趙海生

（遼寧省阜新市第五人民醫(yī)院，遼寧 阜新 123002）

結(jié)腸癌致腸梗阻112例臨床觀察

趙海生

（遼寧省阜新市第五人民醫(yī)院，遼寧 阜新 123002）

目的探討結(jié)腸癌致梗阻的外科處理方法。方法分析阜新市第五人民醫(yī)院2004年～2012年間112例結(jié)腸癌致腸梗阻的外科資料。結(jié)果112例患者，Ⅰ期右半結(jié)腸切除吻合32例，Ⅰ期行左半結(jié)腸切除吻合62例，另10例經(jīng)肛門插入腸梗阻導(dǎo)管去污減壓后一期手術(shù)。Ⅰ期行左半結(jié)腸切除，近端結(jié)腸造口，遠(yuǎn)端封閉4例。行姑息性結(jié)腸造口4例。術(shù)后切口感染4例，無吻合口漏發(fā)生，無手術(shù)死亡病例。結(jié)論重視對(duì)結(jié)腸癌致腸梗阻的認(rèn)識(shí)。合理選擇術(shù)式，是提高療效的重要措施。

結(jié)腸癌；腸梗阻；外科治療

結(jié)腸癌致腸梗阻是結(jié)腸癌晚期臨床表現(xiàn)之一。由于起病隱匿，發(fā)展緩慢，易被人忽視。一旦達(dá)到完全梗阻階段，出現(xiàn)典型腸梗阻表現(xiàn)時(shí)臨床處理非常棘手，選擇處理方法是否正確直接關(guān)系患者的預(yù)后。2004年～2012年我院共收治結(jié)腸癌致腸梗阻患者112例，就其外科處理體會(huì)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組112例，男90例，女22例。年齡25～82歲，平均56.8歲。病變部位：回盲部20例，肝曲12例，脾曲20例，降結(jié)腸24例，乙狀結(jié)腸36例。術(shù)前經(jīng)腹部平片、腹部超聲、CT檢查、腸鏡等相關(guān)資料結(jié)合病史而明確診斷。

1.2 治療方法及手術(shù)方法

經(jīng)6～120 h保守治療，對(duì)結(jié)腸梗阻仍不見緩解或進(jìn)行性加重者，應(yīng)急診剖腹探查手術(shù)。112例患者，Ⅰ期右半結(jié)腸切除吻合32例，Ⅰ期行左半結(jié)腸切除吻合62例，腫瘤無法根治性切除而行姑息性結(jié)腸造口4例，另10例因系統(tǒng)性并發(fā)病無法耐受手術(shù)，通過經(jīng)肛門插入型腸梗阻導(dǎo)管行結(jié)腸減壓、灌洗去污后，經(jīng)過3～6 d的支持治療，施行了限期一期切除吻合手術(shù)，Ⅰ期切除吻合的患者均遵循“上空、口正、下通”和“引流放過危險(xiǎn)期”的原則[1]，并施行術(shù)中順行結(jié)腸灌洗，吻合口沖洗和消毒及術(shù)后放置肛管減壓至腸道功能恢復(fù)。Ⅰ期行左半結(jié)腸切除，近端結(jié)腸造口，遠(yuǎn)端封閉4例。術(shù)后切口感染4例，無吻合口漏發(fā)生，無手術(shù)死亡病例。術(shù)后每日擴(kuò)肛兩次至腸道功能恢復(fù)止。

2 結(jié) 果

本組112例，Ⅰ期切除吻合手術(shù)的患者術(shù)后發(fā)生切口感染4例，無1例發(fā)生吻合口漏。經(jīng)肛門插入型腸梗阻導(dǎo)管減壓后行限期一期切除吻合的10例患者，術(shù)后恢復(fù)順利，無并發(fā)癥發(fā)生。所有患者均痊愈出院，無手術(shù)死亡病例。

3 討 論

結(jié)腸癌致腸梗阻時(shí)的治療原則為切除腫瘤，解除梗阻。多年來的實(shí)踐證明，只要患者全身狀況好，無嚴(yán)重并存病，病變局限，腸管血運(yùn)好，水腫輕，施行Ⅰ期右半結(jié)腸切除，吻合是安全可靠的。

左半結(jié)腸癌致急性腸梗阻時(shí)，采取何種術(shù)式，歷來存有爭(zhēng)議。爭(zhēng)議的焦點(diǎn)問題是能否保證Ⅰ期行左半結(jié)腸切除吻合術(shù)后避免吻合口漏這一嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。據(jù)統(tǒng)計(jì)，其發(fā)生與以下因素有關(guān)：①結(jié)腸癌腸梗阻患者多年高體弱，常合并不同種類，不同程度心肺疾病，糖尿病，貧血，低蛋白，中毒癥狀。②左半結(jié)腸壁薄，膠原代謝及血運(yùn)不如右半結(jié)腸。③左半結(jié)腸腸腔糞便稠厚，腔內(nèi)結(jié)腸桿菌數(shù)量與毒力均較其他腸段為高，容易污染，一但發(fā)生吻合口漏，可引起糞便性腹膜炎病死率高達(dá)25%～45%。因此有學(xué)者主張左半結(jié)腸癌急性腸梗阻以Ⅰ期左半結(jié)腸切除，近端造口，Ⅱ期閉瘺為宜。其優(yōu)點(diǎn)是術(shù)中不需徹底行梗阻段腸腔清潔灌洗，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后腸造口開放早，患者進(jìn)食早，身體恢復(fù)快，為Ⅱ期手術(shù)關(guān)閉腸造口提供良好條件，此方法適合于大部分左半結(jié)腸癌梗阻患者。

近年來，我醫(yī)院成功地開展了左半結(jié)腸癌梗阻的Ⅰ期切除吻合手術(shù)，這無疑避免了二次手術(shù)給患者帶來的痛苦。手術(shù)的成功，除了與術(shù)前術(shù)后正確使用抗生素（如腸道外用藥），營(yíng)養(yǎng)支持（TPN），治療并存病以外，各種新的術(shù)中腸道灌洗方法的出現(xiàn)及正確掌握手術(shù)指征，為手術(shù)成功奠定了良好的基礎(chǔ)。這些灌洗方法的共同特點(diǎn)為：①術(shù)中充分腸減壓，清除梗阻腸段內(nèi)空物。②灌洗液加入不同抗生素清潔腸道。③整個(gè)灌洗過程保護(hù)嚴(yán)密，避免腹腔或切口污染。經(jīng)過上述努力，符合下列條件者適合于左半結(jié)腸癌梗阻Ⅰ期切除吻合手術(shù)：無嚴(yán)重并存病，能耐受根治性手術(shù)者。梗阻時(shí)間短，腸管血運(yùn)好，水腫輕，近遠(yuǎn)端腸管口徑相近。術(shù)中腸道灌洗滿意。吻合口符合上空、口正、下通條件。而對(duì)全身狀況差，合并重要臟器功能不全，感染中毒重，腸管條件不好，腸道清潔不滿意，對(duì)吻合口愈合有疑慮者宜行左半結(jié)腸Ⅰ期切除，Hartmann結(jié)腸造口，Ⅱ期閉瘺為好。

與分期手術(shù)相比，一期切除吻合手術(shù)只要有以下優(yōu)點(diǎn)：①避免了患者經(jīng)受多次手術(shù)的痛苦，住院時(shí)間明顯縮短，費(fèi)用降低。本組施行一期手術(shù)患者的平均住院時(shí)間為13 d，明顯低于文獻(xiàn)報(bào)道分期手術(shù)的總體住院時(shí)間（平均為28.5 d）。②手術(shù)并發(fā)癥及系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率降低。③一期手術(shù)患者因切除了原發(fā)病灶且無需結(jié)腸造口，術(shù)后5年存活率及生活質(zhì)量提高。文獻(xiàn)報(bào)道一期切除和分期切除的5年存活，分別為48%和21%。

總之，結(jié)腸癌致梗阻的外科治療要根據(jù)患者的具體情況選擇合理術(shù)式。Ⅰ期右半結(jié)腸切除吻合是安全可靠的。左半結(jié)腸癌并急性腸梗阻的急診治療，對(duì)于選擇性患者，一期切除吻合手術(shù)是安全可行的[2]，但不宜過分追求Ⅰ期切除吻合。對(duì)無法耐受急診手術(shù)的患者，腸鏡下經(jīng)肛門插入型腸梗阻導(dǎo)管結(jié)腸減壓、灌洗去污是對(duì)一期腸切除吻合術(shù)的有效補(bǔ)充。左半結(jié)腸癌梗阻行Ⅰ期手術(shù)切除，Hartmann腸造口術(shù)仍不失為一種安全可靠的手術(shù)方法。加強(qiáng)圍手術(shù)期處理，同樣是保證手術(shù)成功的重要基礎(chǔ)。

[1] 夏穗生.論低位結(jié)腸梗阻與急診一期切除[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2010,8(1):1.

[2] 樸大勛,朱安龍,姜洪池,等.左半結(jié)直腸癌致急性腸梗阻的急診治療策略[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2011,27(8):640-641.

R735.35

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1671-8194（2014）23-0103-01