抗劑的適用人群

以往，醛固酮受體拮抗劑僅用于NYHA心功能III～I(xiàn)V級(jí)的心肌梗死后心力衰竭患者。新指南則依據(jù)EMPHASIS-HF等臨床試驗(yàn)的結(jié)果，將適用范圍擴(kuò)大至NYHA心功能II～I(xiàn)V級(jí)的患者。目前的研究證據(jù)表明，在血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和β受體阻滯劑治療的基礎(chǔ)上，加用醛固酮受體拮抗劑，能夠進(jìn)一步改善伴有癥狀的慢性心力衰竭患者的預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量。同時(shí)，也說(shuō)明醛固酮受體拮抗劑是繼β受體阻滯劑之后又一種證實(shí)可以顯著降低心力衰竭患者心臟性猝死發(fā)生率且能長(zhǎng)期使用的藥物。由此也奠定了血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑+β受體阻滯劑+醛固酮受體拮抗劑治療，即心力衰竭治療的“金三角”的概念。

新指南強(qiáng)調(diào)應(yīng)“早期”和“廣泛”應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑。“早期”指的是在血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和β受體阻滯劑之后不論療效，可立即加用醛固酮受體拮抗劑；“廣泛”指的是只要沒(méi)有禁忌證［血鉀＞5 mmol/L或估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）＜30 m l/（m in·1.73 m2）］，所有有癥狀（NYHA心功能II～I(xiàn)V級(jí)）的慢性收縮性心力衰竭患者（左心室射血分?jǐn)?shù)≤35%）均應(yīng)該加用醛固酮受體拮抗劑，無(wú)需等待血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和（或）β受體阻滯劑達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。如果患者應(yīng)用螺內(nèi)酯有乳房增生的問(wèn)題，則可選用依普利酮治療。

2.4 推薦應(yīng)用伊伐布雷定

不同于美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)（ACCF）/美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（AHA）2013心力衰竭管理指南，我國(guó)學(xué)者仍然采信了歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）2012年歐洲急性和慢性心力衰竭診治指南的描述及其所使用的證據(jù)。推薦伊伐布雷定適用于：①已使用循證劑量的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑后，心臟節(jié)律為竇性心律，靜息時(shí)心率仍＞70次/分，且持續(xù)有心力衰竭癥狀（NYHA心功能II～I(xiàn)V級(jí)），左心室射血分?jǐn)?shù)≤35%的患者?；颌谟捎诟鞣N原因所導(dǎo)致的不能耐受β受體阻滯劑的慢性心力衰竭患者。該推薦主要基于SH IFT試驗(yàn)的結(jié)果：在包括利尿劑和“金三角”藥物基礎(chǔ)治療下，加用該藥可使心力衰竭患者的心率降低8～11次/分，而心血管疾病死亡和因心力衰竭住院率顯著降低了18%。各個(gè)亞組結(jié)果與總體結(jié)果完全一致。而且對(duì)于缺血性心臟病，有心絞痛的患者更為適用(BEAUTIFUL試驗(yàn))。該推薦提示，降低心率可能成為心力衰竭治療的新靶標(biāo)，是否普適于各種心血管疾病的治療領(lǐng)域，尚需要進(jìn)行更深入的探索。而ACCF/AHA則認(rèn)為伊伐布雷定的臨床證據(jù)還不夠充分，因此，該指南并沒(méi)有推薦伊伐布雷定。

2.5 擴(kuò)大心臟再同步化治療的適用人群

新指南參考了心臟再同步化治療的最新國(guó)際研究證據(jù)，比照歐美心力衰竭指南和電生理專業(yè)的相關(guān)指南，提出了擴(kuò)大再同步化治療的適用人群的建議，將原來(lái)的NYHA III～I(xiàn)V級(jí)擴(kuò)展到NYHA II～I(xiàn)V級(jí)，同時(shí)也強(qiáng)調(diào)了對(duì)于QRS時(shí)限和其他條件的更加嚴(yán)格的要求(詳見(jiàn)指南)。特別是我國(guó)學(xué)者根據(jù)不同病因心力衰竭發(fā)生發(fā)展的特殊性和不同治療結(jié)果的臨床實(shí)際情況，結(jié)合我國(guó)專家的經(jīng)驗(yàn)，提出了自己的意見(jiàn)，建議符合條件的患者需要經(jīng)過(guò)3～6個(gè)月的心力衰竭規(guī)范治療，如果仍然心功能改善不顯著，QRS時(shí)限仍然達(dá)標(biāo)的患者建議安裝心臟再同步化治療-起搏/除顫（CRT-P/D）。

2.6 針對(duì)急性心力衰竭的治療

首先，突出強(qiáng)調(diào)了流程的重要性。再次肯定了利尿劑在心力衰竭治療中的地位，雖是C級(jí)證據(jù)，但為I類推薦?？隙似涓纳瓢Y狀的重要性，但是對(duì)其在遠(yuǎn)期預(yù)后中的作用仍然缺少必要的證據(jù)，在今后工作中還需開(kāi)展更多的研究。

一個(gè)新的藥物，血管加壓素V2受體拮抗劑托伐普坦獲得了推薦。該藥可用于伴有低鈉血癥的急性和慢性心力衰竭，特別是常規(guī)利尿劑效果不佳和有腎功能不全傾向的患者，具有保鈉排水減輕體液潴留的良好作用。

再次推薦了重組利鈉肽（BNP）、左西孟旦作為心力衰竭治療的藥物選擇，并進(jìn)一步突出了藥物的適應(yīng)證選擇。介紹了重組人松弛素等新藥。

2.7 推薦使用心臟機(jī)械輔助裝置的范疇

新指南追隨重癥心力衰竭的治療進(jìn)步，引用了心臟機(jī)械輔助的最新文獻(xiàn)，與歐美指南同步介紹和推薦了左心室輔助裝置(LVAD)在晚期重癥心力衰竭中應(yīng)用的問(wèn)題。突出了適應(yīng)證范疇，介紹了不同的方式。如：主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)、體外膜肺(ECMO)等輔助方式，以及長(zhǎng)期或短期左心室輔助裝置的應(yīng)用，提出了左心室輔助裝置主要作為心臟移植受體的過(guò)渡(或稱為“橋梁”)治療，以及個(gè)別重癥患者的恢復(fù)期的輔助作用。

2.8 客觀地介紹了中藥的應(yīng)用

新指南突出了我國(guó)這些年來(lái)針對(duì)心力衰竭治療的研究進(jìn)展，擯棄了以往中西醫(yī)看法觀點(diǎn)的門(mén)派見(jiàn)解，客觀引用了已經(jīng)獲得的中藥治療心力衰竭的證據(jù)，指出中藥給心力衰竭治療帶來(lái)的新希望。同時(shí)也強(qiáng)調(diào)了中藥長(zhǎng)期療效還需要在今后的研究中獲得更為可靠證據(jù)的必要性。

2.9 強(qiáng)調(diào)了心力衰竭的綜合管理

2014中國(guó)心力衰竭指南的亮點(diǎn)之一是突出強(qiáng)調(diào)了心力衰竭綜合管理的問(wèn)題。其內(nèi)涵豐富、實(shí)用，包括：①心力衰竭患者的精神心理康復(fù)和軀體康復(fù)原則；②患者從醫(yī)院到家庭的管理，患者的心力衰竭知識(shí)教育和家庭關(guān)愛(ài)；③對(duì)患者的出院后隨訪及其計(jì)劃；④對(duì)不同級(jí)別醫(yī)師的知識(shí)要求和診治模式要求等。

推薦臨床穩(wěn)定的心力衰竭患者應(yīng)盡早開(kāi)始規(guī)范的心臟康復(fù)治療和訓(xùn)練，包括精神(心理)和軀體康復(fù)。住院期間或出院前應(yīng)對(duì)患者及其家庭成員進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕逃土己玫碾S訪（包括一般性隨訪、重點(diǎn)隨訪和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)），這些措施有利于提高心力衰竭患者的生活質(zhì)量，提高慢性心力衰竭的療效，降低心力衰竭的再住院率，改善患者的預(yù)后。也強(qiáng)調(diào)了針對(duì)不同級(jí)別醫(yī)師的教育和針對(duì)患者及家屬的教育也是需要高度重視的問(wèn)題。

2.10 關(guān)于心力衰竭評(píng)價(jià)的問(wèn)題

通常評(píng)估心力衰竭治療效果主要根據(jù)：臨床狀況是否改善，即心力衰竭癥狀和（或）特征、反映心功能的指標(biāo)（左心室射血分?jǐn)?shù)、NYHA心功能分級(jí)和6分鐘步行距離等）和反映心臟重構(gòu)的指標(biāo)（尤其左心室的大?。５@些指標(biāo)的改善和臨床結(jié)局并非密切相關(guān)。

利鈉肽和（或）N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）在心力衰竭的診斷與鑒別診斷、危險(xiǎn)分層和評(píng)估預(yù)后方面的臨床價(jià)值已獲得充分肯定，但能否指導(dǎo)心力衰竭治療則臨床研究結(jié)論不一致。新指南推薦利鈉肽和（或）N末端B型利鈉肽原治療后較治療前的基線水平降幅≥30%作為治療有效的標(biāo)準(zhǔn)。如果未達(dá)到該標(biāo)準(zhǔn)，即使臨床指標(biāo)有改善，仍應(yīng)列為療效不滿意，需繼續(xù)隨訪和加強(qiáng)治療，包括增加藥物種類或提高藥物劑量。但新指南也強(qiáng)調(diào)，臨床評(píng)估仍是主要、基本的，利鈉肽/ N末端B型利鈉肽原評(píng)估只是作為臨床評(píng)估的一種補(bǔ)充和輔助，根據(jù)患者病情作出綜合性評(píng)價(jià)最為重要。

總之，新指南解釋了采信證據(jù)的方法，推薦級(jí)別的認(rèn)定，清晰地介紹了推薦的科學(xué)依據(jù)。在治療流程方面，突出強(qiáng)調(diào)思路的明晰簡(jiǎn)練，如：有體液潴留、呼吸困難患者治療中要重視利尿劑和血管活性藥物的應(yīng)用，重在改善癥狀；明確“金三角”藥物適應(yīng)證，應(yīng)用時(shí)機(jī)和選擇先后，指出其改善預(yù)后的意義和價(jià)值。結(jié)合當(dāng)前心力衰竭診治的證據(jù)，提出了一些藥物，如：他汀類藥物、阿司匹林等藥物在沒(méi)有相應(yīng)適應(yīng)證時(shí)，不能用于心力衰竭的治療。同時(shí)，介紹了一些新的標(biāo)記物，如ST-2、Glactin-3、MR-proANP等，是心力衰竭評(píng)估的后備軍。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì), 中華心血管病雜志編輯委員會(huì). 中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014. 中華心血管病雜志，2014，42： 98-122.

[2] Zannad F, McMurray JJ, Krum H, et al. Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms. N Engl J Med，2011，364： 11-21.

[3] McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012： the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J，2012，33： 1787-1847.

[4] Swedberg K, Komajda M, B?hm M, et al. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT)： a randomised placebo-controlled study. Lancet，2010，376： 875-885.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì), 中華心血管病雜志編輯委員會(huì). 慢性心力衰竭診斷和治療指南. 中華心血管病雜志，2007，35： 1076-1095.

[6] Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the managment of heart failure： a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation，2013，128： e240-e327.

（編輯：梅平）

100037 北京市，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 心血管病研究所 阜外心血管病醫(yī)院 心力衰竭診治中心

張健 教授 博士研究生導(dǎo)師 主要從事心血管臨床研究 Email： fwzhangjian62@126.com 通訊作者：張健

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1000-3614（2014）05-0321-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.05.001

2014-05-01）

冠心病研究