肖 陽 張永明

解放軍第102醫(yī)院神經(jīng)外科 常州 213003

硬膜下積液是創(chuàng)傷性重型顱腦損傷和腦出血患者在開顱血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，尤其是進(jìn)展型硬膜下積液，積液量持續(xù)性增加，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，壓迫腦組織，患者出現(xiàn)意識下降、頭痛、惡心、嘔吐等癥狀［1］。硬膜下積液一般采用局部穿刺引流加壓包扎，顱骨下的硬膜下積液鉆孔引流，但在引流管拔除后積液常會復(fù)發(fā)。近幾年我們采用腰大池引流治療硬膜下積液取得較好的效果，拔除引流管后少數(shù)患者復(fù)發(fā)，可在開顱術(shù)后3個月行積液腔－腹腔分流術(shù)或行顱骨修補(bǔ)術(shù)時同時行囊壁切除術(shù)。

1 資料和方法

1.1一般資料腰大池引流治療組37例，男23例，女14例；年齡21～76歲，平均46.4歲；其中顱腦損傷29例，腦出血8例。穿刺、鉆孔引流組49例，男31例，女18例；年齡18～83歲，平均43.2歲，其中顱腦損傷38例，腦出血11例。所有患者術(shù)中均嚴(yán)密縫合硬腦膜或擴(kuò)大修補(bǔ)硬腦膜，發(fā)生硬膜下積液為術(shù)后2～10周，減壓窗均膨隆明顯，頭顱CT證實診斷。

1.2方法（1）患者在出現(xiàn)硬膜下積液后，減壓窗有明顯的波動感，頭顱CT證實診斷，并經(jīng)抬高床頭等方法無效，積液量不斷增加的情況下，先行腰椎穿刺術(shù)，測腦脊液壓力，觀察腦脊液的性狀，留取腦脊液送檢常規(guī)和生化。腦脊液的性狀及檢驗結(jié)果符合腰大池引流的要求再準(zhǔn)備行腰大池引流術(shù)。（2）我們一般采用美敦力EDM引流組件行腰大池引流術(shù)?；颊邆?cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪單后，取L3～4或L4～5間隙，局麻成功后用帶有內(nèi)芯的穿刺針穿刺，至腰大池蛛網(wǎng)膜下腔，拔出內(nèi)芯后可見腦脊液流出，將軟質(zhì)硅膠管置入腰大池內(nèi)，注意硅膠管上有刻度，一般置入長度為3～6cm，在L3～4間隙時遠(yuǎn)端朝下，在L4～5間隙時遠(yuǎn)端朝上，見引流通暢，拔出穿刺針的同時一定要防止將硅膠管一起拔出。在穿刺點旁使用兩個蝶形翼在皮膚上分別縫合固定，穿刺點使用小方塊紗布覆蓋，外用大塊透明貼膜將穿刺點及固定蝶形翼覆蓋。尾端硅膠管沿脊柱走行直到頸肩部使用寬膠布固定，硅膠管末端接三通，后接引流袋?；颊哳^高位15°～20°臥床，可通過調(diào)節(jié)引流袋的高度或三通閥門調(diào)節(jié)控制腦脊液的引流速度，每24 h引流量一般控制在250～300mL?？赏ㄟ^觀察減壓窗的凹陷程度判斷引流效果，在不出現(xiàn)低顱壓表現(xiàn)的情況下，盡量多引流腦脊液。每日可通過三通閥門取腦脊液行常規(guī)＋生化檢查，觀察是否有顱內(nèi)感染，還可經(jīng)三通測量顱內(nèi)壓。注意穿刺點的換藥，換藥時揭開貼膜時必須小心防止將引流管拔出，一般置管時間不超過15d，在拔管前可關(guān)閉三通閥門12～24h，觀察硬膜下積液是否復(fù)發(fā)。（3）拔除腰大池引流仍出現(xiàn)硬膜下積液的患者可考慮再次置管，再次置管必須在首次置管拔管后2～3d進(jìn)行，最好不要在同一椎間隙置管。如果效果仍不好，可在術(shù)后3個月行積液腔－腹腔分流術(shù)或行顱骨修補(bǔ)術(shù)的同時行積液囊壁切除術(shù)。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

37例采用腰大池持續(xù)引流治療硬膜下積液患者治愈30例，治愈率81.1%，復(fù)發(fā)7例。49例采用穿刺引流并加壓包扎或鉆孔引流治療硬膜下積液患者治愈14例，治愈率28.6%，復(fù)發(fā)35例。腰大池引流組治愈率顯著提高（P＜0.05）。

3 討論

重型顱腦損傷或腦出血患者常規(guī)開顱血腫清除并行去骨瓣減壓，術(shù)后皮瓣下和硬膜下積液是常見并發(fā)癥。皮瓣下積液是由于手術(shù)過程中未嚴(yán)密縫合硬腦膜，而避免的辦法就是不能曠置硬腦膜，不管是直接縫合硬腦膜還是取顳肌筋膜減張縫合，都必須做到嚴(yán)密縫合，防止腦脊液流出。硬膜下積液的形成主要是由于手術(shù)過程中蛛網(wǎng)膜被破壞，術(shù)后蛛網(wǎng)膜下腔的腦脊液漏到硬膜下形成積液，由于不斷有積液流出漏口不易愈合，而且漏口由于活瓣效應(yīng)，導(dǎo)致腦脊液只向硬膜下流，不能回流，積液進(jìn)行性增加，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高、中線移位，壓迫腦組織，影響患者腦功能恢復(fù)［2］。腰大池引流可將腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜下腔的腦脊液盡量引出，形成低顱壓，減壓窗塌陷，蛛網(wǎng)膜的漏口無腦脊液流出，與硬腦膜之間有肉芽組織生長，可使漏口愈合［3］。

硬膜下積液根據(jù)不同的類型可采用不同的治療方法［4］，積液量不斷增加是進(jìn)展型，主要由于蛛網(wǎng)膜漏口的活瓣導(dǎo)致腦脊液單向流動引起。隨著積液量的不斷增加患者會出現(xiàn)頭痛、嗜睡、惡心、嘔吐等癥狀，可采用腰大池持續(xù)引流，一般治療效果較好，拔管后積液復(fù)發(fā)，可在開顱術(shù)后3個月后行積液－腹腔分流術(shù)或顱骨修補(bǔ)時一起行積液囊壁切除術(shù)［5］。穩(wěn)定型是指硬膜下積液達(dá)到一定量后不再增加，減壓窗壓力不高，可抬高床頭，局部穿刺并加壓包扎，必要時也可放置腰大池持續(xù)引流，一般治療效果較好。消退型是指積液達(dá)到一定程度后自行吸收減少，不需特殊處理，可抬高床頭加快積液吸收。變異型是硬膜下積液進(jìn)一步發(fā)展為慢性硬膜下血腫，則必須手術(shù)局部沖洗并引流，拔管后根據(jù)積液類型采取不同的治療方法。

腰大池持續(xù)引流管最常見的并發(fā)癥是引流管堵塞，一般引起引流不暢的原因：引流管放置位置不當(dāng)、脫落、打折、腦脊液中的血塊堵塞等，可通過三通用生理鹽水沖洗或重新置管。引流管脫落一般是因為穿刺點處縫合固定不牢固，穿刺點處應(yīng)使用透明3M貼膜固定，范圍盡量要大，后部引流管使用寬膠布固定長度≥30cm，翻身、搬運患者時盡量避免牽拉引流管。引流需適當(dāng)過度，以減壓窗處的凹陷程度判斷，減壓窗凹陷能使頭皮、硬腦膜、蛛網(wǎng)膜緊密貼合，加快蛛網(wǎng)膜破口的愈合，但如果引流過度，低顱壓嚴(yán)重患者會出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識淡漠，甚至昏迷，出現(xiàn)上述癥狀需立即關(guān)閉引流管三通開關(guān)，并放低患者床頭。

如何盡量預(yù)防及降低硬膜下積液的發(fā)生率，是我們一直關(guān)心的問題?；颊咴陂_顱血腫清除去骨瓣減壓術(shù)后的第3天，拔除硬膜外引流管后，開始行腰椎穿刺術(shù)，至少1次／d，必要時可2次／d，在腦脊液的顏色變?yōu)榈S色或清亮?xí)r可停止腰穿，可放出血性腦脊液，有效降低顱內(nèi)壓，促進(jìn)病情恢復(fù)，縮短病程。硬膜下積液和腦積水的發(fā)生率明顯下降，同時還可減少腦血管痙攣和腦梗死的幾率。

隨著手術(shù)方法的改進(jìn)及術(shù)后多次行腰椎穿刺放出血性腦脊液，開顱血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液的發(fā)生率已大大降低，尤其采用腰大池引流治療后治愈率明顯上升。腰大池引流減少了多次腰穿的痛苦，且操作簡單，加強(qiáng)對管道的管理，感染的發(fā)生率極低，應(yīng)臨床推廣應(yīng)用。

［1］江基堯 .現(xiàn)代顱腦損傷學(xué)［M］.上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，1999：289－297.

［2］王忠誠 .神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998：375－377.

［3］程啟龍 .腰蛛網(wǎng)膜下腔置管持續(xù)引流在神經(jīng)外科的應(yīng)用研究［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2007，23（1）：54－55.

［4］Dalgic A，Okay HO.An effective and less invasive treatment of post－traumatic cerebrospinal fluid fistula：closed lumbar drainage system ［J］.Minim Invasive Neurosurg，2008，51：154.

［5］Yilnaz N，Kiymaz C.Surgical treatment outcomes in subdural effusion：a clinical study［J］.Pediatr Neurosurg，2006，42：1.