翟 博 王 東 劉春富 趙金鵬 許 軍

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院普通外科，哈爾濱 150001)

·臨床論著·

腔鏡甲狀腺手術(shù)53例報(bào)告

翟 博 王 東 劉春富 趙金鵬 許 軍*

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院普通外科，哈爾濱 150001)

目的探討腔鏡甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥的防治技巧。方法我院2008年1月～2013年1月采用胸骨前入路游離皮瓣，行甲狀腺大部切除術(shù)53例。結(jié)果單側(cè)甲狀腺大部切除術(shù)23例，雙側(cè)甲狀腺大部切除術(shù)29例。術(shù)中出血5～100 ml，平均15.6 ml；手術(shù)時(shí)間30～170 min，平均53 min；術(shù)后2～3 d拔除引流管；住院時(shí)間3～9.5 d，平均4.5 d。1例出現(xiàn)暫時(shí)性甲狀旁腺功能低下，表現(xiàn)為手足麻木，口服鈣劑及維生素D，1周后恢復(fù)。1例有頸前緊束感，加強(qiáng)功能鍛煉后癥狀緩解。46例隨訪6個(gè)月～5年，平均19.6月，未見復(fù)發(fā)。結(jié)論合理的操作空間，精準(zhǔn)的細(xì)節(jié)操作，確切的止血是防治腔鏡甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵。

甲狀腺切除術(shù)； 腔鏡； 并發(fā)癥

傳統(tǒng)甲狀腺大部切除術(shù)因存在頸部切口瘢痕，美容效果欠佳[1]。腔鏡甲狀腺手術(shù)因無頸部可見切口瘢痕，備受推崇，但因其手術(shù)入路的特殊性，手術(shù)并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生。本文回顧我院2008年1月～2013年1月53例腔鏡甲狀腺手術(shù)的臨床資料，旨在探討手術(shù)并發(fā)癥的防治技巧。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組53例，男8例，女45例。中位年齡29歲(18～45歲)。因頸部腫物就診30例，體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)23例。皆可觸及可隨吞咽移動(dòng)的甲狀腺結(jié)節(jié)。超聲示雙側(cè)病變42例，單側(cè)病變11例。病變0.4～4.5 cm，(1.9±0.1)cm。游離T3、T4升高6例，其中游離T36.9～21.5 pmol/L(我院參考值:3.1～6.8 pmol/L),游離T426.3～42.5 pmol/L(我院參考值：11.5～22.7 pmol/L)；TSH降低8例，0.03～0.25 μIU/ml(我院參考值：0.27～4.2 μIU/ml),升高2例，分別為5.3、6.2 μIU/ml。術(shù)前診斷結(jié)節(jié)性甲狀腺腫41例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)2例，甲狀腺腺瘤6例，高功能甲狀腺腺瘤2例，甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)2例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前診斷除外惡性可能；②術(shù)前檢查無聲帶麻痹、氣管偏位、軟化；③腫物最大直徑<5 cm；④既往無甲狀腺及頸前、胸前手術(shù)史。

1.2 方法

氣管插管全麻。仰臥位，雙腿分開。雙乳頭連線與乳溝交點(diǎn)橫向10 mm切口，于深筋膜層分離皮瓣，置入10 mm trocar，建立CO2操作空間(壓力6～8 mm Hg)。左右乳暈上緣分別置入10、5 mm trocar，作為主、輔操作孔。向甲狀腺方向，直視下以超聲刀近胸膜分離皮瓣，上至甲狀腺上緣。切斷舌骨下肌群和頸白線，縱行切開甲狀腺外層被膜，充分顯露甲狀腺。由下至上，緊貼腺體，依次切斷甲狀腺下動(dòng)靜脈、甲狀腺中靜脈、甲狀腺上動(dòng)靜脈分支，被膜內(nèi)切除腺體大部。取出標(biāo)本，常規(guī)行冰凍病理學(xué)檢查。沖洗術(shù)野，確切止血，創(chuàng)面留置引流管1根，從左側(cè)乳暈切口引出，逐層縫合頸白線、舌骨下肌群及切口，術(shù)畢。

2 結(jié)果

1例術(shù)前診斷結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，術(shù)中冰凍病理報(bào)告為甲狀腺乳頭狀癌，改為開放式手術(shù)，行雙側(cè)甲狀腺全切除及頸淋巴結(jié)廓清術(shù)；余52例皆順利行腔鏡甲狀腺手術(shù)，其中單側(cè)甲狀腺大部切除術(shù)23例，雙側(cè)甲狀腺大部切除術(shù)29例。術(shù)中出血5～100 ml，平均15.6 ml；手術(shù)時(shí)間30～170 min，平均53 min；術(shù)后2～3 d拔除引流管；住院時(shí)間3～9.5 d，平均4.5 d。術(shù)后無聲音嘶啞與飲水嗆咳，無術(shù)后出血、皮下積液及感染。1例出現(xiàn)暫時(shí)性甲狀旁腺功能低下，表現(xiàn)為手足麻木，血清鈣離子為1.83 mmol/L(我院參考值：2.1～2.6 mmol/L)，甲狀旁腺素0.85 pmol/L(我院參考值：1～10 pmol/L)，口服鈣劑及維生素D，1周后恢復(fù)。1例有頸前緊束感，加強(qiáng)功能鍛煉后癥狀緩解。術(shù)后病理：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫41例，濾泡性腺瘤4例，囊性腺瘤4例，甲亢3例，乳頭狀癌1例。46例隨訪6個(gè)月～5年，(19.6±5.5)月，其中<12個(gè)月16例，1～3年14例，3～5年16例，未見復(fù)發(fā)。

3 討論

傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)后遺留的頸部切口瘢痕一直是影響美容效果的現(xiàn)實(shí)問題。為探索更隱蔽的手術(shù)切口，達(dá)到更佳的美容效果，Hüscher等[2]1997年完成世界首例腔鏡下甲狀腺切除術(shù)，證實(shí)了腔鏡下甲狀腺切除術(shù)的可行性。隨著對腔鏡下甲狀腺切除術(shù)入路的進(jìn)一步探索[3]，腔鏡甲狀腺手術(shù)逐漸開展，但時(shí)至今日，腔鏡甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥仍時(shí)有發(fā)生，本文就我們在實(shí)踐中開展腔鏡甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥的防治體會(huì)討論如下。

3.1 適度游離，建立合理的操作空間

腔鏡甲狀腺手術(shù)由于在組織間隙建立操作空間，需要考慮操作空間的有效性、手術(shù)入路的直接性。足夠的操作空間可以保證充分的視野顯露，直接的手術(shù)入路既可助于顯露，又可方便操作，減少醫(yī)源性損傷。目前，用于腹腔鏡甲狀腺手術(shù)的入路主要有胸骨切跡入路、鎖骨下入路、腋窩入路、胸骨前入路。胸骨切跡入路、鎖骨下徑路美容效果欠佳，而腋窩入路術(shù)野顯露欠佳，增加了操作難度與醫(yī)源性損傷的風(fēng)險(xiǎn)。我們常規(guī)采用胸骨前入路行腔鏡甲狀腺手術(shù)，我們體會(huì)胸骨前入路切口位置低，美容效果佳，與甲狀腺位于同一平面，具有更大的操作空間，顯露方便，且可同時(shí)處理雙側(cè)甲狀腺病變。胸骨前入路與甲狀腺距離遠(yuǎn)，游離范圍較廣，我們體會(huì)胸部皮瓣僅是作為手術(shù)的入路，對術(shù)野顯露影響小，為減少游離皮瓣過程中的創(chuàng)傷，我們在實(shí)踐操作中按照“階段性轉(zhuǎn)換”的原則[4]，先建立觀察孔，向甲狀腺方向游離小部分皮瓣，以超過預(yù)定主、輔操作孔平面，能置入腔鏡為宜，然后建立主、輔操作孔，置入trocar朝甲狀腺方向，行與主操作孔的會(huì)師操作，進(jìn)而直視下指向甲狀腺進(jìn)行最小化游離，增加了操作指向性，減少了創(chuàng)傷，且這種會(huì)師技術(shù)使trocar被更多組織包裹，避免了氣體外漏，在較小的氣壓條件下即可保證足夠、穩(wěn)定的操作空間。頸前區(qū)皮瓣因影響甲狀腺的顯露，我們在操作中盡量游離足夠的范圍，上達(dá)甲狀腺上緣，兩側(cè)達(dá)胸鎖乳突肌前緣，以利操作。本組患者皆按照以上原則進(jìn)行操作，無皮下積液、感染、出血等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，表明該操作方式的有效性。

3.2 精準(zhǔn)操作，有效保護(hù)神經(jīng)及甲狀旁腺

甲狀腺組織血供豐富，其周圍喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)及甲狀旁腺纖弱，且與甲狀腺關(guān)系密切，在疾病狀態(tài)下，因甲狀腺結(jié)節(jié)的占位效應(yīng)對神經(jīng)及甲狀旁腺的推移或包裹，使甲狀腺切除術(shù)中神經(jīng)與甲狀旁腺的解剖與顯露困難。因此，如何有效避免喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)及甲狀旁腺的醫(yī)源性損傷是甲狀腺切除術(shù)的關(guān)鍵。

通常喉返神經(jīng)及甲狀旁腺位于甲狀腺真被膜外[5]，且甲狀旁腺血供大部分來源于甲狀腺下動(dòng)脈[6]，傳統(tǒng)上為避免喉返神經(jīng)損傷所采用遠(yuǎn)離甲狀腺結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈主干的方法，忽略了甲狀旁腺的保護(hù)問題，研究表明其增加暫時(shí)性及永久性甲狀旁腺功能低下幾率分別高達(dá)1.7倍和5倍[7]。我們在操作中皆緊鄰甲狀腺分束處理甲狀腺血管分支，且于甲狀腺真、假被膜平面進(jìn)行游離，實(shí)現(xiàn)甲狀腺的被膜下切除[5]。本組1例因結(jié)節(jié)性甲狀腺腫行雙側(cè)甲狀腺大部切除術(shù)，出現(xiàn)暫時(shí)性甲狀旁腺功能低下，鑒于解剖變異大，組織層次不清，我們采用了顯露喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的操作方式，分析暫時(shí)性甲狀旁腺功能低下原因?yàn)榧谞钆韵俟┭艿囊贿^性痙攣引起的暫時(shí)性甲狀旁腺血供不足。本組除1例出現(xiàn)暫時(shí)性甲狀旁腺功能低下外，無喉返神經(jīng)損傷和永久性甲狀旁腺功能低下并發(fā)癥，表明近甲狀腺、分束處理血管的甲狀腺被膜下切除術(shù)可有效減少甲狀腺切除術(shù)后并發(fā)癥。

3.3 確切止血，避免醫(yī)源性副損傷

甲狀腺血供豐富，易于出血，特別是腹腔鏡下操作，因喪失了手的觸覺作用，操作中如何有效止血是防止視野紅染，層次不清，導(dǎo)致醫(yī)源性損傷及術(shù)后出血并發(fā)癥的關(guān)鍵。為有效減少出血，我們在實(shí)踐操作中應(yīng)用超聲刀采用多次、多節(jié)段閉合的方式進(jìn)行血管的離斷與甲狀腺的處理[8]。這種處理方式既可有效閉合腺體及血管，又可避免因局部熱傳導(dǎo)引起的神經(jīng)、甲狀旁腺損傷。特別是腔鏡甲狀腺切除術(shù)入路較長，操作器械與甲狀腺近于同一平面，操作夾角小，超聲刀夾閉組織較多，易于損傷真被膜后方的神經(jīng)與甲狀旁腺，我們在操作中以把持鉗輕度牽拉甲狀腺使其與操作平面呈較大夾角，以牽拉不引起神經(jīng)、甲狀旁腺等被膜后相連組織移位為宜，采用超聲刀尖端分小束，近甲狀腺、節(jié)段性閉合，切斷血管分支及甲狀腺組織。我們體會(huì)這種操作方式在保證止血、離斷確切性的同時(shí)，可有效減少組織的熱損傷及不必要的供血損失，踐行進(jìn)化論思維[4]，實(shí)現(xiàn)操作的微創(chuàng)化，減少手術(shù)并發(fā)癥。

總之，腔鏡甲狀腺切除術(shù)雖具備更佳的美容效果，但因其手術(shù)入路的特殊性，掌握特殊的操作技巧是防治并發(fā)癥的關(guān)鍵。

1 王 東，許 軍，劉 昶.經(jīng)胸骨前入路腔鏡甲狀腺手術(shù)臨床分析.腹腔鏡外科雜志，2011,16(8)：602-604.

2 Hüscher CS, Chiodini S, Napolitano C, et al. Endoscopic right thyroid lobectomy.Surg Endosc,1997,11(8):877.

3 Ng WT. Scarless endoscopic thyroidectomy: breast approach for better cosmesis.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2000,10(5):339-340.

4 許 軍，翟 博.淺談精準(zhǔn)微創(chuàng)外科時(shí)代的理性思維.中國微創(chuàng)外科雜志，2012,12(11)：984-986.

5 趙福龍，武林楓，孟慶輝，等.甲狀腺全切除術(shù)治療良性甲狀腺疾病臨床價(jià)值的研究.中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2007,10(6)：487-489.

6 翟 博，武林楓，劉穎新，等.甲狀腺下動(dòng)脈被膜下結(jié)扎預(yù)防甲狀旁腺損傷的體會(huì).中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2005,8(1)：60.

7 Thomusch O, Machens A, Sekulla C, et al. The impact of surgical technique on postoperative hypoparathyroidism in bilateral thyroid surgery: a multivariate analysis of 5846 consecutive patient. Surgery,2003,133(2):180-185.

8 翟 博，朱四強(qiáng)，呂 浩，等.腹腔鏡脾臟切除術(shù)中出血的防治體會(huì).中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2010,13(8)：627-629.

(修回日期：2013-11-09)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

·書訊·

《泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)學(xué)》(第2版)

由北京大學(xué)第三醫(yī)院馬潞林教授主編的《泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)學(xué)》(第2版)近期由人民衛(wèi)生出版社出版發(fā)行，2013年12月15日以后全國各大書店有售。本書總結(jié)了近年來微創(chuàng)泌尿外科的新技術(shù)與新進(jìn)展，詳細(xì)講解了泌尿外科腹腔鏡、經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡、纖維電子輸尿管鏡、經(jīng)尿道內(nèi)鏡、精囊鏡和顯微男科手術(shù)等。

北京大學(xué)第三醫(yī)院泌尿外科是衛(wèi)生部國家臨床重點(diǎn)?？疲湮?chuàng)泌尿外科學(xué)一直處于國內(nèi)領(lǐng)先、國際一流水平?！睹谀蛲饪莆?chuàng)手術(shù)學(xué)》一書，不僅凝聚了國內(nèi)外微創(chuàng)外科領(lǐng)域的最新進(jìn)展，而且闡述了國內(nèi)多位專家學(xué)者的寶貴經(jīng)驗(yàn)。本書非常側(cè)重臨床實(shí)用性，關(guān)注點(diǎn)集中在各種內(nèi)鏡手術(shù)的臨床應(yīng)用，書中對每種微創(chuàng)手術(shù)的解剖要點(diǎn)、理論基礎(chǔ)知識(shí)、圍手術(shù)期處理、手術(shù)操作步驟、相關(guān)并發(fā)癥及對策，都有詳細(xì)的講解和分析。

圖文并茂是本書的一大特色。北京大學(xué)第三醫(yī)院泌尿外科通過多年的臨床實(shí)踐，積累了大量寶貴的臨床資料。本書共搜集整理手術(shù)實(shí)景圖片1000余幅，各類圖片極具代表性，充分展示了手術(shù)的全貌，更便于讀者借鑒參考。本書還附有DVD教學(xué)光盤，讀者可以看到23種微創(chuàng)手術(shù)的實(shí)況錄像。手術(shù)錄像內(nèi)容完整，細(xì)節(jié)詳實(shí)，讀者在結(jié)合理論學(xué)習(xí)的同時(shí)，可以更切實(shí)深入地體會(huì)各種手術(shù)的細(xì)節(jié)要領(lǐng)，提高手術(shù)技術(shù)。

《泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)學(xué)》編纂的理念：使泌尿外科醫(yī)師獲得真正實(shí)用的臨床參考資料。因此，具有一定臨床工作經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)讀者，完全可以參照此書親自開展各種泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)。

AReportof53CasesofEndoscopicThyroidectomy

ZhaiBo,WangDong,LiuChunfu,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,TheFourthHospitalofHarbinMedicalUniversity,Harbin150001,China

ObjectiveTo explore the skills for preventing complications in endoscopic thyroid surgery.MethodsFifty-three patients underwent endoscopic subtotal thyroidectomy via anterior sternal approach in our hospital from January 2008 to January 2013.ResultsAmong the 53 patients, unilateral subtotal thyroidectomy and bilateral subtotal thyroidectomy were carried out in 23 and 29 cases, respectively. The mean blood loss was 15.6 ml (range, 5-100 ml) and the mean operative time was 53 min (range, 30-170 min). The mean hospital stay was 4.5 d (range, 3-9.5 d) and the drainage tubes were removed 2 to 3 days after operation. Temporary parathyroid dysfunction occurred in one patient with the symptom of numbness and the patient recovered one week after taking oral calcium and vitamin D. Anterior tightness appeared in one patient and the symptom was alleviated through exercise. No recurrence was found in 46 cases during the follow-up of 6 months to 5 years (average, 19.6 months).ConclusionThe key to complication prevention in endoscopic thyroidectomy is sufficient operating space, experienced operation skills and exact hemostasis.

Thyroidectomy； Endoscopy； Complication

R653

：A

：1009-6604(2014)01-0035-03

2013-04-28)

*通訊作者，E-mail:medxujun@163.com