沈洪

心血管急癥救治（7）心肺復(fù)蘇推薦標(biāo)準(zhǔn)的循證依據(jù)與更迭（續(xù)6）

沈洪

最新心肺復(fù)蘇推薦標(biāo)準(zhǔn)簡化了基本生命支持（BLS）流程，使“A-B-C”（氣道-呼吸-胸外按壓）順序更改為“C-A-B”（胸外按壓-氣道-呼吸）；認(rèn)同單純CPR的作用；提出確保高質(zhì)量CPR。在高級(jí)心血管生命支持中，增加了新的“生存鏈”心臟驟停后的綜合救治的第五個(gè)環(huán)節(jié)，其主要目標(biāo)：①維護(hù)及優(yōu)化自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）后患者心肺功能和重要器官的灌注；②轉(zhuǎn)運(yùn)至適合的醫(yī)院或綜合心臟驟停后救治的監(jiān)護(hù)病房；③鑒別和對急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）患者采取干預(yù)性治療；優(yōu)化體溫控制治療，有益神經(jīng)功能恢復(fù)。自2010指南發(fā)布后又不斷有不同的研究結(jié)論發(fā)表：①新推薦按壓幅度并未帶來理想的效果；②最有效的按壓部位可能是胸骨劍突聯(lián)合部；③在心臟驟停復(fù)蘇低溫目標(biāo)管理中，低溫治療的目標(biāo)溫度33℃組未必較36℃組更佳；④有關(guān)心臟驟停及復(fù)蘇后損傷機(jī)制的研究，相關(guān)流行病學(xué)分析，低溫治療與微循環(huán)功能障礙，以及各類輔助復(fù)蘇方法的應(yīng)用，對更新推薦標(biāo)準(zhǔn)提供了新的循證依據(jù)。

心肺復(fù)蘇；心臟驟停；指南；循證依據(jù)

自1960年Kouwenhoven等[1]報(bào)道了14例經(jīng)胸外心臟按壓而存活的病例，1962年直流單相波除顫開始使用以來[2]，現(xiàn)代心肺復(fù)蘇（cardiopulmonary resuscitation, CPR）經(jīng)歷了半個(gè)多世紀(jì)的艱辛和光輝的歷程，“早期識(shí)別求救、早期CPR，早期除顫，早期救治”作為“生存鏈”的心血管急救模式，在世界范圍的廣泛應(yīng)用，從而每年挽救了數(shù)以千計(jì)人的生命[3]。由于全世界各地急救醫(yī)療服務(wù)（EMS）系統(tǒng)的不同，心臟驟停復(fù)蘇存活率也存在驚人的差距，為使更多心臟驟?；颊吣艹晒Λ@救，就必須使現(xiàn)場目擊施救者和醫(yī)務(wù)人員能相融在一個(gè)EMS系統(tǒng)中，步驟一致，做到整體緊湊的救治，實(shí)現(xiàn)從現(xiàn)場急救、存活入院直至神經(jīng)功能完好出院的最終目標(biāo)。究竟心肺復(fù)蘇推薦標(biāo)準(zhǔn)的循證依據(jù)是什么，隨著研究的不斷深入這些依據(jù)是否在更迭？

1 心肺復(fù)蘇基本生命支持（BLS）主要標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)

1.1 簡化的BLS流程：BLS標(biāo)準(zhǔn)中“A-B-C”（氣道-呼吸-胸外按壓）順序更改為“C-A-B”（胸外按壓-氣道-呼吸）新的流程，其重要意義是為縮短從心臟驟停到開始胸外按壓的時(shí)間。有研究認(rèn)為，被目擊心臟驟停患者的高存活率關(guān)鍵在于心臟按壓和早期電除顫[4]。A-B-C 順序需要固定頭位、開放氣道、口對口呼吸、放置隔離或使用球囊-面罩呼吸器等，而使開始胸外按壓受到延誤；C-A-B順序可以立即行胸外按壓，完成第一組30次的心臟按壓只需18 s，故在人工呼吸前先行胸外按壓更為重要。

1.2 單純CPR：單純CPR（Hands-Only CPR）是指不采取人工呼吸的CPR，特別是對未經(jīng)培訓(xùn)的施救者或不愿做傳統(tǒng)CPR者更有意義。新指南認(rèn)為，對多數(shù)院前心臟驟停現(xiàn)場施救者所作單純CPR實(shí)際預(yù)后與傳統(tǒng)CPR相一致，但兒童則以傳統(tǒng)CPR更好。有多項(xiàng)研究支持此項(xiàng)指南推薦，一項(xiàng)前瞻性研究顯示，4 902例被目擊的心臟驟?；颊撸渲?83例使用傳統(tǒng)CPR，544例用單純CPR，觀察1年神經(jīng)預(yù)后良好的結(jié)果，單純CPR較無目擊者CPR結(jié)果明顯要好[（4.3% vs 2.5%，比值比（OR）1.72;95% 可信區(qū)間（CI） 1.01～2.95],而與傳統(tǒng)CPR預(yù)后相近 （4.1%，OR, 1.57; 95%CI 0.95～2.60）[5]。另一項(xiàng)前瞻性人群院前心臟驟停研究顯示，4 068例院前心臟驟停成人患者，其中439例（11%）被目擊者行單純CPR，712例（18%）接受傳統(tǒng) CPR，2 917例（72%）現(xiàn)場未作CPR。CPR組較未作CPR組神經(jīng)預(yù)后明顯好（5.0% vs 2.2%, P＜0.0001），單純CPR較傳統(tǒng)CPR神經(jīng)預(yù)后良好率要高（6.2% vs 3.1%， P=0.0195）。無證據(jù)表明口對口人工呼吸是有益的[6]。但針對17歲以下院前心臟驟?；颊叩那罢靶匝芯靠偨Y(jié)5 170例，3 675例（71%）為非心原性驟停，只有1 495例（29%） 是心原性驟停。1 551例（30%）接受傳統(tǒng)CPR，888例（17%）接受單純CPR，現(xiàn)場接受CPR組神經(jīng)預(yù)后良好明顯高于未接受CPR組（4.5% vs 1.9%，OR 2.59, 95% CI 1.81～3.71），但傳統(tǒng)CPR較單純CPR的神經(jīng)預(yù)后良好率明顯要高 （7.2% vs 1.6%，OR 5.54, 95% CI 2.52～16.99），表明兒童更宜采用傳統(tǒng)CPR[7]。

1.3 確保高質(zhì)量CPR：新指南強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量CPR是要提供適合按壓頻率和幅度，心臟按壓頻率由大約100次/m in，改為至少100次/m in；推薦成人按壓幅度由4～5 cm改為至少5 cm，每次按壓后使胸廓恢復(fù)原狀，盡量避免按壓中斷，避免過度通氣[3]。一項(xiàng)1992年～2005年間瑞士研究顯示，使存活率改善的因素為目擊者施救由1992年9%至2005年15%（P＜0.0001）, 現(xiàn)場目擊者行CPR從31%增到50% （P＜0.0001）[8]。針對減少按壓中斷（M inimally interrupted cardiac resuscitation, M ICR）改善存活率的研究，經(jīng)M ICR培訓(xùn)者對886例心臟驟?；颊呤┚?，出院存活率由原1.8%增至5.4%，其中174例被目擊的心室顫動(dòng)者存活率由4.7%增至17.6%。2 460例心臟驟停病例經(jīng)M ICR結(jié)果分析存活率明顯改善，M ICR組比較非M ICR組存活率明顯升高（9.1% vs 3.8%）, 有目擊與無目擊的心室顫動(dòng)存活率分別為28.4% vs 11.9%[9]。

2 高級(jí)心血管生命支持

2.1 新五環(huán)節(jié)的“生存鏈” ：高級(jí)心血管生命支持（ACLS）涉及到自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）患者最終預(yù)后的改善。新的“生存鏈”的第五個(gè)環(huán)節(jié)是指心臟驟停后的綜合救治，即從心臟驟停識(shí)別開始，經(jīng)CPR、早期除顫（AED）、ACLS以及ROSC后的救治，直至存活出院。

根據(jù)U tstein登記分析，選擇1996年～1998年, 2001年～2003年及2004年～2005年3個(gè)二年時(shí)段，通過提高減少中斷高質(zhì)量CPR對預(yù)后影響的研究顯示，不同年段予ACLS患者例數(shù)分別為454、 449和417，總存活率由7% （第一時(shí)段）升至13% （最后時(shí)段），P=0.002, 被目擊心室顫動(dòng)/室性心動(dòng)過速（VF/VT） 停搏者存活率從15%增至35%，P=0.001[10]。另一項(xiàng)1998年～2006年前瞻性心臟驟停人群隊(duì)列研究，目的是觀察1個(gè)月內(nèi)神經(jīng)預(yù)后良好程度。42 873例院前心臟驟?；颊?，其中8 782例經(jīng)目擊證實(shí)為心原性驟停。各間隔期為患者倒地到求救、開始CPR、首次除顫分別為從 4 m in減到2 m in、9 m in減到7 m in、19 m in減到 9 m in。目擊心室顫動(dòng)心臟驟停1個(gè)月神經(jīng)功能良好從6% 升至16% （P＜0.001）。結(jié)果證明加強(qiáng)ACLS及復(fù)蘇后的救治這個(gè)生存鏈環(huán)節(jié)可明顯改善預(yù)后 （OR 0.84, 95% CI 0.80～0.88）[11]。123例通過提高CPR質(zhì)量與101例基線隊(duì)列對比研究顯示，對預(yù)后有明顯改善。降低平均呼吸頻率 （13 /m in vs 18/m in，P＜0.001），增加按壓幅度 （50 mm vs 44 mm，P=0.001）等指標(biāo)，可使ROSC提高（59.4% vs 44.6%，P=0.03），但出院存活率未見改善（7.4% vs 8.9%，P=0.69）。

2.2 ACLS推薦與更改：新指南的I類推薦：①使用二氧化碳定量波形圖檢查和監(jiān)測氣管插管位置和復(fù)蘇效果。復(fù)蘇通氣時(shí)常規(guī)使用氣管環(huán)狀軟骨壓迫方法已不再推薦。②對有癥狀心律失常干預(yù)方法的重要改變。腺苷被考慮用于穩(wěn)定、單一寬QRS波形，且固定、單形態(tài)心動(dòng)過速的診斷和治療；對有癥狀或不穩(wěn)定的心動(dòng)過緩阿托品治療無效時(shí)，推薦靜脈注射（IV）變時(shí)激動(dòng)劑可替代體外起搏；此外，對無脈電活動(dòng)（PEA）或心室停搏不再推薦常規(guī)使用阿托品。③建議使用易行的生理學(xué)參數(shù)，推薦可根據(jù)呼吸末CO2（PETCO2）結(jié)果監(jiān)測CPR質(zhì)量和對ROSC的判斷；胸外按壓放松時(shí)動(dòng)脈壓力或中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）；以及按壓頻率及幅度、胸廓回彈、按壓中斷持續(xù)時(shí)間、通氣頻率及幅度，均作為適時(shí)監(jiān)測和優(yōu)化CPR質(zhì)量的指標(biāo)[3]。

3 心臟驟停后的救治

2010年指南認(rèn)識(shí)到要加強(qiáng)對ROSC患者全身反應(yīng)綜合征的認(rèn)識(shí)，進(jìn)行多學(xué)科優(yōu)化干預(yù)才可能使神經(jīng)功能良好和改善出院存活率。心臟驟停后早期救治及主要目標(biāo)：①維護(hù)及優(yōu)化ROSC后患者心肺功能和重要器官的灌注；②轉(zhuǎn)運(yùn)至適合的醫(yī)院或綜合心臟驟停后救治的監(jiān)護(hù)病房；③鑒別和對急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）患者采取干預(yù)性治療；優(yōu)化體溫控制治療，有益神經(jīng)功能恢復(fù)[3]。

一項(xiàng)多中心、盲法使用亞低溫（32℃～34℃）24 h方法，觀察6個(gè)月神經(jīng)預(yù)后良好、死亡率。以及7d并發(fā)癥發(fā)生率研究顯示：亞低溫組75/136（55%）預(yù)后良好率（腦功能分級(jí)：1： 恢復(fù)良好；2： 中度致殘）較常溫組 54/137（39%）明顯高（OR 1.40，95 % CI 1.08～1.81）；亞低溫組死亡率41%較常溫組 55% 明顯低（OR 0.74，95 % CI 0.58～0.95）；7d并發(fā)癥發(fā)生率兩組無顯著差異[12]。另一項(xiàng)涉及復(fù)蘇后昏迷患者血管內(nèi)降溫至33℃持續(xù)24 h與常規(guī)治療組對比研究結(jié)果，降溫組存活率明顯提高[67/97（ 69%）vs 466/941（49%），P＜0.001） ]；降溫組較對照組神經(jīng)預(yù)后明顯好（53% vs 34%，P=0.0003），心動(dòng)過緩發(fā)生率無明顯差異[13]。

4 心肺復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)新依據(jù)的更迭

每次新推薦標(biāo)準(zhǔn)并非能夠一蹴而就，總會(huì)引起更多爭議或帶來更多試驗(yàn)驗(yàn)證的各種依據(jù)，自2010指南發(fā)布后便不斷地有不同的結(jié)論發(fā)表。

4.1 新推薦按壓幅度并未帶來理想的效果：一項(xiàng)即將發(fā)表的回顧研究結(jié)果認(rèn)為[14]，新指南推薦成人按壓幅度由4～5 cm改為至少5 cm的標(biāo)準(zhǔn)并未取得預(yù)想的效果。分析294例復(fù)蘇患者按不同按壓標(biāo)準(zhǔn)，145例遵循2005年指南按壓40 mm標(biāo)準(zhǔn)，149例按2010年指南50 mm，按壓平均幅度分別為 47.1 mm、49.6 mm（P＜0.001），不足按壓復(fù)蘇的比例由73.9%降至49.1%（P＜0.001），但這一改變心肺復(fù)蘇者行為的標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)際上ROSC率仍為49.0% vs 46.3%，效果未獲明顯改善，由此50 mm的按壓幅度推薦尚有待進(jìn)一步考證。

4.2 何處為最有效的按壓部位：一例114例復(fù)蘇成功患者適當(dāng)心臟按壓部位的研究，旨在驗(yàn)證兩乳頭連線與胸骨相交處（A點(diǎn)）作為推薦標(biāo)準(zhǔn)的有效性，除推薦標(biāo)準(zhǔn)部位，另選取胸骨劍突聯(lián)合部（C點(diǎn)）以及兩部位中間點(diǎn)（B點(diǎn)），采用計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)（CT）心臟斷層掃描比較三部位所代表心腔的區(qū)域。結(jié)果顯示，胸骨劍突聯(lián)合部（C點(diǎn)）較A點(diǎn)和B點(diǎn)更大范圍地覆蓋左、右心室區(qū)，A點(diǎn)所占左心室面積（65±236）mm2, B點(diǎn)為（365±506）mm2，C 點(diǎn)為（1099±817）mm2（P＜0.001）。研究結(jié)論是按壓胸骨劍突聯(lián)合部可能對擠壓心室更有效[15]。

4.3 心臟驟停復(fù)蘇低溫目標(biāo)管理：對復(fù)蘇后昏迷患者血管內(nèi)降溫至33℃持續(xù)24 h 已作為較公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)。一項(xiàng)國際性隨機(jī)研究涉及939例復(fù)蘇后無意識(shí)患者對比33℃ 組與36℃組間的總死亡率，180天神經(jīng)功能預(yù)后和死亡率。33℃組與36℃組死亡率分別為50% vs 48%（P=0.51）；兩組180天神經(jīng)功能預(yù)后和死亡率分別為54% vs 52%（P=0.87）。研究結(jié)論，低溫治療的目標(biāo)溫度33℃組未必較36℃組更佳[16]。

自新的心肺復(fù)蘇指南推薦標(biāo)準(zhǔn)頒布以來，在更深、更廣泛領(lǐng)域的相關(guān)研究陸續(xù)發(fā)表，有關(guān)心臟驟停及復(fù)蘇后損傷機(jī)制的研究，相關(guān)流行病學(xué)分析，低溫治療與微循環(huán)功能障礙，以及各類輔助復(fù)蘇方法的應(yīng)用，新的推薦標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)可謂層出不窮。其實(shí)任何學(xué)科的發(fā)展都是遵循認(rèn)識(shí)，實(shí)踐，再認(rèn)識(shí)的過程。

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100853 北京市，中國人民解放軍總醫(yī)院 急診科 解放軍醫(yī)學(xué)院

沈洪 主任醫(yī)師 教授 博士研究生導(dǎo)師 主要從事心血管急救、心肺復(fù)蘇的臨床及相關(guān)基礎(chǔ)研究；參加國際復(fù)蘇聯(lián)盟、AHA 國際紅十字聯(lián)合會(huì)心肺復(fù)蘇指南的制定工作 Email：shenhong@em120.com

R541.4

C

1000-3614（2014）05-0324-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.05.002

2014-03-10)（編輯：梅平）