王麗娜

（錦州市中心醫(yī)院，遼寧 錦州 120001）

手術(shù)中的護(hù)理質(zhì)量和轉(zhuǎn)歸與醫(yī)療糾紛的相關(guān)性

王麗娜

（錦州市中心醫(yī)院，遼寧 錦州 120001）

本文旨在探討當(dāng)前醫(yī)療糾紛通過(guò)法律手段特別是經(jīng)由民事法庭得以解決的現(xiàn)狀，在這些糾紛中手術(shù)患者引發(fā)的案例最多?；颊呒凹覍偾蟮觅r償?shù)男袨?，除了維護(hù)自身的利益，給我們也帶來(lái)了如何更好地加強(qiáng)手術(shù)護(hù)理的質(zhì)量管理啟示。從醫(yī)療事件本身分析，并非醫(yī)務(wù)人員的主觀故意，而是疾病發(fā)生發(fā)展的預(yù)后歸屬。即便如此，醫(yī)患之間的認(rèn)識(shí)差異很難縮小，相當(dāng)一部分醫(yī)護(hù)人員仍然深陷醫(yī)療糾紛之中。每個(gè)手術(shù)室執(zhí)業(yè)護(hù)士都應(yīng)注意與護(hù)理主要目標(biāo)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，即實(shí)現(xiàn)和維持手術(shù)護(hù)理配合以及創(chuàng)造最佳的手術(shù)野，利于手術(shù)操作。在日常工作中遵循各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)范，實(shí)行定期的各級(jí)培訓(xùn)，新技術(shù)新項(xiàng)目的引進(jìn)開發(fā)利用，保證手術(shù)室醫(yī)療護(hù)理專業(yè)的持續(xù)性發(fā)展。

手術(shù)室；護(hù)理質(zhì)量；醫(yī)療糾紛

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)很多醫(yī)療糾紛通過(guò)法律手段特別是經(jīng)由民事法庭得以解決?？陀^的說(shuō)，這是法治的普及、社會(huì)的進(jìn)步。患者及家屬求得賠償?shù)男袨?，除了維護(hù)自身的利益，給我們也帶來(lái)了如何更好地加強(qiáng)手術(shù)護(hù)理的質(zhì)量管理啟示。

無(wú)論何種患者，人們總是期望醫(yī)療的結(jié)果是完美的。如果在治病的過(guò)程中結(jié)果很不理想，有明顯的醫(yī)療缺欠或發(fā)生嚴(yán)重的不良事件，患者及家屬會(huì)感到期望落空，會(huì)極力尋求經(jīng)濟(jì)上的補(bǔ)償。從醫(yī)療事件本身分析，并非醫(yī)務(wù)人員的主觀故意，而是疾病發(fā)生發(fā)展的預(yù)后歸屬。即便如此，醫(yī)患之間的認(rèn)識(shí)差異很難縮小，相當(dāng)一部分醫(yī)護(hù)人員仍然深陷醫(yī)療糾紛之中。盡管我們現(xiàn)在的日常工作中遵循著各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)范，定期的各級(jí)培訓(xùn)，新技術(shù)新項(xiàng)目的引進(jìn)開發(fā)，指引著醫(yī)療護(hù)理專業(yè)的持續(xù)性發(fā)展方向。但受社會(huì)諸多因素的大環(huán)境影響，醫(yī)患關(guān)系尚未融洽，個(gè)別地區(qū)的醫(yī)療環(huán)境仍在繼續(xù)惡化，醫(yī)療糾紛發(fā)生索賠的案例每年增長(zhǎng)約10%～15%，醫(yī)療糾紛索賠的快速增長(zhǎng)顯而易見(jiàn)。我們醫(yī)療領(lǐng)域正在快速地發(fā)展一種“賠償現(xiàn)象”，對(duì)于這種現(xiàn)象，我們應(yīng)提高認(rèn)識(shí)、從容應(yīng)對(duì)，確實(shí)迫在眉睫。相關(guān)的法律改革、相關(guān)的醫(yī)療管理機(jī)制健全、社會(huì)保障體系的完善，已是解決這個(gè)問(wèn)題的根本所在。

在已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療糾紛中，我們發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者或家屬狀告醫(yī)護(hù)人員時(shí)，他們的動(dòng)機(jī)不一定只是為了獲得經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，以彌補(bǔ)痛苦和收入上的損失。它可能代表一種以確保別人在未來(lái)不遭受同樣命運(yùn)的努力，或是一種要“懲罰”醫(yī)師和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的想法，尤其在當(dāng)他們就所發(fā)生的事情從未獲得過(guò)足夠的解釋或道歉時(shí)。解決糾紛是基于對(duì)抗型的過(guò)程，補(bǔ)償是醫(yī)患之間的磋商。盡管醫(yī)療糾紛的浪潮不斷上漲，但手術(shù)室的護(hù)理人員在整個(gè)職業(yè)生涯中面對(duì)醫(yī)療糾紛發(fā)生民事索賠的機(jī)會(huì)仍很小。即便如此，也需要我們應(yīng)該警醒、足夠重視。

在我們周圍發(fā)生的醫(yī)療糾紛，與手術(shù)室密切相關(guān)的主要有以下幾個(gè)方面：①基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)未能達(dá)標(biāo)，包括：沒(méi)有按照要求及時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備；手術(shù)應(yīng)用的設(shè)備、耗材、藥品準(zhǔn)備不達(dá)標(biāo)；復(fù)雜手術(shù)中不可接受的配合脫節(jié)。②基本操作未能達(dá)標(biāo)，包括：嬰幼兒靜脈通道的建立；即時(shí)出入量的匯報(bào)、記載；不熟悉手術(shù)步驟，手術(shù)配合不熟練；意外事件發(fā)生時(shí)配合被動(dòng)，不知所措。③不適當(dāng)?shù)淖o(hù)理技術(shù)，包括：不掌握手術(shù)室內(nèi)用藥的基本常識(shí)與規(guī)律；不掌握患者本次疾病的主要特點(diǎn)，所有患者千篇一律，缺乏個(gè)體化手術(shù)護(hù)理。④操作相關(guān)并發(fā)癥，包括：靜脈穿刺藥液外漏，藥液注入血管外；計(jì)時(shí)止血帶工作超時(shí)未及時(shí)通報(bào)術(shù)者；尿管不合適或操作粗暴導(dǎo)致尿道損傷；高頻電刀護(hù)極板漏電致患者灼傷。⑤體位相關(guān)并發(fā)癥，包括：間隔室綜合征：局灶或四肢；神經(jīng)損傷；皮膚損傷；眼科損傷；其他。⑥過(guò)失包括：給藥錯(cuò)誤；延遲護(hù)理干預(yù)；發(fā)現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)遲緩；未能創(chuàng)造確保足夠的術(shù)后護(hù)理?xiàng)l件；不認(rèn)知設(shè)備故障相關(guān)的并發(fā)癥。

每個(gè)手術(shù)室執(zhí)業(yè)護(hù)士都應(yīng)注意與護(hù)理主要目標(biāo)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，即實(shí)現(xiàn)和維持手術(shù)護(hù)理配合以及創(chuàng)造最佳的手術(shù)野，利于手術(shù)操作。因此，如果在術(shù)前護(hù)理訪視中出現(xiàn)任何不可原諒的疏忽，沒(méi)有識(shí)別出如嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈阻塞這樣明顯的系統(tǒng)性危險(xiǎn)因素或是多系統(tǒng)器官功能衰竭的手術(shù)患者等手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，而這種疏忽如果是共性的，將極可能造成患者的不良轉(zhuǎn)歸。盡管手術(shù)護(hù)理配合可能不負(fù)主要責(zé)任，但受其牽涉也得不償失。手術(shù)護(hù)理未能履行其主要職責(zé)，也被認(rèn)為是不可辯駁的過(guò)失，除非有極端的特殊情況，如危及生命的病情惡變。手術(shù)配合技術(shù)的選擇應(yīng)與手術(shù)操作、疾病種類及患者情況相適應(yīng)，如個(gè)體化患者做到個(gè)體化手術(shù)護(hù)理。參加各?？?、各專業(yè)手術(shù)護(hù)理操作被認(rèn)為是手術(shù)室各級(jí)護(hù)理人員的基本技能，但也可能產(chǎn)生意想不到的困難。應(yīng)向有專業(yè)知識(shí)的手術(shù)人員尋求幫助，甚至包括本次手術(shù)以外的專業(yè)醫(yī)護(hù)人員。針對(duì)本例手術(shù)過(guò)程中可能的并發(fā)癥，必須按照規(guī)章制度及工作流程的步驟處理。在特殊情況下，護(hù)理人員須有足夠的預(yù)判，早期發(fā)現(xiàn)異常并及時(shí)報(bào)告給參加手術(shù)人員，及時(shí)適當(dāng)?shù)亟o予處理。應(yīng)手術(shù)操作需要，擺放患者處于最佳體位是護(hù)理人員不可推卸的責(zé)任，要注意避免任何體位造成的神經(jīng)、血管、眼睛、皮膚或其他組織及器官的損傷。每個(gè)稱職的護(hù)理人員都應(yīng)該充分了解維持麻醉、優(yōu)化手術(shù)野及手術(shù)出血可能對(duì)患者生理造成的不良后果，他們應(yīng)有能力配合麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師對(duì)患者個(gè)體化的監(jiān)測(cè)并采取措施避免諸如低血壓，低氧血癥，低血容量，貧血，低體溫，生化紊亂及凝血功能障礙等情況的發(fā)生。護(hù)理人員的責(zé)任還應(yīng)延伸到術(shù)后的管理，如患者送達(dá)病房的護(hù)理基本條件、全面和準(zhǔn)確的轉(zhuǎn)送術(shù)后醫(yī)囑，參與術(shù)后麻醉復(fù)蘇室的管理與操作，配合麻醉、手術(shù)人員將患者送達(dá)重癥監(jiān)護(hù)病房的工作。

手術(shù)室護(hù)理人員的核心職責(zé)還包括取得患者的知情同意，遵守?zé)o菌操作原則，采取安全措施如注射器標(biāo)簽粘貼及麻醉過(guò)程的記錄。術(shù)中護(hù)理的記錄必須詳細(xì)準(zhǔn)確，以使每個(gè)交、接班的護(hù)理人員都能從中了解到所有發(fā)生的事件和采取的干預(yù)。

當(dāng)在醫(yī)療糾紛背景下對(duì)不良后果進(jìn)行評(píng)估時(shí)，未能達(dá)到手術(shù)基本預(yù)期的情況即可能被歸類為失職，如果存在多個(gè)過(guò)失或合并存在上述列出的更普遍意義上的醫(yī)療責(zé)任，完全可能在院技術(shù)委員會(huì)或醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定會(huì)上對(duì)過(guò)失的產(chǎn)生做出解釋。單個(gè)的過(guò)失可能被解讀為表現(xiàn)不佳，然而多個(gè)過(guò)失就是能力不足的問(wèn)題了，未能履行一般責(zé)任的行為可能反映出護(hù)理人員不重視患者的安全。手術(shù)室要為沒(méi)有做好醫(yī)療護(hù)理記錄或未能完成不良結(jié)果的解釋工作承擔(dān)一定的責(zé)任，特別是醫(yī)療過(guò)失與手術(shù)護(hù)理密切相關(guān)時(shí)。如果我們有實(shí)用的應(yīng)急預(yù)案，如果我們能夠及早向患者或其家屬交代情況，聯(lián)合相應(yīng)專業(yè)共同采取補(bǔ)救措施以避免類似失誤再次出現(xiàn)。否則如對(duì)此類失誤視而不見(jiàn)，則其信譽(yù)將受損，也必將影響到其在民事索賠案例中的辯護(hù)成功率。

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1671-8194（2014）23-0291-02