王 君 徐美清

(安徽省立醫(yī)院南區(qū)胸外科，合肥 230036)

單中心全胸腔鏡下肺葉切除200例臨床分析

王 君 徐美清*

(安徽省立醫(yī)院南區(qū)胸外科，合肥 230036)

目的 探討全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的臨床意義。 方法 2010年6月～2013年2月，行全胸腔鏡肺葉切除術(shù)200例，均為解剖性肺葉切除，其中左肺上葉33例、下葉39例，右肺上葉53例、中葉25例、下葉45例，右中上葉1例，右中下葉4例。腫瘤大小1～10 cm，平均4 cm。 結(jié)果 中轉(zhuǎn)胸腔鏡輔助小切口手術(shù)29例，余均在全胸腔鏡下完成。手術(shù)時間60～250 min，平均130 min，術(shù)中出血50～900 ml，平均140 ml。術(shù)后胸腔引流管保留時間4～19 d，平均7.1 d;術(shù)后住院時間4～20 d，平均9.2 d。 結(jié)論 全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)微創(chuàng)、安全、可行、有效，特別適用于周圍型的肺部良、惡性腫瘤。

全胸腔鏡手術(shù); 肺葉切除術(shù)

隨著腔鏡顯像系統(tǒng)的發(fā)展和內(nèi)鏡縫合器等實用性手術(shù)器械的誕生，電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)已經(jīng)發(fā)展成為一門成熟的胸外科技術(shù)。但胸腔鏡手術(shù)畢竟不同于開胸直視手術(shù)，與開胸手術(shù)相比操作方式不同，觀察角度不同，有一定難度。隨著術(shù)者臨床經(jīng)驗的積累，全胸腔鏡下肺葉切除成為胸外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展方向［1］。2010年6月～2013年2月，我們在全胸腔鏡下施行200例肺葉切除術(shù)，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下:

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組200例，男116例，女84例。年齡31～78歲，平均58.6歲?？人?1例，咳嗽伴痰中帶血52例，咯血15例，胸痛23例，體檢發(fā)現(xiàn)肺部腫塊59例。術(shù)前常規(guī)行纖維支氣管鏡、胸部增強CT、頭顱MRI、肝臟腎上腺B超、骨掃描等特殊檢查及血常規(guī)、凝血象、免疫組合、生化、尿常規(guī)等。周圍型131例，中央型69例。病灶長徑1～5 cm。術(shù)前診斷非小細胞肺癌41例，支氣管擴張癥9例，肺囊腫9例，肺曲霉菌病6例，術(shù)前診斷不明135例。

病例選擇標準:需行肺葉切除的良性腫瘤或惡性腫瘤;腫瘤直徑＜5 cm;腫瘤無遠處轉(zhuǎn)移灶;術(shù)前檢查提示患者無嚴重基礎(chǔ)疾病;術(shù)前未接受化療、放療等輔助治療。

1.2 方法

全身麻醉，雙腔氣管插管單肺通氣，健側(cè)臥位。腋中線第7或第8肋間做1.5 cm觀察孔，放置trocar，腋前線和鎖骨中線之間第4或第5肋間水平做3～5 cm主操作口，置入切口保護套，腋后線與肩胛下線之間第7或8或9肋間做1.5 cm副操作孔。不用開胸器撐開肋骨，術(shù)者完全在顯示屏下用腔鏡器械操作。135例術(shù)前未能明確診斷者，先在胸腔鏡下行肺葉楔形切除或解剖性肺葉切除，送術(shù)中快速冰凍檢查，如為惡性腫瘤，再行系統(tǒng)性縱隔和肺門淋巴結(jié)清掃，右側(cè)清掃2R、3R、4R、7、8、9、10 組淋巴結(jié)，左側(cè)清掃 3、5、6、7、8、9、10 組淋巴結(jié)。使用電鉤、超聲刀解剖血管和清掃淋巴結(jié)，內(nèi)鏡直線切割縫合器處理血管、支氣管和葉間裂。肺葉切除的順序一般是先切斷肺靜脈，再處理肺動脈和支氣管［2］。

2 結(jié)果

均行肺葉切除術(shù)，包括左上葉33例，左下葉39例，右上葉53例，右中葉25例，右下葉45例，右中、上葉1例，右中、下葉4例。無圍手術(shù)死亡病例。手術(shù)時間60～250 min，平均130 min。術(shù)中出血50～900 ml，平均140 ml。中轉(zhuǎn)輔助前外側(cè)小切口29例(14.5%)，延長主操作孔至8～10 cm，用小開胸器撐開肋骨;中轉(zhuǎn)原因:肺動脈或靜脈損傷3例，肺門組織炎癥水腫、淋巴結(jié)與血管界限不清13例，術(shù)中需擴大切除7例，胸膜腔嚴重粘連4例，術(shù)中需行支氣管成形或袖式切除2例。術(shù)后病理:惡性129例，包括肺腺癌74例，鱗癌40例，腺鱗癌7例，小細胞癌4例，大細胞癌4例;良性71例，包括肺炎性假瘤19例，肺結(jié)核15例，支氣管擴張癥9例，肺囊腫9例，肺曲霉菌病6例，其他肺部良性腫瘤13例。術(shù)后并發(fā)癥:1例胸腔內(nèi)出血，于術(shù)后10 h再次胸腔鏡探查止血;1例術(shù)后8天支氣管胸膜瘺，經(jīng)保守治療，術(shù)后1個月愈合;4例乳糜胸，其中1例二次手術(shù)，3例保守治療治愈;10例肺漏氣，經(jīng)保守治療愈合;22例肺部感染，經(jīng)抗炎等治療治愈。術(shù)后胸腔引流管保留時間4～19 d，平均7.1 d。術(shù)后住院時間4～20 d，平均9.2 d。129例肺惡性腫瘤術(shù)后隨訪1～29個月，平均21.6月，其中＜12個月49例，12～24個月49例，＞24個月31例。均按期來院復(fù)檢，3～6個月復(fù)查一次胸部增強CT、頭顱MRI、肝臟腎上腺B超、骨掃描檢查。5例轉(zhuǎn)移，包括骨轉(zhuǎn)移3例(化療)，肺內(nèi)轉(zhuǎn)移2例(1例再次手術(shù)，1例化療)，目前仍生存。其余病例未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，生存良好。

3 討論

VATS下肺葉切除術(shù)治療肺部良性腫瘤的優(yōu)勢已經(jīng)得到廣大學者的認可，但在治療肺部惡性疾病上，能否達到與常規(guī)開胸手術(shù)相近范圍和程度的淋巴結(jié)清掃，目前仍有爭議。隨著胸腔鏡手術(shù)技術(shù)及器械的快速發(fā)展，電視胸腔鏡更能清晰地暴露縱隔組織結(jié)構(gòu)，以及淋巴結(jié)和肺血管的關(guān)系，VATS下精細的器械操作更易分離出肺血管，更易使血管骨骼化，從而更易于解剖性肺葉切除及淋巴結(jié)的徹底清掃［3］。

不可避免，全胸腔鏡手術(shù)存在一定比例的中轉(zhuǎn)病例。本組29例中轉(zhuǎn)輔助小切口，中轉(zhuǎn)率14.5%，其中中轉(zhuǎn)的最危險原因是肺血管損傷(本組3例)。對于全胸腔鏡手術(shù)中肺血管損傷致術(shù)中大出血，若處理不及時，患者短時間內(nèi)即死亡。我們認為:術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)肺血管破裂出血，要求術(shù)者保持鎮(zhèn)定，沉著應(yīng)對，立即用卵圓鉗夾持小紗布壓迫出血處，吸引器迅速吸盡視野內(nèi)積血。適時移開小紗布，觀察肺血管破口大小，若估計胸腔鏡下不能有效縫合，或鈦夾、Hem-o-lok等不能有效止血，應(yīng)果斷輔助小切口［4］。本組所有中轉(zhuǎn)病例，切口均延長至8～10 cm，仍保留胸腔鏡光源的深部照明，術(shù)者在直視下操作。

要想最大限度地體現(xiàn)全胸腔鏡肺葉切除術(shù)的優(yōu)勢，就要減少中轉(zhuǎn)率。本組研究表明:中轉(zhuǎn)的主要原因系肺門組織炎癥水腫、淋巴結(jié)與血管界限不清(13/29，44.8%);中轉(zhuǎn)病例病理診斷主要是腫瘤中的肺鱗癌(10/29，34.5%)和非腫瘤的肉芽腫性炎(8/29，24.1%)?？紤]原因，我們認為:在腫瘤性疾病中，肺鱗癌是肺段支氣管以上發(fā)生的中央型病變，易侵犯支氣管周圍的肺血管，尤其是伴有轉(zhuǎn)移的腫大淋巴結(jié)時，淋巴結(jié)也易侵犯周圍肺血管。對于炎癥性疾病，術(shù)中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)肺門組織炎癥水腫，不易辨別出肺門結(jié)構(gòu)，特別是對于經(jīng)驗不夠豐富的醫(yī)師，容易誤損傷到其他正常組織。如術(shù)中淋巴結(jié)與血管界限不清，腔鏡下游離肺血管時極易損傷，造成術(shù)中大出血;同時，肉芽腫性炎經(jīng)常伴有肺門淋巴結(jié)腫大鈣化，增加了術(shù)中操作的難度。根據(jù)以上結(jié)果，對于擬行全胸腔鏡下肺葉切除的病例，我們建議:術(shù)前應(yīng)結(jié)合胸部增強CT及氣管鏡結(jié)果，對肺部腫瘤的位置、大小及淋巴結(jié)與肺血管的關(guān)系進行準確判斷，盡量選擇適合的肺部周圍型腫瘤進行全胸腔鏡手術(shù)。對于術(shù)前診斷為肺癌及結(jié)核球，以及術(shù)前合并肺部炎癥者，腔鏡下操作應(yīng)更加小心，備好開胸器械。

關(guān)于圍手術(shù)期的并發(fā)癥，大多學者報道［5，6］:全胸腔鏡肺葉切除術(shù)后的并發(fā)癥與傳統(tǒng)開胸肺葉切除術(shù)基本類似，但發(fā)生率明顯較低。本組術(shù)后并發(fā)乳糜胸4例(2%)，其中3例系肺惡性腫瘤，行淋巴結(jié)清掃，1例系肺部良性腫瘤，未行淋巴結(jié)清掃。我們考慮原因:全胸腔鏡手術(shù)中清掃淋巴結(jié)不能經(jīng)常使用傳統(tǒng)開胸手術(shù)中結(jié)扎、縫扎等方法，更多是借助于能量平臺，最常用的是用電凝鉤或超聲刀清掃淋巴結(jié)，這樣連接淋巴結(jié)的淋巴管離斷后仍有機會漏淋巴液，最終導致乳糜胸。本組術(shù)后并發(fā)肺漏氣10例(5%)，考慮原因大多系胸腔鏡下分離葉間裂后的肺殘端漏氣。本組肺部感染22例(11%)，究其原因，一方面系患者術(shù)后不能有效咳嗽、咳痰，另一方面可能也與術(shù)中反復(fù)鉗夾肺組織造成肺組織充血水腫有關(guān)。所以我們提倡術(shù)中操作動作應(yīng)輕柔，合適的病例可考慮行單項式肺葉切除，對于發(fā)育較差的葉間裂，盡量使用直線切割縫合器械，進而減少肺漏氣。

VATS不能完全取代開胸手術(shù)。隨著醫(yī)師經(jīng)驗的不斷積累，許多新的手術(shù)技巧的掌握，更精密的微創(chuàng)手術(shù)器械投入到臨床應(yīng)用，全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的并發(fā)癥會進一步降低，使其有更廣闊的發(fā)展前景。

1 劉寶東，張 毅，劉 磊，等.完全電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)23例報告.中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11(1):70 －72.

2 劉 鋒，許棟生，鄒 衛(wèi)，等.全胸腔鏡下肺葉切除60例體會.臨床肺科雜志，2012，17(12):2157.

3 陳虎平，張明燦，許月明，等.胸腔鏡輔助小切口肺切除術(shù).西南國防醫(yī)藥，2009，19(1):72.

4 鄭軼峰，姜建青，楊 列，等.全胸腔鏡肺葉切除術(shù)的初步體會.四川醫(yī)學，2012，33(1):67 －68.

5 魏云煒，羅清泉.全胸腔鏡下肺葉切除治療肺癌.腫瘤，2009，29(5):498.

6 楊曉軍，李 強，胡 彬，等.電視胸腔鏡輔助小切口肺癌根治術(shù)的臨床研究.腫瘤預(yù)防與研究，2012，25(2):64－65.

(責任編輯:王惠群)

Clinical Analysis of Com plete Video-assisted Thoracoscopic Lobectom y:a Report of 200 Cases

WangJun，XuMeiqing.DepartmentofThoracicSurgery，ProvincialHospitalofAnhuiMedicalUniversity，Hefei230036，China

ObjectiveTo study the clinical value of complete video-assisted thoracoscopic lobectomy.MethodsFrom June 2010 to February 2013，200 cases underwent complete video-assisted thoracoscopic lobectomy，which were all anatomic lobectomies.The surgeries included lobectomies of left upper lobe(n=33)，left lower lobe(n=39)，right upper lobe(n=53)，rightmiddle lobe(n=25)，right lower lobe(n=45)，right upper and middle lobe(n=1)，and rightmiddle and lower lobe(n=4).The average tumor size was 4 cm(range，1-10 cm).ResultsAll surgeries were completed successfully except 29 conversions tomini-incision video-assisted thoracoscopic surgery.The average operation timewas130 min(range，60－250min);the average blood losswas 140ml(range，50－900ml);the average duration of postoperative drainagewas7.1 d(range，4－19 d);the average postoperative hospital stay was 9.2 d(range，4 －20 d).ConclusionComplete video-assisted thoracoscopic lobectomy is safe，feasible and effective，especially suitable for peripheral pulmonary benign and malignant tumors.

Complete video-assisted thoracoscopic surgery;Pulmonary lobectomy

R655.3

A

1009－6604(2014)01－0019－03

* 通訊作者，E-mail:xmqahslyy@yahoo.cn

2013－04－27)

2013－09－22)

·臨床論著·