呂靜 劉娟娟 閆國富 刁慶春

頭孢西丁致大皰性類天皰瘡一例

呂靜 劉娟娟 閆國富 刁慶春

患者男，70歲。因軀干、四肢起紅斑、水皰伴癢6 d，口腔糜爛1 d，2013年4月來我科就診。入院前2周，患者因上呼吸道感染在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜脈滴注頭孢西丁藥物治療。治療后7 d軀干、四肢逐漸出現(xiàn)大小、形態(tài)不一的水腫性紅斑，伴劇烈瘙癢，之后紅斑面積擴(kuò)大、數(shù)量增多，在紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)綠豆至花生米大小緊張性水皰，抓破后留淺表紅色糜爛面，少量滲出及結(jié)痂。病程中無發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)、乏力、關(guān)節(jié)痛等不適。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予抗過敏、止癢等對(duì)癥治療后皮疹無明顯好轉(zhuǎn)，瘙癢進(jìn)行性加重。入院前1天因皮膚感染，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院再次給予頭孢西丁靜脈滴注，于用藥當(dāng)日皮疹明顯加重，紅斑面積擴(kuò)大融合，水皰增多，口腔黏膜內(nèi)亦出現(xiàn)水皰、糜爛，進(jìn)食時(shí)疼痛?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、腎病、冠心病病史，無明確藥物過敏史，否認(rèn)服用其他藥物，家族中無類似疾病史。

體檢：各系統(tǒng)檢查無異常。皮膚科檢查：軀干、四肢見較多甲蓋至巴掌大小水腫性紅斑，邊界清楚，部分呈環(huán)狀，紅斑或正常皮膚表面可見散在黃豆至核桃大小水皰、大皰，呈半球狀，皰壁緊張，皰液清亮，個(gè)別呈血性皰液。其中部分水皰破潰后留有淺表紅色糜爛面，少許滲液，部分糜爛面表面結(jié)褐色痂殼；口腔內(nèi)雙側(cè)頰黏膜及硬腭亦散在大小不一水皰、糜爛面。

實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞16.7×109/L(參考值4～10×109/L，下同)，中性粒細(xì)胞12.02×109/L(2～7.7×109/L)，嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)2.02×109/L(0.05～0.5×109/L)，嗜酸性粒細(xì)胞0.242(0.005～0.055)。肝功能示總蛋白43.9 g/L(63～82 g/L)，白蛋白25.5(35～82 g/L)。腎功能、血脂、血糖、電解質(zhì)、X線胸片、心電圖、腹部彩超、雙下肢靜脈彩超均無明顯異常。2次皮損組織病理檢查：表皮內(nèi)可見壞死角質(zhì)化細(xì)胞形成的膠質(zhì)小體，表皮下水皰形成，皰內(nèi)較多嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。直接免疫熒光檢查：IgG、C3在基底膜帶呈亮綠色線狀沉積。ELISA法檢測(cè)BP180陽性，Dsg1陰性，Dsg3陰性。結(jié)合病史、皮損表現(xiàn)、皮損組織病理及直接免疫熒光檢查結(jié)果等，診斷為頭孢西丁誘發(fā)的大皰性類天皰瘡(BP)。

治療：立即停用致敏藥物，給予丙種球蛋白30 g/d共3 d，甲潑尼龍80 mg/d靜脈滴注，聯(lián)合外用糖皮質(zhì)激素和抗生素軟膏，并積極進(jìn)行口腔護(hù)理及局部換藥。20 d后紅斑水腫減輕，顏色明顯變淡，水皰干涸結(jié)痂，糜爛面結(jié)痂愈合，無新發(fā)皮疹。出院后繼續(xù)口服甲潑尼龍60 mg/d，每周門診復(fù)診糖皮質(zhì)激素減量，未再復(fù)發(fā)。目前仍在隨訪中。

討論近年來，日益增多的證據(jù)表明全身及局部用藥均可誘發(fā)或激發(fā)BP或出現(xiàn)類似的BP樣皮疹，此種類型稱為藥物誘發(fā)的大皰性類天皰瘡(DIBP)[1]。本例患者診斷為頭孢西丁導(dǎo)致BP的依據(jù)如下：①患者出現(xiàn)紅斑、大皰前7天明確使用過頭孢類藥物，符合藥疹的潛伏期；②皮疹加重當(dāng)天再次使用頭孢西丁，出現(xiàn)紅斑面積迅速擴(kuò)大、水皰明顯增多、口腔糜爛、瘙癢加劇，提示激發(fā)試驗(yàn)陽性。既往也無其他藥物過敏史和其他藥物服用史。血常規(guī)提示嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)值和百分比明顯升高，符合藥疹改變；③本例患者皮疹表現(xiàn)為水腫性紅斑、離心性紅斑、水皰、大皰，Nikolsky征陰性，組織病理及直接免疫熒光均符合BP診斷，且存在BP180陽性；組織病理表現(xiàn)為表皮內(nèi)有較多壞死角質(zhì)化細(xì)胞形成的膠質(zhì)小體；④DIBP與特發(fā)性老年性BP不同，前者為藥物所致，臨床表現(xiàn)變化多樣，典型皮疹為在紅斑或風(fēng)團(tuán)基礎(chǔ)上出現(xiàn)大而緊張的水皰[1]，有時(shí)可酷似大皰性多形紅斑和天皰瘡[2]，如不再接觸致敏藥物將不再復(fù)發(fā)。

[1]劉冰，左亞剛.藥物誘發(fā)大皰性類天皰瘡[J].國際皮膚性病學(xué)雜志，2012，38(4):235-238.

[2]馮素英，林麟，靳培英.藥物誘發(fā)天皰瘡[J].中華皮膚科雜志，2007，40(11):712-715.

2013-06-09)

(本文編輯：蔣黎)

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2014.02.024

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