王予彬 朱文輝

(同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院運動醫(yī)學(xué)科 上海市浦東新區(qū)運動醫(yī)學(xué)中心,上海 200120)

·專家筆談·

關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)的康復(fù)策略

王予彬 朱文輝

(同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院運動醫(yī)學(xué)科 上海市浦東新區(qū)運動醫(yī)學(xué)中心,上海 200120)

關(guān)節(jié)微創(chuàng)外科醫(yī)生交流關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)的“康復(fù)策略”似乎偏離了專業(yè)的主題，然而，對關(guān)節(jié)微創(chuàng)手術(shù)后康復(fù)的認(rèn)識確實是近年關(guān)節(jié)鏡外科領(lǐng)域值得探討的一個問題。

為什么呢？

一方面，我國關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展速度驚人，近10余年的時間，幾乎開展了全身各關(guān)節(jié)，甚至關(guān)節(jié)外的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)?，F(xiàn)在我們很少在手術(shù)方面探討如何做關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)，而是探討做什么樣的手術(shù)，手術(shù)最終結(jié)果如何[1,2]？

但另一方面，如此先進(jìn)的手術(shù)概念和操作技術(shù)，在國內(nèi)的普及程度卻遠(yuǎn)未達(dá)到令人滿意的程度。當(dāng)然，這有多方面的因素，但一些關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)效果不確定或者出乎醫(yī)生的預(yù)料，的確是因素之一。

毫無疑問，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)是最理想的關(guān)節(jié)部手術(shù)模式，應(yīng)該能明顯提高治療效果，完全替代傳統(tǒng)的關(guān)節(jié)切開手術(shù)。然而事實確非如此，一些關(guān)節(jié)部傷、病的治療效果令人疑惑，也不滿意。一項外科醫(yī)師夢寐以求的、以最小的外科手術(shù)創(chuàng)傷修復(fù)與治療關(guān)節(jié)傷病從而獲取最大限度的恢復(fù)與改善關(guān)節(jié)功能的技術(shù)，為何未能充分體現(xiàn)其優(yōu)越性呢？

近代骨科治療技術(shù)的發(fā)展無一不擴(kuò)大了治療的范疇，提高治療效果，諸如AO(國際內(nèi)固定研究學(xué)會)內(nèi)固定系統(tǒng)引出骨折堅強(qiáng)內(nèi)固定的概念，使骨折病人早期活動，促進(jìn)骨折愈合；一系列脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)的研發(fā)使脊柱傷病治療范圍明顯擴(kuò)展，解決了多階段損傷、老年傷病等的脊柱問題，使患者早期恢復(fù)功能。諸如此類的外科新技術(shù)的研究、應(yīng)用，都是在原有診斷、手術(shù)操作模式中，應(yīng)用新的手術(shù)操作技術(shù)和器械解決傳統(tǒng)的醫(yī)療難題。然而，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)的創(chuàng)新點在于把手術(shù)操作由直觀視野轉(zhuǎn)化為影像視頻的三維立體圖像，這種間接視野的應(yīng)用與傳統(tǒng)操作有很大的區(qū)別。同時，關(guān)節(jié)鏡修復(fù)技術(shù)利用各種高科技器械替代手的直接操作，采用了與切開手術(shù)完全不同的關(guān)節(jié)內(nèi)組織分離、固定、縫合等操作模式。此外，高科技的光學(xué)視頻與計算機(jī)技術(shù)將局部組織清晰放大后觀察，使醫(yī)生對局部組織創(chuàng)傷的觀察更深入、細(xì)致，從而又引出關(guān)節(jié)局部微創(chuàng)解剖的概念。由此，我們提出了關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)外科不僅僅是一項新的外科手術(shù)操作技術(shù)，而是一個學(xué)科領(lǐng)域的概念：其內(nèi)容包括微創(chuàng)外科基礎(chǔ)理論(微創(chuàng)解剖、微創(chuàng)生理、微創(chuàng)病理)；微創(chuàng)外科診斷新技術(shù)(定性、定位診斷，采用CT、螺旋CT、MRI、KT-2000、表面肌電圖、等速測試等)；治療新觀點新技術(shù)(微創(chuàng)操作技術(shù)，射頻、激光、導(dǎo)航、固定錨釘修復(fù)技術(shù)，微創(chuàng)移植等)；以及本文探討的重點——微創(chuàng)手術(shù)康復(fù)[3]。

在關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)“YES or NO”的爭議中，核心問題是把膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎看作僅僅是骨軟骨、半月板的退變、損傷，還是分析膝關(guān)節(jié)、骨軟骨、半月板結(jié)構(gòu)的退行性改變，關(guān)節(jié)動力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)、靜力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，關(guān)節(jié)本體感覺，以及人體核心肌力等一系列病理變化的臨床綜合征[4～6]。對膝關(guān)節(jié)OA疾病的全面掌握，提示我們：關(guān)節(jié)微創(chuàng)手術(shù)的確可以解決膝OA關(guān)節(jié)內(nèi)炎性介質(zhì)、卡壓等病理性問題。但關(guān)節(jié)周圍穩(wěn)定性，神經(jīng)反射，人體核心肌力，甚至中樞神經(jīng)等相關(guān)變化，則需要以現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)為主的綜合治療體系來解決。近年來，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的對比研究明確了康復(fù)訓(xùn)練對治療效果的顯著作用。我們的對比研究證明：有效的康復(fù)技術(shù)是膝OA中、遠(yuǎn)期臨床效果的重要保證[7]。Osteras等[8]對比關(guān)節(jié)鏡下半月板手術(shù)后康復(fù)與非康復(fù)的效果，結(jié)果顯示：康復(fù)組患者在術(shù)后疼痛、功能測試(單腿跳)以及醫(yī)院焦慮、抑郁指數(shù)等方面的結(jié)果均明顯優(yōu)于非康復(fù)組。Dias等[9]采用meta分析方法對6組資料進(jìn)行對比研究，分析康復(fù)訓(xùn)練對關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除術(shù)治療效果的影響，結(jié)果證實：門診康復(fù)治療與家庭訓(xùn)練相結(jié)合可明顯改善膝部功能尤其是關(guān)節(jié)活動度。

在分析膝前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)重建術(shù)效果時，國內(nèi)外學(xué)者們的研究多年來總在“等長點”固定，“單束、雙束”重建等等ACL固定方式上徘徊。然而，人們可能不會想到，競技運動員有時在ACL“斷裂”、“缺如”、“無功能”的情況下仍可能參加競技比賽，甚至取得優(yōu)異的成績。從醫(yī)學(xué)角度講，是關(guān)節(jié)周圍動、靜力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，以及能適應(yīng)高水平競技能力的關(guān)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)的平衡調(diào)節(jié)等代償作用發(fā)揮了超乎想象的完成高水平運動的關(guān)節(jié)穩(wěn)定和協(xié)調(diào)作用。ACL重建的實驗研究告訴我們，重建后6～12周，重建韌帶達(dá)生物力學(xué)最弱時期，可是臨床實踐中，這個時間段恰恰是讓患者棄拐、去支具負(fù)荷行走并加強(qiáng)肌力鍛煉的時期。是實驗與臨床的“碰撞”嗎？不是的，是因為臨床上通過康復(fù)技術(shù)，患者已能夠利用關(guān)節(jié)整體協(xié)調(diào)性和穩(wěn)定性與重建韌帶一起承受相應(yīng)的功能，并由此而促進(jìn)關(guān)節(jié)功能(包括重建韌帶的愈合)的正常恢復(fù)。如果關(guān)節(jié)鏡外科醫(yī)師不掌握這些基本理論，是無法正確指導(dǎo)術(shù)后患者恢復(fù)功能的，還可能誤導(dǎo)基礎(chǔ)臨床研究，偏離關(guān)節(jié)術(shù)后功能恢復(fù)、發(fā)展的規(guī)律。

對于關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)外科醫(yī)師來說，全面掌握關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)相關(guān)的關(guān)節(jié)功能的現(xiàn)代理論，不僅能正確指導(dǎo)臨床科研方向，避免臨床工作中因術(shù)后患者處置不當(dāng)造成的傷害，更重要的是能夠確保關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)的效果。如果外科先驅(qū)們根據(jù)當(dāng)時的臨床經(jīng)驗提出“以盡可能小的外科創(chuàng)傷解決外科問題”的原則和期待，那么現(xiàn)代的微創(chuàng)外科醫(yī)師的任務(wù)則應(yīng)該是以盡可能小的外科創(chuàng)傷解決外科問題，從而顯著提高臨床治療效果的問題。此外，通過全面探索掌握學(xué)習(xí)關(guān)節(jié)傷疾發(fā)生、發(fā)展的規(guī)律，實施科學(xué)有效的包括關(guān)節(jié)評估、微創(chuàng)外科技術(shù)、關(guān)節(jié)康復(fù)等的全程治療方案，還可以彌補(bǔ)關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)因診斷、手術(shù)經(jīng)驗、特殊病情等導(dǎo)致的各類手術(shù)問題，全面提高治療效果，減少醫(yī)患糾紛。

總而言之，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)通過手術(shù)創(chuàng)傷的最小化，為關(guān)節(jié)功能恢復(fù)提供重要的條件，但這不是治療的目標(biāo)，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的情況才是臨床判定關(guān)節(jié)傷病治療效果的主要標(biāo)準(zhǔn)。關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的程度與時間要取決于康復(fù)技術(shù)。

關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)康復(fù)的主要內(nèi)容包括：圍手術(shù)期康復(fù)(手術(shù)前、后關(guān)節(jié)評估，扶拐行走的訓(xùn)練，床邊康復(fù)計劃)；關(guān)節(jié)活動度康復(fù)計劃；負(fù)重康復(fù)計劃，肌力強(qiáng)度訓(xùn)練康復(fù)計劃；本體感覺康復(fù)計劃；核心穩(wěn)定康復(fù)計劃。就競技運動員而言，還包括運動員競技能力康復(fù)計劃。

關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)康復(fù)的作用有：改善關(guān)節(jié)循環(huán)；促進(jìn)損傷、修復(fù)組織愈合；訓(xùn)練肌力；改善軟骨代謝；恢復(fù)本體感覺(位置覺、運動覺、抵抗感覺)；恢復(fù)正常的核心肌力穩(wěn)定作用等。

值得強(qiáng)調(diào)的是，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)康復(fù)中的關(guān)節(jié)評估，不僅是關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)外科臨床研究的重要科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，也應(yīng)該用于指導(dǎo)臨床判斷病情、確定手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)方式的標(biāo)準(zhǔn)，是關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)外科醫(yī)師必備的基本科研和臨床技能?？祻?fù)評估標(biāo)準(zhǔn)包括關(guān)節(jié)評分表評估、疼痛分量表(VAS評分)、等速肌力測試、肌電圖檢查、關(guān)節(jié)功能評定、平衡功能評定、核心肌力評估等。

關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)術(shù)后支具的應(yīng)用是關(guān)節(jié)微創(chuàng)外科領(lǐng)域又一項新技術(shù)，也是石膏技術(shù)的換代產(chǎn)品，不僅能達(dá)到可靠地固定關(guān)節(jié)的作用，還能根據(jù)康復(fù)計劃的要求，適時調(diào)整關(guān)節(jié)固定的角度，并在康復(fù)訓(xùn)練中，確定相應(yīng)范圍的關(guān)節(jié)活動，安全、有效地訓(xùn)練關(guān)節(jié)活動度和動、靜力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。支具的應(yīng)用，還使患者在手術(shù)后能夠早期恢復(fù)工作，最大程度地減輕患者手術(shù)對其工作、生活的影響，以適應(yīng)現(xiàn)代生活、工作節(jié)奏。

近年來，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)后的康復(fù)重視本體感覺的訓(xùn)練，提高肌力訓(xùn)練效果，顯示出其對關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)修復(fù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要作用。本體感覺中關(guān)節(jié)位置覺是關(guān)節(jié)運動的基礎(chǔ)，運動覺包括運動方向和運動速度，起到協(xié)調(diào)動力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的作用。抵抗覺是指關(guān)節(jié)作用力和關(guān)節(jié)內(nèi)力，是保護(hù)關(guān)節(jié)的重要機(jī)制。關(guān)節(jié)本體感覺的恢復(fù)可以防止關(guān)節(jié)損傷和再損傷(手術(shù)后)。近年人體核心肌力的研究證明肢體活動前，軀體肌、腹肌首先被激活，腹內(nèi)壓升高，為預(yù)期活動的肢體提供軀干穩(wěn)定[10,11]。關(guān)節(jié)微創(chuàng)手術(shù)后，在關(guān)節(jié)活動、承受負(fù)荷時，其近端的關(guān)節(jié)、軀干的穩(wěn)定必然先于關(guān)節(jié)的活動，才能避免激惹關(guān)節(jié)癥狀，為關(guān)節(jié)活動提供必要的保障[12]。比如，老年骨關(guān)節(jié)炎微創(chuàng)手術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練中，除訓(xùn)練股四頭肌、腘繩肌以及前、后側(cè)肌力的平衡協(xié)調(diào)外，核心肌力的訓(xùn)練及其與膝周肌力的協(xié)調(diào)也是改善臨床癥狀的因素之一?？梢哉f，膝關(guān)節(jié)OA微創(chuàng)術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)問題不是微創(chuàng)手術(shù)的失效(手術(shù)完全可以清除炎性介質(zhì)和關(guān)節(jié)內(nèi)卡壓組織)，而是核心穩(wěn)定肌力、膝周肌力以及相互間的協(xié)調(diào)機(jī)制的恢復(fù)問題。

關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)后的康復(fù)還應(yīng)考慮中樞神經(jīng)的重塑問題，恢復(fù)中樞神經(jīng)對重建肢體關(guān)節(jié)的正常支配。

最后，關(guān)于競技運動員關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)后競技能力的恢復(fù)問題，我國體育的舉國體制，使我們有條件探討運動員的競技能力恢復(fù)的課題。有兩點值得關(guān)注：①關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)后康復(fù)是競技能力恢復(fù)的重要因素；②我國在運動員運動損傷治療后競技能力恢復(fù)中，目前康復(fù)問題遠(yuǎn)多于手術(shù)。根據(jù)我們的體會，目前存在問題主要是：①考慮關(guān)節(jié)組織損傷修復(fù)后組織愈合的生物學(xué)和生物力學(xué)問題，忽略了人體和各關(guān)節(jié)部位的調(diào)節(jié)作用；②運動員肌肉的基因表達(dá)、能量儲備和酶的活性特征與普通人群不同，相關(guān)的康復(fù)計劃必須相應(yīng)調(diào)整；③競技狀態(tài)的恢復(fù)有時間限制，超時限的康復(fù)治療，即使恢復(fù)競技狀態(tài)，也會對相應(yīng)項目的競技運動產(chǎn)生不可挽回的損失。

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(修回日期：2013-10-12)

(責(zé)任編輯：王惠群)

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2013-06-26)