1.安徽中醫(yī)藥大學，安徽 合肥 230038；2. 山東省威海市文登中心醫(yī)院，山東 文登 264400

椎間盤源性腰痛的中西醫(yī)臨床研究進展

焦杰1叢海波2

1.安徽中醫(yī)藥大學，安徽 合肥 230038；2. 山東省威海市文登中心醫(yī)院，山東 文登 264400

椎間盤源性腰痛是臨床上常見病，本文從中西醫(yī)角度闡述了椎間盤源性腰痛的發(fā)病原因，病理機制及目前研究治療進展，希望能從多角度、深層次全面認識并重視椎間盤源性腰痛，為本病的臨床治療提供理論依據(jù)。

椎間盤源性腰痛；發(fā)病機制；治療進展

椎間盤源性腰痛，是指椎間盤的各種病變刺激椎間盤內(nèi)疼痛感受器所引起的功能喪失的腰痛，不伴根性癥狀、無神經(jīng)受壓或節(jié)段過度活動的放射學證據(jù)[1]，屬祖國醫(yī)學“腰痛”范疇，發(fā)病平均齡40歲左右。其發(fā)病原因眾多，病理機制復雜，對其診斷及治療，始終存在爭議。本文回顧歷年文獻資料，就椎間盤源性腰痛的中西醫(yī)研究治療進展總結(jié)如下。

1 椎間盤的解剖及神經(jīng)分布

椎間盤是由軟骨終板、纖維環(huán)、髓核共同構(gòu)成。軟骨終板覆蓋在椎體骨性終板上面，并與其中央部分松散地結(jié)合，被髓核靜水壓所壓迫[2]，使椎間盤固定于上下椎體上[3]，其由軟骨細胞和細胞外基質(zhì)構(gòu)成；纖維環(huán)位于椎間盤的周緣部，有內(nèi)、中、外三層纖維以30°～60°交叉編制排列[1]；髓核位于椎間盤中央，由大量蛋白多糖復合體、膠原纖維和纖維軟骨等構(gòu)成。

纖維環(huán)外1/3處存在豐富的神經(jīng)分布，許多是與傷害感覺有關(guān)的感覺纖維，其神經(jīng)末梢中存在P物質(zhì)，纖維環(huán)內(nèi)1/3和髓核正常情況下缺乏神經(jīng)分布。椎間盤在前縱韌帶處的腹側(cè)神經(jīng)叢和后縱韌帶處的背側(cè)神經(jīng)叢發(fā)出的分支在椎間孔處相互連接，并發(fā)出分布到纖維環(huán)的神經(jīng)末梢，外側(cè)分布多于后側(cè)及前側(cè)。纖維環(huán)前后部神經(jīng)支配不同。椎間盤前側(cè)來自交感神經(jīng)、及其交通支和階段動脈血管周圍神經(jīng)叢的纖維，后外側(cè)主要由竇椎神經(jīng)分布，其發(fā)出分支到背側(cè)神經(jīng)叢。腰椎竇椎神經(jīng)由起自于軀體神經(jīng)前支發(fā)出的返支的的軀體神經(jīng)根和來自于灰交通支的自主神經(jīng)根組成的混合神經(jīng)[4]。

2 椎間盤源性腰痛的發(fā)病機制

椎間盤源性腰痛，屬于祖國醫(yī)學“腰痛”范疇，其病因病機，不外乎外傷損傷，致氣血運行障礙，或風寒濕阻滯經(jīng)絡(luò)，致氣血運行不暢，所謂“不通則痛”，或先天稟賦不足，年老腎衰、久病等引起腎氣不足，經(jīng)脈失養(yǎng)，所謂“不榮則痛”。王氏等[5]認為腰為腎之府，腎虛是造成各種慢性腰痛的根本原因，風、寒、濕、熱等邪則是重要致病因子，氣血瘀滯、脈絡(luò)痹阻是腰痛的基本病理過程。吳氏等[6]認為腰痛病機是以腎為主的“臟腑失和，氣機失調(diào)”，腎虛為本，氣血瘀滯，經(jīng)絡(luò)不通為標。

現(xiàn)代醫(yī)學認為椎間盤源性腰痛與椎間盤退變損傷有密切關(guān)系，有學者研究發(fā)現(xiàn)椎間盤損傷和退變后，纖維環(huán)破裂，而纖維環(huán)破裂是一個損傷與修復的動態(tài)過程，修復從纖維環(huán)的最外層開始，包括新生血管、神經(jīng)纖維組織沿纖維環(huán)撕裂間隙向心性內(nèi)生長，炎性肉芽樣組織形成，即血管肉芽區(qū)域，此區(qū)域可由纖維環(huán)外層一直延伸至髓核[7-8]，同時由纖維環(huán)外層長入的神經(jīng)纖維處于激惹狀態(tài)，此時痛閾較低，部分學者認為這種纖維環(huán)裂隙是疼痛的主要來源。其疼痛的產(chǎn)生的確切機制有待進一步研究，目前主要有機械應力學說及化學炎性介質(zhì)刺激學說解釋其致痛機制。機械應力學說認為，正常椎間盤生理負重下不會刺激纖維環(huán)外層而傷害感覺纖維，但當纖維環(huán)損傷退變后，較小的生理性負重就能刺激傷害感受器，引起疼痛?；瘜W炎性介質(zhì)刺激學說認為，椎間盤退變損傷過程中可產(chǎn)生大量的促炎癥反應介質(zhì)，如磷脂酶A2、血管活性多肽、降鈣素基因相關(guān)肽等，這些炎性介質(zhì)刺激外層纖維環(huán)內(nèi)的傷害感受器產(chǎn)生疼痛[9-10]。

3 椎間盤源性腰痛的診斷

3.1 臨床表現(xiàn) 癥狀：①腰4～5和腰5骶1棘突間、髂后、臀后、腹股溝、股前、股后、大轉(zhuǎn)子等處酸痛；②活動后，尤其是脊柱軸向應力加大時痛甚，不能久坐、久站，坐位癥狀重于站位，咳嗽、噴嚏等可使癥狀加重，癥狀易反復，持續(xù)時間長，可達數(shù)月，可有根性放射痛但無麻木無力等神經(jīng)損傷表現(xiàn)。查體：一般無明顯腰痛史，有或無腰肌痙攣，活動受限。直腿抬高試驗時出現(xiàn)腰痛或腰痛重于腿痛，一般無神經(jīng)損害的體征[11]，有時腹部觸診可誘發(fā)腰痛。

3.2 影像學檢查 ①常規(guī)檢查如X線、CT平掃等多無特異表現(xiàn)；②退變間盤在MRIT2加權(quán)像上表現(xiàn)為低信號改變；③椎間盤造影為椎間盤結(jié)構(gòu)上有退變，纖維環(huán)輕度破裂，造影劑有少量外溢，能誘發(fā)與平時類似或一致的疼痛。

3.3 診斷標準 臨床上不易區(qū)分椎間盤源性腰痛與其他原因所致的腰痛。以下幾點是判斷椎間盤源性腰痛的關(guān)鍵。①腰痛反復發(fā)作，不伴下肢放射性跛行、持續(xù)時間超過6個月且經(jīng)4個月以上的正規(guī)非手術(shù)治療后無明顯緩解； ②X線排除腰椎峽部裂、腰椎滑脫和腰椎不穩(wěn)；③CT影像除外椎間盤突出、腰椎管狹窄和其他異常；④MRI影像顯示以腰4～5和(或)腰5骶1髓核T2加權(quán)低信號或正常信號，纖維環(huán)后部高信號區(qū)；⑤椎間盤造影時誘發(fā)與以往相同的下腰部劇烈疼痛。椎間盤造影是確診椎間盤源性腰痛的“金標準”[12]。

4 治療

4.1 保守治療

4.1.1 中醫(yī)治療 對于疼痛不嚴重、發(fā)病時間短的患者可進行保守治療。目前椎間盤源性腰痛的保守治療以中醫(yī)辨證論治為主，臨床上各醫(yī)家對腰痛的辨證分型不甚一致，所用方藥不盡相同，但都具有較好的療效。如艾廣鵬等[13]根據(jù)其發(fā)病機制并總結(jié)經(jīng)驗將腰痛分為四型治療，寒濕型，方用腎著湯加減；濕熱型，方用四妙丸加減；瘀血型，方用身痛逐瘀湯加減；腎虛型，方用右歸丸加減；陰虛型，方用左歸丸加減；曹愷[14]以《醫(yī)林繩墨》為指導將其分四型治療，風寒襲絡(luò)型，方用五積散加減；寒濕阻絡(luò)型，方用獨活寄生湯加減；濕熱蘊蒸型，方用加味二妙散；氣滯血瘀型，方用桃紅四物湯加減。著名骨傷科中醫(yī)專家郭維淮[15]根據(jù)發(fā)病機理將其分為四型：①癖滯型；②腎虛型；③氣虛型；④痹阻型。并分期辨證用藥，效果顯著。邱紅明等[16]首次提出將腰痛分為急性期和恢復期治療，急性期宜活血祛風，散寒通絡(luò)，消腫止痛；恢復期宜補益肝腎，祛風活絡(luò)，效果良好。另外，周璇，白躍宏[17]總結(jié)綜述了下腰痛的中西醫(yī)結(jié)合治療方法，認為推拿是中醫(yī)治療下腰痛的重要方法，效果良好。宋永偉，王智勇[18]采用中藥薰蒸治療椎間盤源性下腰痛，效果顯著。程氏[19]用針刺配合艾灸治療腰痛，療效明顯。

4.1.2 西醫(yī)療法 方法包括臥床、牽引、非甾體類抗炎藥、腰圍、理療、骶2脊神經(jīng)周圍交感神經(jīng)阻滯術(shù)。Hart等[20]和Mayer等[21]均認為功能鍛煉是治療椎間盤源性腰痛的最有效方法，可明顯改善腰痛及腰背肌肌力。

4.2 微創(chuàng)治療 近年來有關(guān)椎間盤源性腰痛的微創(chuàng)治療發(fā)展很快，出現(xiàn)多種微創(chuàng)治療方法。椎間盤內(nèi)藥物注射、射頻消融、椎間盤內(nèi)電熱療法等微創(chuàng)治療方法已廣泛應用于臨床[22-24]。①椎間盤內(nèi)激素治療：椎間盤髓核中化學介質(zhì)介導的炎癥反應可能是導致疼痛的原因之一，該療法的機制可能是抑制產(chǎn)生疼痛的炎性因子[25]，但目前關(guān)于椎間盤內(nèi)激素治療尚未見長期有效的報道。②經(jīng)皮射頻髓核成形術(shù)：該療法是近些年發(fā)展起來的新技術(shù)，其優(yōu)點是損傷小、操作簡單、不影響腰椎的穩(wěn)定性。其原理是運用射頻能量在椎間盤髓核內(nèi)部，通過低溫下分子分解，在椎間盤內(nèi)切開多個槽道，降低椎間盤內(nèi)的壓力，從而緩解疼痛，術(shù)畢再用熱凝封閉。作為一種新興的微創(chuàng)治療技術(shù)，射頻消融療法對椎間盤源性腰痛患者的治療有效率為81.8%～92%[26]。③椎間盤內(nèi)電熱療法：該技術(shù)是基于椎間盤的神經(jīng)分布特點及神經(jīng)組織在45℃時會發(fā)生不可逆的損害的[27]，所以有學者將其應用于臨床。其原理是利用電熱能調(diào)節(jié)椎間盤的膠原成分，使膠原組織發(fā)生固縮，緊張纖維環(huán)，使內(nèi)向生長的肉芽組織發(fā)生變性、固縮，滅活受累的竇神經(jīng)末梢來達到消除癥狀的目的。此方法初期臨床效果良好，特別是對多間隙或椎間融合術(shù)后臨近節(jié)段出現(xiàn)椎間盤內(nèi)紊亂者，可能是一種較好的治療選擇，但其尚處于起步階段，缺乏長期隨訪，臨床療效尚需進行更嚴格的評價。

4.3 手術(shù)治療 椎間盤源性腰痛的手術(shù)指征及方法至今尚無一致意見。學者認為有下列情況應考慮手術(shù)治療：①癥狀反復發(fā)作，持續(xù)1年以上；②非手術(shù)治療無效；③椎間盤造影陽性。常用的手術(shù)方式：①人工椎間盤置換術(shù)：人工椎間盤置換是脊柱外科新技術(shù)，他可以恢復脊柱功能單位的運動能力和載荷特性，目前為治療本病較有前途的方法，通過椎間盤置換可以去除有損傷、炎癥、退變的椎間盤，減少自身免疫的來源和退變椎間盤誘發(fā)炎癥的物質(zhì)，從而緩解疼痛。但椎間盤置換有嚴格適應癥，對于手術(shù)節(jié)段脊柱畸形、嚴重滑脫、椎管骨性狹窄、嚴重骨質(zhì)疏松者不宜用。由于人工椎間盤假體不論是在材料的選擇還是與椎體固定方面存在不少問題，其臨床應用一直存在爭議。②椎體間融合術(shù)：椎間融合術(shù)是椎間盤源性腰痛的終極治療方法，被視為治療椎間盤源性下腰痛的金標準，其治療機制有二：一是切除了疼痛源，二是消除了節(jié)段的運動，重建了局部的穩(wěn)定性[28]。但融合術(shù)的普遍應用帶來了一些新的問題，如鄰近節(jié)段的退變加速，融合失敗，內(nèi)固定斷裂等，因此，融合術(shù)的實施，必須在嚴格掌握適應證的前提下進行[29]。

5 結(jié)語

椎間盤源性腰痛的是常見病，多發(fā)病，關(guān)于本病的病理機制仍未完全明確，隨著現(xiàn)代技術(shù)的發(fā)展及相關(guān)研究的不斷深入，對疼痛機制的認識將變得逐漸清楚。目前本病輕者以保守治療，嚴重者手術(shù)治療，都取得了較好的療效，但都難達到最佳效果。中醫(yī)藥在保守治療方面效果良好，但缺乏統(tǒng)一認識及相關(guān)基礎(chǔ)研究，沒有統(tǒng)一的辯證分型標準。相信隨著中醫(yī)藥現(xiàn)代化的推進及現(xiàn)代醫(yī)學的不斷深入，本病的診療將進入一個新的階段。

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2013.11.27)