鄒 陽 陳 紅 王細文 董迪榮 周秀紅 楊 紅 潘 虹

(武漢大學中南醫(yī)院婦產(chǎn)科,武漢 430071)

·病例報告·

宮角妊娠合并中隔子宮1例并文獻復習

鄒 陽 陳 紅*王細文 董迪榮 周秀紅 楊 紅 潘 虹

(武漢大學中南醫(yī)院婦產(chǎn)科,武漢 430071)

宮角妊娠是比較少見的異位妊娠類型，宮角妊娠合并中隔子宮更為少見。血β-hCG和超聲檢查是主要的診斷方法，但誤診及漏診率較高。宮角妊娠及中隔子宮的傳統(tǒng)治療以剖腹手術(shù)為主，隨著腔鏡及超聲技術(shù)的發(fā)展，其微創(chuàng)治療成為可能。2012年，我們采用宮、腹腔鏡聯(lián)合吸宮術(shù)治療宮角妊娠合并中隔子宮1例，報道如下。

1 臨床資料

患者女，31歲。因停經(jīng)49天，B超發(fā)現(xiàn)宮角妊娠于2012年8月29日入院。末次月經(jīng)2012年7月11日。停經(jīng)43天尿hCG陽性，外院行2次刮宮，均未刮出胚胎組織。術(shù)后第2天陰道不規(guī)則出血，無腹痛、發(fā)熱等不適。1周后血止，血β-hCG 10 819 mIU/ml。8月26日外院B超提示部分中隔子宮不排除，右側(cè)宮角妊娠待排除(右側(cè)宮內(nèi)早孕，活胎，孕約6周+)，27日外院B超顯示不全中隔子宮可能，宮腔右角部妊娠待排除，左側(cè)附件區(qū)囊性結(jié)構(gòu)。2006年行剖宮產(chǎn)術(shù)，孕3產(chǎn)1。入院后查體：陰道內(nèi)有少量暗紅色血液，子宮如鵝蛋大小，余無異常。入院診斷：右側(cè)宮角妊娠、不全子宮中隔。

入院后行常規(guī)檢查。血β-hCG 11 778.78 mIU/ml。三維超聲提示早孕，胎囊位于右側(cè)宮腔，1.3 cm×1.2 cm ×0.8 cm，胎芽長約0.3 cm，心管搏動可見；中隔子宮，橫切子宮見一低回聲暗帶將宮腔上段分為兩部分(圖1、2)。治療：先行藥物流產(chǎn)(口服米非司酮25 mg每日2次，共3天，第4日清晨頓服米索前列醇400 μg)，無明顯組織物排出，無腹痛及陰道出血。在B超監(jiān)測下行清宮術(shù)，因吸宮器無法觸及孕囊，行宮腔鏡檢查，亦無法探查宮腔，故全麻下行宮、腹腔鏡聯(lián)合探查術(shù)。腹腔鏡探查見：宮底中間稍凹陷，右側(cè)宮角部稍隆起。宮腔鏡探查：右側(cè)宮腔入口無法顯示，中隔下界無法顯示，考慮粘連所致。用宮腔鏡活檢鉗分離粘連后，可窺見右側(cè)宮腔及子宮中隔，針狀電極切除子宮中隔，在右側(cè)宮腔角部見一完整孕囊(圖3)，行吸宮術(shù)，吸出組織可見絨毛，再次宮腔鏡檢查見孕囊消失。術(shù)后病理報告示：(宮腔刮出物)胎盤組織、絨毛組織。術(shù)后5天出院，出院前1天復查血β-hCG 1978 mIU/ml。出院后行人工周期治療[口服戊酸雌二醇(補佳樂)，1 mg/d，共21 d；月經(jīng)周期的后10天加服黃體酮膠囊，200 mg/d，共10 d]。術(shù)后22天血β-hCG正常，術(shù)后1個月月經(jīng)復潮正常，月經(jīng)干凈后宮腔鏡復查正常。

圖1 二維B超示右側(cè)宮腔內(nèi)孕囊(箭頭示宮腔內(nèi)膜線及孕囊) 圖2 三維彩超示子宮中隔 圖3 宮腔鏡下見子宮中隔及孕囊

2 討論

宮角妊娠發(fā)病原因復雜，術(shù)前診斷率低，常將其誤診為普通的宮內(nèi)妊娠而行人工流產(chǎn)。中隔子宮在先天性子宮畸形中的發(fā)生率為2%～3%[1]，臨床上，患者常因流產(chǎn)和不孕就診。當二者同時存在時，尤其要注意其漏診與誤診。

早期宮角妊娠并中隔子宮一般無特征性臨床表現(xiàn)，診斷較為困難，而B超能夠直觀顯示子宮腔、宮角情況，確定孕囊的位置、中隔類型，為二者的早期診斷提供依據(jù)，并指導臨床預測妊娠預后及選擇合適的治療方式。本例患者在外院行尿妊娠試驗陽性，未做B超，導致多次吸宮術(shù)而未見妊娠組織，更未發(fā)現(xiàn)子宮中隔。中隔子宮患者往往以流產(chǎn)和不孕就診，但亦有報道稱子宮中隔<1 cm并不影響妊娠結(jié)局[2]，所以早孕者需結(jié)合尿妊娠試驗或血β-hCG及B超確診宮內(nèi)妊娠，同時可發(fā)現(xiàn)有無合并子宮、附件、盆腔異常。

隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，宮角妊娠、中隔子宮的早期診斷率較前提高，腔鏡聯(lián)合超聲技術(shù)作為治療宮角妊娠、中隔子宮的方法陸續(xù)得到肯定。國外有個案報道，經(jīng)陰道三維超聲聯(lián)合腹腔鏡技術(shù)可提高宮角妊娠診斷的準確性[3]，亦有報道腹腔鏡下宮角切除是安全和低創(chuàng)的[4，5]，甚至急診宮角妊娠破裂也可以采用微創(chuàng)手術(shù)[6]。隨著宮腔鏡用于診治宮角、輸卵管開口等腔道內(nèi)病變技術(shù)的不斷成熟[7]，宮腔鏡技術(shù)也逐漸用于診斷和治療宮角妊娠。同時，宮腔鏡技術(shù)也逐漸取代傳統(tǒng)的經(jīng)腹子宮成形術(shù)，成為診治中隔子宮的金標準[8]，腹腔鏡監(jiān)視下宮腔鏡子宮中隔切除成為治療子宮中隔的首選方法[9]，操作簡易，微創(chuàng)，并發(fā)癥少，術(shù)后3個月后即可妊娠。

本例孕卵在宮角處種植，可能與中隔子宮內(nèi)膜的病理形態(tài)變化有關(guān)。此外，患者有人工流產(chǎn)手術(shù)史，右側(cè)宮腔開口處形成的粘連帶可能與此有關(guān)，而粘連帶的存在亦可影響子宮內(nèi)膜，從而導致孕卵異位種植，為后續(xù)的診斷治療增加難度。本例采用宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，一方面宮腔鏡可直接觀察子宮腔，了解中隔類型、子宮內(nèi)膜及輸卵管內(nèi)口的形態(tài)以及孕囊在宮角的形態(tài)和位置，還可指導定位刮宮，減少不必要的侵入性宮腔內(nèi)操作。另一方面，腹腔鏡可直視子宮外形，有助于宮角妊娠、中隔子宮的診斷，為治療提供安全保障，減少或者避免手術(shù)過程中子宮穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。因此，當在B超監(jiān)測下處理宮角妊娠困難或?qū)m角妊娠合并子宮中隔需要手術(shù)治療時，可采用宮腔鏡做進一步檢查，宮、腹腔鏡聯(lián)合吸宮術(shù)即可達到診斷與治療的目的。另外，術(shù)前我們使用米非司酮治療，但并未見妊娠組織排出，這可能與妊娠囊過大，蛻膜組織及絨毛殘留時間過長并與宮壁粘連有關(guān)，但藥物治療為吸宮術(shù)的成功奠定了一定的基礎(chǔ)。值得注意的是，非手術(shù)治療對未破裂型宮角妊娠是有意義的，但其失敗率較其他類型的異位妊娠高[10]，且其本身也存在導致嚴重大出血的風險[11]。因此，當難以確定診斷時，不應貿(mào)然施行藥物流產(chǎn)。

綜上所述，我們要警惕宮角妊娠的誤診與漏診，宮角妊娠合并中隔子宮時血β-hCG和三維彩超，宮腔鏡檢查有助于其確診。國內(nèi)外有關(guān)宮角妊娠合并中隔子宮的報道極少，且處理棘手。本例在3次刮宮和藥物流產(chǎn)失敗后，采用宮、腹腔鏡聯(lián)合吸宮術(shù)，成功切除中隔并完整吸出孕囊，取得手術(shù)成功，術(shù)后患者恢復好，無并發(fā)癥發(fā)生，說明宮、腹腔鏡聯(lián)合吸宮術(shù)治療宮角妊娠合并中隔子宮是安全可行的，有利于臨床推廣。

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(修回日期：2013-10-25)

(責任編輯：王惠群)

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2013-08-27)

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