郝世軍 王衛(wèi)軍 李劍鋒 王怡倩

(浙江省溫嶺市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，臺(tái)州 317500)

·臨床論著·

腹腔鏡手術(shù)在尿毒癥患者腹膜透析治療中的應(yīng)用

郝世軍 王衛(wèi)軍①李劍鋒①王怡倩

(浙江省溫嶺市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，臺(tái)州 317500)

目的探討腹腔鏡手術(shù)在尿毒癥患者腹膜透析治療中的應(yīng)用價(jià)值。方法2007年9月～2011年5月對(duì)16例未腹透的尿毒癥患者采用腹腔鏡下置管。氣腹后，觀察全腹腔,先將腹透管置于腹腔,末端固定于腹腔底部,然后將腹透管由旁側(cè)5 mm插管處引出，使內(nèi)滌綸套剛好在腹膜外，無(wú)須荷包縫合,術(shù)后自行生長(zhǎng)閉合。同時(shí)對(duì)手術(shù)粘連、疝、卵巢囊腫或較多的大網(wǎng)膜予以相應(yīng)處理。同期對(duì)6例已腹透的患者反復(fù)引流不暢判定有大網(wǎng)膜包裹，腹腔鏡下行超聲刀切除,并固定末端。結(jié)果16例首次置管的手術(shù)操作時(shí)間平均26.8 min(25～40 min)，6例大網(wǎng)膜包裹手術(shù)操作時(shí)間平均38.6 min(30～46 min)。術(shù)后1 d內(nèi)排氣，腸功能恢復(fù)滿意。無(wú)腹腔臟器損傷、腹膜炎等并發(fā)癥發(fā)生。首次置管者16例隨訪2年，均未發(fā)生大網(wǎng)膜包裹，未發(fā)生漂移；6例大網(wǎng)膜包裹隨訪2年，均未發(fā)生再次大網(wǎng)膜包裹，未發(fā)生漂移，無(wú)滲漏。結(jié)論腹腔鏡手術(shù)內(nèi)固定有效防止漂管，對(duì)清除已包裹透析管的大網(wǎng)膜和預(yù)防包裹有良好效果,但由于無(wú)荷包縫合容易出現(xiàn)滲漏,需要進(jìn)一步完善手術(shù)方法。

腹腔鏡； 尿毒癥； 腹膜透析

腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)是目前終末期腎臟疾病(end-stage renal disease，ESRD)重要的替代治療方法之一，腹透管是患者維持治療的“生命線”，建立“生命線”和維持其正常運(yùn)行是PD治療的基本要求。腹透置管、拔管、腹透管漂管后復(fù)位、腹透管大網(wǎng)膜包裹清除等均需要外科技術(shù)的支持和干預(yù)。開(kāi)放手術(shù)是PD置管最常用方法[1],但此方法常見(jiàn)的并發(fā)癥為透析管定位不準(zhǔn)確、導(dǎo)管移位,漂管、大網(wǎng)膜包裹后經(jīng)保守治療無(wú)效需要再次開(kāi)放手術(shù)。2007年9月～2011年5月我科與微創(chuàng)外科合作將腹腔鏡應(yīng)用于腹膜透析22例，其中16例為首次置管，6例為對(duì)腹透管大網(wǎng)膜包裹進(jìn)行清除再固定，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

首次置管16例，男10例,女6例。年齡23～78歲,平均54.3歲。5例有腹部手術(shù)病史，包括3例輸卵管結(jié)扎術(shù)，1例膽囊切除術(shù)，1例闌尾切除術(shù)；1例B超發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫；4例女性體形肥胖；其余6例自愿行腹腔鏡手術(shù)。大網(wǎng)膜包裹6例，男3例,女3例。年齡22～68歲,平均50.3歲。開(kāi)始引流不暢，采用保守療法,經(jīng)通便、按摩、尿激酶封管等保守方法治療后未成功，腹透管“碘造影”顯示主孔堵塞，剩余側(cè)孔擴(kuò)散明顯障礙，提示大網(wǎng)膜包裹，采用腹腔鏡手術(shù)清除大網(wǎng)膜。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：尿毒癥終末期患者，無(wú)PD禁忌證，選擇PD作為替代治療方式。首次腹腔鏡下插管患者重點(diǎn)選擇常規(guī)開(kāi)放手術(shù)難度較大的有手術(shù)史患者，肥胖患者。大網(wǎng)膜包裹病例為已行開(kāi)放手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的患者。

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡下置管 氣管插管全身麻醉后,臍旁做一10 mm切口,置入10 mm trocar,拔出針芯,建立CO2氣腹,維持腹腔壓力在10～12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。放置10 mm腹腔鏡進(jìn)行觀察和備導(dǎo)管植入；于腹直肌左、右側(cè)外緣臍下2～3 cm處做5 mm切口,置入trocar,用于置入操作鉗等。將帶有縫針的導(dǎo)管從10 mm鏡孔放入，末端由持針器打結(jié)固定于膀胱直腸窩或子宮直腸窩,切記勿緊貼腹壁，剪斷縫線，取出縫針；導(dǎo)管另一端由操作鉗拔出,內(nèi)滌綸套恰好置于腹膜外側(cè)腹直肌中,最后建立皮下隧道。3例大網(wǎng)膜過(guò)多，擔(dān)心日后包裹，用超聲刀做適當(dāng)切除；6例有腹腔粘連或大網(wǎng)膜粘連，行粘連松解術(shù)。1例有隱形疝，予以8字縫合；1例卵巢囊腫大小10 cm×15 cm，予以切除。

1.2.2 腹腔鏡手術(shù)清除大網(wǎng)膜 麻醉和套管針?lè)椒ㄎ恢猛?。無(wú)須重新置管及建立隧道。6例鏡下見(jiàn)大網(wǎng)膜沿管壁包裹腹透管，生長(zhǎng)進(jìn)入側(cè)孔。超聲刀切除多余大網(wǎng)膜，將腹透管拔出體外進(jìn)行管內(nèi)大網(wǎng)膜組織清除，之后放入腹腔固定末端。

2 結(jié)果

16例首次置管的手術(shù)操作時(shí)間平均26.8 min(25～40 min)，6例大網(wǎng)膜包裹手術(shù)操作時(shí)間平均38.6 min(30～46 min)。術(shù)后1～2 d患者腹膜透析液中均混有少許血液,系分離網(wǎng)膜組織創(chuàng)面或trocar口少量滲血,腹透液沖洗,1～2 d后自愈。術(shù)后1 d內(nèi)排氣，腸功能恢復(fù)滿意。無(wú)腹腔臟器損傷、腹膜炎等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后3 d開(kāi)始每次1/2袋透析液留腹透析，術(shù)后1周無(wú)滲漏則逐漸改為每次1整袋留腹透析。首次置管者有3例發(fā)現(xiàn)隧道口滲漏，暫停腹透，2周后再次1/2袋透析液留腹透析，無(wú)滲漏后逐漸加量。首次置管者16例隨訪2年，均未發(fā)生大網(wǎng)膜包裹，未發(fā)生漂移；6例大網(wǎng)膜包裹隨訪2年，均未發(fā)生再次大網(wǎng)膜包裹，未發(fā)生漂移，無(wú)滲漏。

3 討論

PD具有無(wú)須特殊飲食控制及大型醫(yī)療設(shè)備、操作簡(jiǎn)便安全等優(yōu)勢(shì)。目前，臨床上常用的PD置管方法為傳統(tǒng)的開(kāi)放式手術(shù),但由于技術(shù)本身的局限性及不同術(shù)者在置管熟練程度上的參差不齊,導(dǎo)致在不同地區(qū)、不同單位、不同術(shù)者術(shù)后導(dǎo)管功能障礙的發(fā)生率存在明顯差異[2]。

腹透管移位是PD導(dǎo)管功能障礙的最常見(jiàn)原因，大約占20%左右[3]。大網(wǎng)膜包裹與腹透管移位密切相關(guān)，在發(fā)生導(dǎo)管移位用腹腔鏡復(fù)位的患者中57%～92%可伴有大網(wǎng)膜包裹[4]。開(kāi)始引流不暢，經(jīng)通便、按摩、尿激酶封管、加壓沖擊等保守方法治療后未成功，腹透管“碘造影”顯示側(cè)孔堵塞，剩余側(cè)孔擴(kuò)散明顯障礙，提示大網(wǎng)膜包裹，采用腹腔鏡方法清除大網(wǎng)膜。我們使用超聲刀切除多余大網(wǎng)膜，并將腹透管內(nèi)固定于道格拉斯窩，基本上排除了漂管和網(wǎng)膜再次包裹的可能。

有腹部手術(shù)史是腹膜透析治療的相對(duì)禁忌證,研究顯示有手術(shù)史的患者發(fā)生PD導(dǎo)管功能障礙的比例明顯高。如Tiong等[5]分析了164例持續(xù)非臥床性腹膜透析(continous ambulutory peritoneal dialysis,CAPD)置管手術(shù),43例有腹部手術(shù)史中18例(41.9%)置管術(shù)后出現(xiàn)短期(≤30 d)并發(fā)癥(如切口出血或感染、導(dǎo)管移位、出口處出血或感染、早期腹膜炎、管周腹膜透析液滲漏等),121例無(wú)腹部手術(shù)史的患者中只有32例(26.4%)置管術(shù)后出現(xiàn)短期并發(fā)癥。引入了腹腔鏡技術(shù)后,人們的觀點(diǎn)發(fā)生了明顯改變,讓腹膜透析醫(yī)師看到了希望,在腹腔鏡直視下能夠準(zhǔn)確地放置腹膜透析管,能夠有效避開(kāi)腹腔的粘連,甚至能進(jìn)行腹腔粘連的松解[6～8]。對(duì)于反復(fù)感染致腹透管拔除且不耐受血透患者,腹腔鏡下行腹膜透析再置管術(shù)也具有獨(dú)到的優(yōu)點(diǎn)[9]。但以上領(lǐng)域僅有散在的臨床報(bào)道,未見(jiàn)較大樣本的觀察。

對(duì)于初次手術(shù)的尿毒癥患者，腹腔鏡置管的不良發(fā)生率也低于傳統(tǒng)手術(shù)方法，如果采取內(nèi)固定則術(shù)后發(fā)生導(dǎo)管移位的概率更小。Tsimoyiannis等[10]的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，常規(guī)手術(shù)組導(dǎo)管移位發(fā)生率為20%,腹腔鏡組在術(shù)中將腹透管遠(yuǎn)端進(jìn)行縫合固定未發(fā)生移位(P<0.01)。其他的對(duì)照研究得到相同的結(jié)論[6，11]。Crabtree等[11]報(bào)道428例ESRD腹腔鏡下腹透置管術(shù)，術(shù)后平均隨訪21.6月，腹透管堵塞造成腹透液流出不暢為3.7%，遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)腹透置管術(shù)。瑞金醫(yī)院及武漢市第一醫(yī)院均做過(guò)腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)的前瞻性研究，結(jié)果顯示腹腔鏡手術(shù)置管不良并發(fā)癥明顯減少[2，12]。但腹腔鏡手術(shù)費(fèi)用較高，且全麻對(duì)于心肺功能的潛在風(fēng)險(xiǎn)是臨床不常規(guī)選擇腹腔鏡手術(shù)的基本原因。

綜上所述,雖然最佳的腹透管置管方式仍然存在爭(zhēng)議，但腹腔鏡擴(kuò)大了PD患者的適應(yīng)證，如有手術(shù)史的患者,在減少導(dǎo)管移位、清除大網(wǎng)膜包裹等方面有明顯優(yōu)勢(shì)。

1 燕 翔，朱 微，蔣春明，等．單孔腹腔鏡技術(shù)在腹膜透析置管術(shù)的應(yīng)用研究．中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2010，8(8):873-875．

2 熊 飛，董駿武，李紅波，等.腹腔鏡下腹膜透析置管術(shù)對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2011,5(6)：1724-1725.

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11 Crabtree JH，Burchette RJ．Effective use of laparoscopy for long-term peritoneal dialysis access．Am J Surg,2009,198(1):135-141．

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(修回日期：2013-11-23)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

ApplicationofLaparoscopicSurgeryinPeritonealDialysisfortheTreatmentofAdvancedRenalDisease

HaoShijun*,WangWeijun,LiJianfeng,etal.

*DepartmentofNephrology,TheFirstPeople’sHospitalofWenling,Taizhou317500,China

ObjectiveTo explore the value of laparoscopic surgery for the treatment of uremia in peritoneal dialysis.MethodsFrom September 2007 to May 2011, 16 cases of uremia were placed PD catheter under laparoscopy. After pneumoperitoneum was established, we observed the whole abdominal cavity, placed the dialysis tube in the abdominal cavity, then fixed the tube end at the bottom of the abdominal cavity. The dialysis tube was pulled out from the 5 mm trocar at the flank to leave Kraft just outside the peritoneum. Purse-string suture was not needed. The lesion was self-closed postoperatively. Surgical adhesions, hernia, ovarian cysts, and redundant omentum were treated at the same time. Due to poor drainage, six cases of peritoneal dialysis were diagnosed as greater omentums wrapping the tube, which were dissected by ultrasound scalpel and fixed.ResultsThe operative time of the 16 cases of first-time catheterization was 25-40 min(average, 26.8 min); the operative time of the 6 cases of greater omentums wrapping was 30-46 min (average, 38.6 min). The intestinal function recovered 1 day after operation. No abdominal cavity damage, peritonitis or other complications occurred. The 16 cases of first-time catheterization was followed up for 2 years and no greater omentums wrapping or drifting was observed. The 6 cases of greater omentums wrapping were followed up for 2 years and no recurrence, drifting or leaking was observed.ConclusionsLaparoscopic fixation can effectively prevent tube from drifting, and remove the greater omentums wrapping the tube. However, as no purse-string suture is prone to leakage, we need to further improve the surgical method.

Laparoscope; Uremia; Peritonea dialysis

R656;R692.5

：A

：1009-6604(2014)02-0126-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.02.010

2013-09-20)

①微創(chuàng)外科