馮 蘇 田志龍 賈高磊 李 永 王小凱

(江蘇省徐州市中心醫(yī)院血管外科，徐州 221009)

·臨床論著·

限制性內(nèi)翻剝脫聯(lián)合TriVex旋切及泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張(附132例報(bào)告)

馮 蘇 田志龍*賈高磊 李 永 王小凱

(江蘇省徐州市中心醫(yī)院血管外科，徐州 221009)

目的探討限制性內(nèi)翻剝脫聯(lián)合TriVex旋切及泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張的手術(shù)方法及技巧。方法2010年2月～2012年2月，應(yīng)用該方法治療132例下肢靜脈曲張，臨床病因病理生理解剖分類系統(tǒng)(CEAP)分級(jí)為C2～5 Ep/As/Pr的患者。內(nèi)翻剝脫大隱靜脈主干至膝下水平，小腿曲張靜脈團(tuán)結(jié)合透光旋切(transilluminated powered phlebectomy，TIPP)及泡沫硬化劑治療(foam sclerotherapy)。觀察術(shù)后瘀斑、隱神經(jīng)缺失、癥狀改善情況及術(shù)后復(fù)發(fā)率。結(jié)果所有患者術(shù)后下肢靜脈曲張消失，臨床癥狀緩解，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后1個(gè)月隨訪，6.1%(8/132)有隱神經(jīng)缺失癥狀。術(shù)后1年隨訪，1.7%(2/117)有隱神經(jīng)缺失癥狀。無(wú)復(fù)發(fā)病例。結(jié)論限制性內(nèi)翻剝脫聯(lián)合TriVex旋切及泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張簡(jiǎn)單，微創(chuàng)，有效。

靜脈曲張； 隱神經(jīng)損傷； 透光旋切； 泡沫硬化劑治療

目前的循證醫(yī)學(xué)資料仍然認(rèn)為，手術(shù)是保守治療不滿意的有癥狀的下肢靜脈曲張治療的首選。大隱靜脈高位結(jié)扎、剝脫仍然是外科方法的主要內(nèi)容。我科在開(kāi)展靜脈曲張微創(chuàng)治療的同時(shí)，結(jié)合國(guó)內(nèi)外的外科方法，對(duì)傳統(tǒng)的外科手術(shù)進(jìn)行改良。2010年2月～2012年2月，對(duì)132例下肢靜脈曲張應(yīng)用限制性內(nèi)翻剝脫聯(lián)合TriVex旋切及泡沫硬化劑治療，總體效果滿意。現(xiàn)將我們的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組132例，男62例，女70例。年齡22～74歲，平均48歲。均為單側(cè)下肢靜脈曲張，合并患肢腫脹25例，皮膚瘙癢68例，靜脈性潰瘍13例。病史9個(gè)月～30年，平均12年。所有患者均行下肢深靜脈超聲檢查，確定下肢深靜脈通暢情況。用臨床病因病理生理解剖分類系統(tǒng)(clinical-etiology-anatomic-patho-physiologic classification system，CEAP)對(duì)靜脈曲張進(jìn)行分級(jí)，C2(表現(xiàn)為下肢淺靜脈持久性擴(kuò)張，直立位時(shí)內(nèi)徑>3 mm并呈扭曲狀，可累及膝下或膝上隱靜脈系統(tǒng))26例，C3(表現(xiàn)為水腫，由靜脈疾病引起的水腫，通常發(fā)生于踝周，應(yīng)與其他原因引起的下肢水腫相區(qū)別)25例，C4(為皮膚改變，有4種臨床表現(xiàn)：色素沉著、濕疹又稱淤血性皮炎、脂質(zhì)硬皮癥、白色萎縮)68例，C5(靜脈性潰瘍已愈合)13例。彩超證實(shí)膝以下大隱靜脈反流108例，術(shù)前標(biāo)記交通支反流部位。危險(xiǎn)因素：家族史30例，吸煙35例，站立工作60例，坐位工作22例，妊娠史(≥18周)69例，年齡≥50歲56例，超重或肥胖(體重指數(shù)>23)55例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)彩色多普勒超聲探測(cè)到膝以上或膝以下有大隱靜脈反流；符合CEAP評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的C2～5 Ep/As/Pr(Ep為由非先天性和非繼發(fā)性原因造成的下肢靜脈功能不全，As指病變僅涉及淺靜脈，Pr表示靜脈逆流)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前彩超和(或)靜脈造影示靜脈血栓及布加綜合征等引起靜脈曲張疾病，或有下肢深靜脈血栓病史；有下肢外科手術(shù)史；糖尿病足；血栓性淺靜脈炎；椎間盤損傷；周圍動(dòng)脈閉塞性疾??；C6靜脈性潰瘍活動(dòng)期；因患者住院不能即時(shí)手術(shù)治療，且術(shù)前就合并潰瘍疼痛及周圍麻木感。

1.2 方法

1.2.1 隱神經(jīng)損傷判定方法 隱神經(jīng)損傷判定[1]采用感覺(jué)測(cè)試檢查結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)卷調(diào)查，為消除觀察者之間的差異，術(shù)前和術(shù)后都應(yīng)用感覺(jué)測(cè)試鑒別患者潛在的感覺(jué)神經(jīng)缺陷。

1.2.2 手術(shù)方法 腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉112例，全麻20例。于腹股溝區(qū)做約2 cm切口行屬支和大隱靜脈高位結(jié)扎切斷，逆行插入剝脫器，無(wú)膝下大隱靜脈反流患者插至小腿中上段屬支較多處切口取出。內(nèi)翻剝脫其間主干。血管床予麻醉腫脹液沖洗并壓迫止血。遠(yuǎn)側(cè)大隱靜脈主干予以結(jié)扎曠置，屬支結(jié)扎，在術(shù)前標(biāo)記的交通支血管處切開(kāi)結(jié)扎交通支。根據(jù)患者小腿曲張靜脈特點(diǎn)采取個(gè)性化治療方案。較集中的曲張靜脈團(tuán)輔以TriVex透光旋切[2]，散在或足背處曲張靜脈應(yīng)用泡沫硬化劑治療[3]。彩超證實(shí)有膝下大隱靜脈反流的患者，膝下大隱靜脈予以注射泡沫硬化劑治療。彩超證實(shí)無(wú)膝下大隱靜脈反流的患者，膝下大隱靜脈主干予以保留。

1.2.3 圍手術(shù)期處理 術(shù)前常規(guī)備皮，劃線，與患者及其家屬溝通以減少患者對(duì)手術(shù)的恐懼心理，增加依從性。如患者術(shù)后需要，給予雙氯芬酸鈉75 mg口服止痛，并由護(hù)士記錄用藥時(shí)間、劑量和次數(shù)。手術(shù)完畢后，立刻應(yīng)用彈力繃帶患肢加壓包扎。術(shù)后24 h更換彈力加壓襪(踝部壓力25～30 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa)。術(shù)后1周內(nèi)24 h均需穿彈力襪，術(shù)后第2周起可以只在白天穿，持續(xù)2周。

1.2.4 術(shù)后隨訪 術(shù)后1個(gè)月和1年進(jìn)行2次門診隨訪，內(nèi)容為臨床檢查和多普勒超聲檢查。目的主要是判定癥狀改善情況、復(fù)發(fā)和神經(jīng)損傷情況。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查時(shí)如有殘留血管，予以門診注射泡沫硬化劑治療。

2 結(jié)果

手術(shù)效果：手術(shù)時(shí)間30～65 min，平均40 min。術(shù)后當(dāng)天可下床活動(dòng)。術(shù)后住院1～11 d，平均3 d。所有患者術(shù)后下肢靜脈曲張消失，臨床癥狀緩解。下肢皮下抽剝道周圍皮下瘀斑33例，無(wú)明顯不適，2周內(nèi)均自行消除。無(wú)切口感染，無(wú)下肢深靜脈血栓形成，無(wú)致死性肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。

術(shù)后1個(gè)月隨訪：無(wú)失訪。11.4%(15/132)主訴患肢有疼痛感。6.1%(8/132)有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，都接受棉花輕觸試驗(yàn)和神經(jīng)系統(tǒng)檢查針的疼痛試驗(yàn)，感覺(jué)遲鈍6例(4.5%)，感覺(jué)異常2例(1.5%)。其中5例(3.8%)有殘留血管，予注射泡沫硬化劑治療。

術(shù)后1年隨訪：15例失訪。沒(méi)有患者主訴手術(shù)肢體疼痛，下肢曲張靜脈均消失，下肢活動(dòng)后酸脹、乏力感消失110例，減輕7例。6.0%(7/117)術(shù)后3～8個(gè)月有下肢站立久后小腿沉重感或輕度小腿腫脹，但較術(shù)前輕，血管超聲顯示深靜脈無(wú)血栓發(fā)生，小腿有少數(shù)穿靜脈反流，建議醫(yī)用彈力襪等保守治療。無(wú)復(fù)發(fā)病例。1.7%(2/117)主訴手術(shù)肢體感覺(jué)異常，這2例均采用感覺(jué)測(cè)試檢查證實(shí)有隱神經(jīng)損傷。

3 討論

3.1 關(guān)于隱神經(jīng)損傷問(wèn)題

大隱靜脈(great saphenous vein，GSV)高位結(jié)扎抽剝術(shù)是原發(fā)性下肢靜脈曲張的基本治療方式。該手術(shù)已有百余年歷史，近年來(lái)大隱靜脈治療已經(jīng)進(jìn)入微創(chuàng)時(shí)代，血管腔內(nèi)激光、射頻消融、透光旋切術(shù)是近年來(lái)國(guó)內(nèi)外治療GSV曲張的主要微創(chuàng)手術(shù)方式。微創(chuàng)手術(shù)有術(shù)后恢復(fù)快、痛苦小、切口小且少等優(yōu)點(diǎn)。其有效性和安全性也已得到臨床實(shí)踐廣泛證實(shí)，但神經(jīng)損傷的并發(fā)癥一直未得到很好解決，其中最常見(jiàn)的是GSV抽剝過(guò)程中損傷伴行的隱神經(jīng)。隱神經(jīng)的解剖位置很接近大隱靜脈，從膝以下幾厘米到內(nèi)踝這一段非常接近，有幾個(gè)隱神經(jīng)大的分支正好從大隱靜脈上方交叉經(jīng)過(guò)，當(dāng)抽剝大隱靜脈時(shí)，這些分支特別容易被撕裂。本研究限制性內(nèi)翻剝脫大隱靜脈主干，避免解剖小腿中下段大隱靜脈主干，目的就是減少隱神經(jīng)損傷這一并發(fā)癥。

文獻(xiàn)報(bào)道，隱神經(jīng)損傷并發(fā)癥在下肢靜脈曲張手術(shù)治療中的發(fā)生率高達(dá)6%～53%[4，5]。近年發(fā)展起來(lái)的射頻和激光等腔內(nèi)閉合治療技術(shù)合并神經(jīng)損傷概率也高達(dá)12.3%[6]。Cox[7]比較研究了向下和向上全程抽剝大隱靜脈的術(shù)式，認(rèn)為向上抽剝大隱靜脈的隱神經(jīng)損傷發(fā)生率高于向下抽剝的方式。但是隱神經(jīng)向下肢延伸至內(nèi)踝的過(guò)程中越來(lái)越接近大隱靜脈。張郁林等[1]認(rèn)為從踝部向腹股溝抽剝時(shí)，小部分大隱靜脈粘著于抽剝器上，從體積上比較，明顯小于由腹股溝向踝部抽剝時(shí)大部分大隱靜脈粘著于抽剝器上。這樣就能減少抽剝時(shí)在內(nèi)踝部接觸隱神經(jīng)的機(jī)會(huì)，一定程度上避免損傷隱神經(jīng)。Papakostas等[8]研究表明順行和逆行剝脫大隱靜脈主干時(shí)神經(jīng)損傷幾率沒(méi)有區(qū)別。內(nèi)翻抽剝法(invaginated stripping)理論上可減少創(chuàng)傷并有效避免隱神經(jīng)損傷，但在實(shí)際抽剝過(guò)程中GSV容易斷裂，成功率不高。秦晶等[9]采用改良內(nèi)翻剝脫法預(yù)防隱神經(jīng)損傷取得較好療效。我們的研究中也采用內(nèi)翻剝脫，以減少隱神經(jīng)損傷幾率。

最新的解剖學(xué)研究[10]觀察到，在小腿的中段和下段隱神經(jīng)和大隱靜脈解剖關(guān)系復(fù)雜，相互接近，即使有良好的解剖學(xué)知識(shí)也不足以避免隱神經(jīng)損傷。也曾有學(xué)者提出保留膝下大隱靜脈主干，但很快就有人提出質(zhì)疑，因?yàn)榇嬖诖箅[靜脈主干膝下反流的患者往往容易復(fù)發(fā)。本研究中對(duì)于膝下無(wú)反流者的大隱靜脈主干予以保留，對(duì)于膝下大隱靜脈主干反流者，行泡沫硬化劑注射治療，避免解剖帶來(lái)的損害，因此有效避免了隱神經(jīng)損傷。

3.2 關(guān)于泡沫硬化劑應(yīng)用問(wèn)題

泡沫硬化劑的應(yīng)用既能避免解剖膝下大隱靜脈主干造成的隱神經(jīng)損傷，又能避免腔內(nèi)激光或射頻時(shí)熱傳導(dǎo)造成的隱神經(jīng)損傷。泡沫硬化劑通過(guò)泡沫充盈效應(yīng)可以增加硬化劑與血管壁的接觸面積，利用泡沫硬化劑閉塞大隱靜脈可以減少傳統(tǒng)外科剝脫術(shù)的創(chuàng)傷。泡沫硬化劑治療本身也有其自身特有的并發(fā)癥，如肺動(dòng)脈栓塞、下肢深靜脈血栓等。2003年4月在德國(guó)召開(kāi)的歐洲泡沫硬化劑療法協(xié)調(diào)會(huì)議建議泡沫硬化劑的安全用量為6～8 ml。夏紅利等[11]應(yīng)用聚桂醇泡沫硬化治療下肢靜脈曲張562例，最常見(jiàn)的并發(fā)癥是干咳，發(fā)生率10.1%(57/562)。我們通常將泡沫硬化劑作為輔助應(yīng)用，用量少。如患者出現(xiàn)干咳，說(shuō)明有部分泡沫硬化劑到達(dá)肺部，予停止注射，半臥位深呼吸，必要時(shí)吸氧，一般經(jīng)過(guò)數(shù)分鐘后自行緩解。我們的實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中沒(méi)有出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.3 TriVex旋切技術(shù)的并發(fā)癥

3.3.1 血腫 手術(shù)時(shí)許多曲張靜脈斷端難以結(jié)扎，依靠加壓止血，如果壓力不夠，容易導(dǎo)致出血和血腫。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，掌握以下原則可以使其治療發(fā)揮最大的優(yōu)勢(shì)：①先結(jié)扎處理曲張靜脈周圍的穿靜脈分支；②強(qiáng)調(diào)局部腫脹麻醉液(tumescent local anesthesia，TLA)在TriVex治療前、中及治療后大量沖洗，這樣處理后的該方法對(duì)周圍組織損傷明顯降低，術(shù)后血腫發(fā)生率明顯下降，可以取得很好的臨床療效[12]。

3.3.2 麻木 刨刀在皮下旋轉(zhuǎn)，難免損傷皮下神經(jīng)，我們?cè)谂R床工作中要求盡量避開(kāi)隱神經(jīng)走行區(qū)及足背等處。旋切不足之處應(yīng)用泡沫硬化劑予以補(bǔ)充。

3.3.3 皮膚壞死和潰瘍 由于脛前皮下脂肪少，血液循環(huán)差，旋切手術(shù)刀離皮膚過(guò)近，易引起皮膚損傷和潰瘍。術(shù)中注意遵循刨刀保持高負(fù)壓、低轉(zhuǎn)速的原則，手助繃緊術(shù)區(qū)皮膚。采取以上措施可較好避免此類并發(fā)癥。

3.4 TriVex旋切技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)

經(jīng)皮透照動(dòng)力靜脈切除術(shù)(transilluminated powered phlebectomy，TIPP)的優(yōu)點(diǎn)在于切口少，對(duì)于曲張靜脈團(tuán)塊多且較重的病人手術(shù)時(shí)間短、快速。其缺點(diǎn)是對(duì)于初學(xué)者術(shù)后易出現(xiàn)出血、血腫或有瘀斑及疼痛等。TIPP不能單獨(dú)應(yīng)用于治療靜脈曲張，需要聯(lián)合其他技術(shù)。旋切刀等耗材昂貴是限制該技術(shù)廣泛開(kāi)展的因素之一。我國(guó)大部分地區(qū)因?yàn)榻?jīng)濟(jì)發(fā)展水平落后，單病種限價(jià)，醫(yī)保報(bào)銷等因素，限制了該技術(shù)的發(fā)展。2011年美國(guó)下肢靜脈曲張及慢性靜脈疾病治療指南[13]建議對(duì)靜脈曲張廣泛的患者采用TIPP替代傳統(tǒng)的靜脈切除術(shù)。

目前還沒(méi)有哪種手術(shù)方式能解決所有的問(wèn)題，外科醫(yī)生可以根據(jù)患者不同的病情，選擇適合的手術(shù)方式或多種手術(shù)方式的聯(lián)合應(yīng)用，使其優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，在大隱靜脈曲張的治療中將會(huì)獲得比現(xiàn)在更為滿意的效果。我們的研究結(jié)果表明，限制性內(nèi)翻剝脫聯(lián)合TriVex旋切及泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張，保證了療效，不增加復(fù)發(fā)幾率，同時(shí)有效減少了隱神經(jīng)損傷的發(fā)生幾率，值得推廣。

1 張郁林，周 波，楊衛(wèi)東，等.全程大隱靜脈抽剝術(shù)后隱神經(jīng)損傷發(fā)生率的研究.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2012,28(5)：791-793.

2 劉 鵬.微創(chuàng)技術(shù)在治療大隱靜脈曲張中的應(yīng)用與評(píng)價(jià).中國(guó)實(shí)用外科雜志,2005,25(4):210-211.

3 唐 波，劉 冰，單 鵬.小切口大隱靜脈剝脫術(shù)聯(lián)合泡沫硬化劑注射治療淺靜脈曲張100例臨床分析.中國(guó)實(shí)用外科雜志,2011,31(8):711，713.

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(修回日期：2013-09-21)

(責(zé)任編輯：王惠群)

TreatmentofVaricoseVeinsoftheLowerLimbsbyLimitedInvaginatedVeinStrippingandTransilluminatedPoweredPhlebectomyandFoamSclerotherapy:aReportof132Cases

FengSu,TianZhilong,JiaGaolei,etal.

DepartmentofVascularSurgery,XuzhouCentralHospital,Xuzhou221009,China

ObjectiveTo evaluate the limited invaginated vein stripping and transilluminated powered phlebectomy and foam sclerotherapy in the treatment of varicose vein.MethodsFrom February 2010 to February 2012, 132 patients with varicose vein of lower limb underwent limited invaginated vein stripping and transilluminated powered phlebectomy and foam sclerotherapy. Postoperative petechiae, saphenous nerve injury, relief of the symptoms and recurrence rate were observed.ResultsAll varicose veins disappeared, and all clinical symptoms were relieved. No severe complications occurred. The follow-up one month after the surgery showed that 6.1% (8/132) of the patients had neurological symptoms. One year later, 1.7% (2/117) of patients suffered from saphenous nerve damage. No recurrence was found.ConclusionTreatment of varicose veins of the lower limbs by limited invaginated vein stripping and transilluminated powered phlebectomy and foam sclerotherapy has the benefit of mini-invasion, fast recovery, and good curative effect.

Varicose veins; Saphenous nerve injury; Transilluminated powered phlebectomy; Foam sclerotherapy

R654.3

：A

：1009-6604(2014)02-0151-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.02.019

2013-05-16)

*通訊作者，E-mail：surgeontzl@163.com