胡杰偉 鐘 釧 楊緒全

(四川省遂寧市中心醫(yī)院胸外科，遂寧 629000)

肺大皰占據(jù)一側(cè)胸腔30%以上稱為巨大肺大皰[1]，臨床較為少見，常繼發(fā)于慢性支氣管炎、肺結(jié)核、哮喘等慢性肺部疾病[2，3]，一般內(nèi)科治療效果不佳，常需要開胸或胸腔鏡手術(shù)[1]。胸腔鏡治療肺大皰創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，已成為肺大皰手術(shù)的首選方式，但治療巨大肺大皰有一定的難度。巨大肺大皰由于多合并慢性肺部疾病，胸腔內(nèi)情況復(fù)雜多樣，我們認(rèn)為復(fù)雜情況的巨大肺大皰可分為四類：Ⅰ類，肺大皰壁鈣化與胸頂大血管致密粘連；Ⅱ類，巨大肺大皰基底部位于肺內(nèi)較深位置，靠近血管或肺門，不能使用直線切割縫合器切除；Ⅲ類，肺大皰基底部為廣泛質(zhì)硬的矽肺結(jié)節(jié)，不能使用切割縫合器；Ⅳ類，巨大肺大皰所在肺葉已無正常肺組織。我院2011年9月～2015年11月完成全胸腔鏡手術(shù)治療合并復(fù)雜情況的巨大肺大皰32例(同期行其他肺大皰手術(shù)553例)，獲得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組32例，男27例，女5例。年齡47～70歲，(60.0±8.5)歲。均有氣促、咳嗽、胸悶。參照美國醫(yī)療研究委員會呼吸困難指數(shù)分級[4]：0級，劇烈活動時有呼吸困難；Ⅰ級，爬坡時有呼吸困難；Ⅱ級，平地行走時須停下來呼吸；Ⅲ級，每走100步或每走幾分鐘需停下來呼吸；Ⅳ級，僅能在室內(nèi)活動，或穿衣時有氣短；Ⅴ級，休息時有呼吸困難。本組呼吸困難Ⅳ級22例，Ⅴ級10例。術(shù)前CT提示巨大肺大皰位于左上肺10例，左下肺8例；右上肺6例，右中肺2例，右下肺3例；另有3例為雙肺多發(fā)巨大肺大皰(位于雙上肺2例，左上肺、右中肺1例)。25例男性有吸煙史，吸煙時間12～51年，(30.0±12.5)年，吸煙指數(shù)均>200支年，均合并慢性支氣管炎、肺氣腫。合并哮喘4例，陳舊性肺結(jié)核10例，塵肺12例。術(shù)前完善血氣分析、心臟彩超等檢查，合并哮喘或懷疑合并哮喘者行肺功能檢查。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡<75歲；CT提示存在確切巨大肺大皰，即有明顯的靶區(qū)；經(jīng)術(shù)前戒煙、呼吸道解痙、祛痰及適當(dāng)?shù)姆喂δ苠憻挼忍幚恚?分鐘步行距離>100 m。

排除標(biāo)準(zhǔn)：CT提示雙肺彌散性肺大皰，無相對正常肺組織；CT提示患側(cè)全胸腔鈣化性粘連；經(jīng)術(shù)前戒煙、呼吸道解痙、祛痰及適當(dāng)?shù)姆喂δ苠憻挼忍幚砗?，氣促癥狀無改善；凝血功能障礙，其他主要臟器失代償不宜手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

全身麻醉，雙腔管氣管內(nèi)插管，健側(cè)單肺通氣。經(jīng)腋中線第7肋間做1.5 cm切口，置入trocar作為觀察孔；操作孔位于腋前線第4肋間和腋后線第8肋間，切口分別長約1.5 cm。單肺通氣，進(jìn)胸后先行胸腔內(nèi)探查，若肺大皰嚴(yán)重影響腔鏡下視野及操作，則予以電凝刺破減壓，充分顯露胸腔內(nèi)情況。

巨大肺大皰Ⅰ類(13例)：肺大皰壁鈣化與胸頂大血管致密粘連。沿大皰壁切除，曠置胸頂大皰壁組織。提起萎陷的肺大皰，于基底部用直線切割縫合器完整切除，用3%碘酒紗布機(jī)械摩擦胸壁行胸膜固定，同時處理殘留的肺大皰壁。

巨大肺大皰Ⅱ類(5例)：肺大皰基底部位于肺內(nèi)較深位置，靠近血管或肺門，不能使用直線切割縫合器切除。切開肺大皰，顯露大皰深面，較粗的細(xì)支氣管及血管予以縫扎，內(nèi)翻大皰壁，用3-0滑線由內(nèi)向外逐層縫出。

巨大肺大皰Ⅲ類(12例)：肺大皰基底部為廣泛質(zhì)硬的矽肺結(jié)節(jié)，亦不能使用切割縫合器。直接在胸腔鏡下用3-0滑線連續(xù)縫合肺大皰，進(jìn)針需深達(dá)部分矽肺結(jié)節(jié)表面，外鋪奈維補片，噴生物蛋白膠。

巨大肺大皰Ⅳ類(2例)：肺大皰所在肺葉已無正常肺組織，直接行大皰所在肺葉的肺葉切除。

雙側(cè)均存在巨大肺大皰者，先行肺大皰較大一側(cè)的手術(shù)，半年后再行肺大皰較小一側(cè)的手術(shù)。

2 結(jié)果

均在胸腔鏡下完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開胸。手術(shù)時間90～300 min，(120±25)min；出血量80～200 ml，(101±19)ml，均未輸血。術(shù)后并發(fā)癥：持續(xù)漏氣15例，肺復(fù)張不全伴胸腔內(nèi)殘腔感染3例，哮喘發(fā)作合并肺部感染5例，均治愈。術(shù)后保留胸管時間4～48 d，其中4～7 d 17例，8～14 d 14例，48 d 1例。術(shù)后均痊愈出院，其中31例住院15～28 d，(19±4)d；1例70歲，吸煙指數(shù)600支年，術(shù)前準(zhǔn)備時間2周，術(shù)中見肺質(zhì)量極差，肺彈性差，術(shù)后漏氣時間39 d，帶胸管48 d，住院時間63 d。術(shù)后院內(nèi)呼吸困難指數(shù)改善1級12例，改善2級20例。32例術(shù)后隨訪12～18個月，(16.0±3.2)月，日常生活均能夠自理，呼吸困難指數(shù)Ⅰ級10例，Ⅱ級22例。

3 討論

巨大肺大皰對肺功能影響較重，術(shù)后肺功能可明顯改善。術(shù)前評估是否適合手術(shù)以患者活動量、6分鐘步行距離及CT肺部有明確的靶區(qū)為主要標(biāo)準(zhǔn)，肺功能檢查并不能作為手術(shù)指征的絕對判斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。隨著胸腔鏡手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，我們認(rèn)為，目前一些合并復(fù)雜情況巨大肺大皰通過選擇合適處理方式，均能夠在胸腔鏡下完成。本組32例手術(shù)均在胸腔鏡下完成，無中轉(zhuǎn)開胸。

3.1 術(shù)中肺大皰的處理方法

Ⅰ類，肺大皰壁鈣化，與胸頂大血管致密粘連。術(shù)畢曠置肺大皰壁用濃碘酒反復(fù)燒灼滅活，可達(dá)到破壞及粘連效果，減少分離此處可能導(dǎo)致大出血的風(fēng)險。準(zhǔn)確判斷肺大皰基底部，于基底部完整切除肺大皰同時盡量保留正常肺組織尤為重要。切開肺大皰有助于幫助判斷肺大皰基底部。要選擇可靠的直線切割縫合器行肺大皰切除，可靠的直線切割縫合器對組織的鉗夾有較好的可控性，利于腔鏡下對切除的范圍做較準(zhǔn)確和精細(xì)的調(diào)整，達(dá)到良好的切除范圍，最大限度保留正常肺組織。對較厚的肺組織選擇金釘，可達(dá)到良好的縫合效果，減少術(shù)后釘腳漏氣。

Ⅱ類，巨大肺大皰基底部位于肺內(nèi)較深位置，靠近血管或肺門，不能使用直線切割縫合器切除。切開肺大皰，顯露大皰深面，較粗的細(xì)支氣管及血管予以縫扎，內(nèi)翻大皰壁用3-0滑線由內(nèi)向外逐層縫出。實踐證明，采取該縫合方式能有效消滅肺大皰空腔，嚴(yán)密止血及漏氣，效果良好。

Ⅲ類，由于肺大皰基底部為質(zhì)硬的矽肺結(jié)節(jié)，不能使用直線切割縫合器切除肺大皰。若直接切除大皰，漏氣嚴(yán)重。故直接在胸腔鏡下用3-0滑線連續(xù)縫合肺大皰，進(jìn)針需深達(dá)部分矽肺結(jié)節(jié)表面，將大皰壁緊壓于結(jié)節(jié)表面，外鋪奈維補片，噴生物蛋白膠。此類大皰處理較困難，術(shù)后漏氣時間亦較長，術(shù)前應(yīng)向患者及家屬充分交代。

Ⅳ類，巨大肺大皰所在肺葉已無正常肺組織。若強行行肺大皰局部切除，術(shù)后存在支氣管殘端胸膜瘺及切緣出血的風(fēng)險，本組有2例中葉肺大皰即為此改變，行胸腔鏡下中葉切除。

使用直線切割縫合器切除肺大皰后，靠近肺門部的切緣用滑線連續(xù)縫合加固，可有效預(yù)防術(shù)后縫釘脫落引起出血及漏氣；由于巨大肺大皰患者常合并慢性支氣管炎、肺結(jié)核等基礎(chǔ)疾病，肺大皰本身均可能合并復(fù)雜情況，此類患者既往常需開胸手術(shù)；隨著胸腔鏡技術(shù)的進(jìn)步和提高，經(jīng)過術(shù)前充分評估術(shù)中可能出現(xiàn)的情況，并制定相應(yīng)對策，術(shù)中選擇合理的處理方式，這些復(fù)雜的巨大肺大皰均可能在胸腔鏡下順利完成手術(shù)，達(dá)到良好的手術(shù)效果。

3.2 術(shù)后并發(fā)癥

肺大皰切除術(shù)后持續(xù)漏氣仍為術(shù)后首要并發(fā)癥[6]。由于巨大肺大皰患者多為中老年，有長期吸煙史和慢性支氣管炎史，部分合并陳舊性結(jié)核、塵肺等基礎(chǔ)疾病，肺組織彈性差，易破裂[7]，質(zhì)量極差，巨大肺大皰伴有大小不等的大皰或彌漫性肺氣腫，因而發(fā)生術(shù)后漏氣的可能性增加，術(shù)后隨著余肺復(fù)張，大多可自行愈合。部分Ⅲ類患者由于肺基礎(chǔ)條件極差，縫合處愈合較差，導(dǎo)致術(shù)后漏氣時間較長，故術(shù)中嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致的操作，必要的胸膜固定及術(shù)后保證引流通暢，早期肺功能鍛煉，加低負(fù)壓治療促進(jìn)肺復(fù)張，是減少漏氣的關(guān)鍵。早期肺功能鍛煉促進(jìn)肺復(fù)張也是減少術(shù)后殘腔形成繼發(fā)感染的重要手段。

我們的研究結(jié)果表明，隨著胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展和提高，部分合并復(fù)雜情況的巨大肺大皰，通過術(shù)中選擇合理的處理方式，均可在胸腔鏡下順利完成手術(shù)，創(chuàng)傷小，術(shù)后近期肺功能明顯改善，臨床治療效果滿意。

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3 王 軍,陳德忠,吳永麗,等.肺大皰誤診為氣胸分析.醫(yī)學(xué)理論與實踐,2014,12(10):1309-1310.

4 Sweer L,Zwillich CW.Dyspnea in the patient with chronic obstructive pulmonary disease.Etiology and management.Clin Chest Med,1990,11(3):417-445.

5 覃春陽,楊立民,思永玉,等.重癥慢性阻塞性肺疾病合并肺大皰的微創(chuàng)治療.中國微創(chuàng)外科雜志,2013,13(3):218-220.

6 Van Bael K,La Meir M,Vanoverbeke H.Video-assisted thoracoscopic resection of a giant bulla in vanishing lung syndrome:case report and a short literature review.J Cardiothorac Surg,2014,9:4.

7 李 標(biāo)，王 正，林少林，等.電視胸腔鏡治療巨大肺大皰.中國內(nèi)鏡雜志，2003,9(1)：37-42.