李麗梅 劉承利 陳江敏 甄玉英 張 蓓

(解放軍空軍總醫(yī)院肝膽外科，北京 100142)

·護理園地·

舒適護理在單孔腹腔鏡膽囊切除術中的應用

李麗梅 劉承利 陳江敏 甄玉英 張 蓓

(解放軍空軍總醫(yī)院肝膽外科，北京 100142)

經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術是經自然腔道內鏡手術術式之一,與傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy, LC)相比,經臍單孔LC實現(xiàn)了微創(chuàng)與美容的完美結合[1]。舒適護理是臺灣蕭豐富1998年提出，又稱“蕭氏C護理模式”，強調護理人員應注意患者的舒適度和滿意度[2]。我們將舒適護理這一新的護理模式應用于單孔LC中，使病人在生理、心理上感受到關懷、溫暖，增加患者的安全感、信任感和舒適度，改善護患關系，調動患者在整個圍手術期的主觀能動性，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，減輕對手術治療的恐懼和焦慮，積極應對術后的不良反應，從而提高病人的滿意度。2011年3月～2013年3月我科對82例單孔LC實施舒適護理，消除或減輕不適因素對患者的影響，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組82例，女53例，男29例。年齡22～76歲，(41.9±12.0)歲。膽囊結石52例；39例主要表現(xiàn)為間歇性右上腹部疼痛不適，其中21例伴惡心嘔吐；13例無癥狀，體檢時發(fā)現(xiàn)膽囊結石；結石單發(fā)22例，多發(fā)30例；1例右上腹痛反復發(fā)作1個月，B超報告膽囊壁厚0.7 cm，充滿結石，其余51例1個月內無急性發(fā)作史；1例20年前行胃大部切除術，1例10年前行臍疝手術，3例有闌尾切除史。膽囊息肉樣病變19例,無明顯不適癥狀，單發(fā)13例，多發(fā)6例，B超示息肉最大直徑1.0～1.4 cm。結石合并息肉樣病變11例，息肉最大直徑0.6～1.2 cm。本組病人均無黃疸史，無其他嚴重合并癥。

病例選擇標準：患者一般情況良好，膽囊良性病變，盡量選擇無近期急性發(fā)作，無上腹部手術史者。

1.2 方法

1.2.1 心理舒適護理 患者入院后，護士主動進行自我介紹，詳細介紹病區(qū)環(huán)境及探視規(guī)定，幫助患者盡快適應新環(huán)境，以免因環(huán)境陌生產生焦慮、恐懼等不良情緒；向患者介紹單孔腹腔鏡手術的特點、手術步驟及成功的病例，使患者客觀、全面地認識單孔腹腔鏡手術，增加患者的安全感，消除悲觀、焦慮等負面情緒，以最佳的心理狀態(tài)接受手術。

1.2.2 術前舒適護理

1.2.2.1 胃腸道準備 及時對患者進行健康宣教，指導其術前禁食高膽固醇及產氣食物。術前10～12 h禁食,4～6 h禁水,以防止術中、術后嘔吐導致誤吸。

1.2.2.2 皮膚準備 臍孔為手術唯一路徑，術前1 d臍部使用肥皂水清潔，術中用碘酒酒精消毒。

1.2.3 術中舒適護理 術日晨由責任護士陪同患者及攜帶其病歷一起前往手術室，做好交接，并介紹手術醫(yī)生、麻醉師、巡回護士及參與手術人員，提前調好手術室溫度。主動與患者交流，了解患者心理狀態(tài)，消除緊張恐懼心理，使患者以良好的心態(tài)配合手術。術后患者麻醉復蘇后，由責任護士與手術室護士一同將患者接回病房，做好交接。

1.2.4 術后舒適護理

1.2.4.1 一般護理 ①環(huán)境：保持病房環(huán)境整潔，空氣新鮮，溫濕度適宜，床單潔凈。②體位：術后病人未完全清醒時,取去枕平臥位,頭偏向一側,保持呼吸道通暢,防止誤吸、墜床,適當保護,注意保暖。病人完全清醒、生命體征平穩(wěn)后改半臥位，逐步抬高床頭，以病人感覺舒適為度，這樣既降低切口張力，減輕疼痛，又有利于改善呼吸，增加病人的舒適感。③生命體征的觀察：每小時測量1次脈搏、呼吸、血壓,平穩(wěn)后改4 h測量1次。④吸氧：術后常規(guī)給予低流量吸氧4～6 h,以提高血氧飽和度。⑤手術切口護理：單孔LC在腹部只有1個切口,術后注意觀察，如果切口出現(xiàn)紅腫熱痛、滲血、滲液等情況,應及時報告醫(yī)生處理。

1.2.4.2 疼痛的舒適護理 我們采用數(shù)字式疼痛評定法，將一條直線等分為10段，一端“0”代表無痛，另一端“10”代表極度疼痛，患者可選擇其中一個數(shù)字來表示疼痛的程度，每1～2 h評估1次，并詳細記錄。當疼痛評估分值>4分時，應立即通知醫(yī)生，向患者解釋疼痛產生的原因，指導患者學會面對疼痛，掌握減輕或解除疼痛的技巧，給患者聽輕音樂，有節(jié)奏地按摩，教患者進行深呼吸，回憶和想象美好的事物來分散患者的注意力。腹痛嚴重時應鑒別疼痛性質,在排除腹腔內出血、膽漏等并發(fā)癥后,遵醫(yī)囑給予止痛藥物，氯諾昔康8 mg或布桂嗪50～100 mg肌內注射，30 min后再次對患者進行疼痛評估，符號用紅色“○”表示，并將結果與用藥前評估結果畫在同一縱格欄內，用紅色虛線連接。

1.2.4.3 嘔吐的舒適護理 病人出現(xiàn)惡心嘔吐時，指導進行其深呼吸、做吞咽動作，巧妙運用轉移法，如看喜歡的書籍和電視節(jié)目，傾聽溫馨舒緩的音樂。嘔吐時護士陪伴在患者身邊，俯身，一手輕拍其背部，一手握著患者的手，嘔吐后立即用溫開水漱口，再用紙巾替其擦凈口角，并及時清除嘔吐物，更換污染的衣被，滿足患者清潔的需要，必要時根據(jù)醫(yī)囑給予胃復安、托烷司瓊等止吐劑。

1.2.4.4 術后并發(fā)癥的預防 ①肩背部酸痛：告知患者術后肩背部多為牽涉痛，可能與術后膽囊床滲出或膽道壓力增加有關，囑其經常更換臥位，用熱毛巾熱敷肩背部，增加舒適感，一般短期內自行緩解。②術后出血：術后應嚴密監(jiān)測脈搏、呼吸、體溫、血壓,觀察患者面色及末梢循環(huán)情況；有腹腔引流者,注意觀察引流液的顏色、性質和量；耐心傾聽病人的主訴，發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)生。③膽漏：若患者術后出現(xiàn)持續(xù)性腹痛,并伴局部腹膜刺激癥狀及體溫升高、白細胞計數(shù)增高等毒性癥狀,應考慮膽漏的可能,護理時應注意觀察上述癥狀體征，必要時行B超引導下腹腔診斷性穿刺。

1.2.4.5 飲食護理 術后6 h病人自我感覺無腹痛、腹脹、惡心嘔吐等不適,可飲少量水,腸功能恢復后開始進流質飲食,逐步過渡到半流質飲食、普食。進食當日應避免牛奶、豆?jié){等產氣食物攝入,防止術后腸脹氣，也可適當給予促排氣藥物，如四磨湯口服液、厚樸排氣合劑等。

1.2.4.6 滿意度調查 滿意度評價采用紐卡斯爾患者對護理服務滿意度量表[3]。量表共包括19個條目，測量指標主要是護士對患者的關注、服務態(tài)度、護理質量保證性、護士親和性、專業(yè)能力和具備的知識，提供的信息，以及患者接受的個人護理等內容。滿意度量表的內部一致性信度為0.96，條目間的相關性為0.53,量表采用Likert 5級評分法：非常不滿意為0分，不滿意為1分，一般為2分，滿意為3分，非常滿意為4分。百分制轉換公式：有效應答條目得分之和/有效應答條目數(shù)/4×100。100分為完全滿意，得分越高則滿意度越高。

1.2.4.7 出院指導 術后1～4 d出院，4周內飲食宜清淡易消化，少量多餐，避免高脂油膩食物，以防引起腹脹、腹瀉，甚至誘發(fā)膽管炎、胰腺炎等影響術后康復；囑患者切口處保持清潔干燥，7～10 d后方可沐浴，注意保持臍部清潔、干燥，門診隨訪檢查切口愈合及縫線吸收情況。

2 結果

82例均順利完成經臍單孔LC，術后未發(fā)生出血、膽漏等并發(fā)癥。術后6 h下地，第2天正常飲食，術后1～4 d出院。術后1個月復查，臍部無明顯手術瘢痕。

通過實施舒適護理，患者能以積極的態(tài)度迎接手術，術后不適癥狀經干預后能有效緩解，術后疼痛評分>4分發(fā)生率為28.0%(23/82)；出現(xiàn)惡心，伴或不伴嘔吐病人經護理干預后，癥狀均緩解，35.4%(29/82)的病人使用了止吐藥物；肩背部酸痛發(fā)生率31.7%(26/82)，經護理干預后癥狀緩解消失。滿意度調查：100分 58例，95～99分 24例，平均96分。

3 討論

隨著腹腔鏡外科的發(fā)展,LC已成為治療膽囊良性疾病的金標準,手術方法由最初的四孔法發(fā)展到三孔法、兩孔法甚至單孔法[4]。經臍入路單孔腹腔鏡手術因美容效果突出，可行性及安全性高，是目前國內開展較多的無瘢痕手術技術[4,5]。

舒適護理是主動的服務過程，貫穿于護理工作始終，滲透于每一項具體行為中[6]。本研究通過將患者融人到舒適護理的整體護理中，根據(jù)患者的具體情況，給予個性化的舒適護理，科學健康地指導，使患者在治療期間產生安全感及滿足感。通過全面的護理干預，使患者無論生理還是心理均能感受到舒適，增加患者對醫(yī)護人員的信任感，充分滿足患者的合理需求，提高對護理工作的滿意度，促進護理服務水平不斷提升。同時，也可以對護士起到激勵的作用，讓護士能夠不斷地提高自身的理論知識和業(yè)務技能水平，從而有效地提高科室的護理服務質量。

21世紀是微創(chuàng)時代，LC相當成熟的今天，經臍單孔腹腔鏡技術展示了微創(chuàng)與美觀的完美結合。我們將舒適護理應用在單孔腹腔鏡手術護理工作中，體會如下。①由于單孔腹腔鏡為近年來開展的新技術，患者對手術不夠了解，對術中存在的未知風險及手術期望值存在擔憂；術后惡心、嘔吐、疼痛等一系列不適癥狀，會使病人產生恐懼、無助等心理反應；康復期間因怕影響切口愈合而產生害怕進食的顧慮。對患者進行積極的心理舒適護理，關心、體貼患者，待患者熱情、和藹，尊重患者的人格，耐心聽取患者的主訴，理解患者對疼痛的反應[7]，并給予安慰、鼓勵，使其保持良好的心態(tài)，積極主動配合治療。②環(huán)境舒適，病人的感官享受變好，人文溫暖感增強，心情變好；一旦病人對自己的臥位姿勢感到舒適，可輔助減輕身體的其他不適。③此手術一般30～60 min完成，因此,術前常規(guī)不灌腸，不留置胃管、尿管，大大降低患者的痛苦，減少身體的暴露，增加患者的舒適度。④由于手術唯一路徑為臍孔，并且切口較常規(guī)腹腔鏡切口稍大，臍部皺褶較多，易留污垢，感染幾率也相應增加[8]。本組術前1天臍部應用肥皂水清潔，術中用碘酒酒精消毒，術后未出現(xiàn)切口感染。術前皮膚準備簡單，患者心理負擔輕，護士工作量減少。⑤疼痛是舒適護理需求最迫切的問題，一直被認為是術后影響舒適的主要原因[9]。腹腔鏡手術后疼痛可發(fā)生在上腹、下腹、背部、肩部[10],護理人員應重視人性化護理，正確評價疼痛的程度，并制定相應的預防和減緩患者疼痛具體措施，盡可能減少術后患者的疼痛。⑥惡心嘔吐常使患者感到痛苦，產生恐懼感，不配合治療，其誘因可能是麻醉致胃腸功能受到抑制以及全麻過程中面罩加壓給氧,使病人吞入大量的氣體使胃腸積氣增多,導致術后發(fā)生惡心嘔吐增高,CO2擴張腦血管引起的腦內壓升高也可致惡心嘔吐[11]，術后某些輸液用藥也可能引起胃腸道反應。當出現(xiàn)癥狀時，我們給予護理干預措施，通過指導其放松、幫助保持個人衛(wèi)生、改善病室環(huán)境等方法減輕患者的不適，使其以積極的心理狀態(tài)配合治療。⑦認真觀察術后并發(fā)癥的發(fā)生，注意觀察患者的生命指征，耐心傾聽患者的主訴，發(fā)生術后出血或膽漏時應及時報告醫(yī)生，并給予相應的處理。肩背部酸痛多發(fā)生在術后l～2 d，此癥狀是由于CO：積聚在膈下所致，囑患者經常更換臥位，增加舒適感，一般短期內自行緩解。⑧本組對舒適護理的滿意度評分平均96分，其中“護士對患者的關注、提供的信息以及患者接受的個人護理”這幾個方面評分稍低，分析原因主要是由于輪休或上夜班的原因，責任護士不是同一名護士；夜班護理力量相對薄弱；患者住院時間短，短時間內接受大量的信息有一定的難度。針對這些問題，我們將護理人員分為白班組和夜班組，并定期輪換，延長責任護士工作的連續(xù)性；增加早晚班工作人員，加強夜班護理力量；并將手術簡介、健康教育的內容制作成小冊子發(fā)放給病人，解決短時間內接受大量信息的弊端。

1 劉承利，張洪義，張 輝，等．孔腹腔鏡膽囊切除術56例回顧性分析．中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12(9)：790-792．

2 劉俏俊，朱元琴．自發(fā)性蛛網膜下隙出血的舒適護理．護士進修雜志，2010，25(1)：85-86．

3 胡星蘭．舒適護理在腹腔鏡直腸癌根治術中的應用．中國實用護理學雜志，2011，27(8)：30-31．

4 Cuesta MA, Berends F, Veenhof AA. The“invisible cholecystectomy”. A transumbilical operation without a scar. Surg Endosc,2008,22(5):1211-1213.

5 Navarra G, Pozza E, Occhionorelli S, et al. One-wound laparoscopic cholecystectomy.Br J Surg,1997,84(5):695.

6 沈 媛．舒適護理在胸腔鏡輔助下漏斗胸矯形手術中的應用．護理實踐與研究，2012，9(23)：80-81．

7 盧起飛．腹部手術患者術后疼痛的護理干預效果．當代醫(yī)學，2010，16(3)：115-116．

8 王秀清，宋志宇．腹腔鏡下膽囊切除術的手術配合及護理．中國實用神經病疾病雜志，2009，12(18)：207-208．

9 畢 娜，姚梅芳，黃津芳，等．瓣膜置換術后疼痛及不舒適原因分析及護理對策．中華護理雜志，2000，35(3)：139．

10 袁美芬，郭紅梅，李 云．腹腔鏡膽囊切除術后并發(fā)癥的觀察和護理體會．中國實用醫(yī)藥雜志，2009，4(2)：207-208．

11 王燕萍,洪惠蕓．腹腔鏡膽囊切除術的護理體會．局解手術學雜志，2005，14(6)：431-432．

(修回日期：2013-10-28)

(責任編輯：李賀瓊)

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