秦晉輝

河南中平能化醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院神經(jīng)外科 平頂山 467000

癲癇是嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的一種疾病［1］。難治性癲癇是經(jīng)正規(guī)治療時(shí)間超過2a、病情依然沒有得到有效控制［2］。對于難治性癲癇的治療而言，準(zhǔn)確定位致癇灶是關(guān)鍵的環(huán)節(jié)［3］。從目前的臨床實(shí)踐來看，采用影像學(xué)、癥狀學(xué)、神經(jīng)心理學(xué)、神經(jīng)電生理學(xué)等多種手段在難治性癲癇的定位上還存在一定不足，難治性癲癇致癇灶的定位準(zhǔn)確率并不高［4－6］。因術(shù)中皮層腦電監(jiān)測（EcoG）技術(shù)可有效克服術(shù)前無創(chuàng)定位不足的弊端，在難治性癲癇至致癇灶的定位上具有重要的價(jià)值［7－9］。我院通過術(shù)中皮層腦電監(jiān)測技術(shù)定位難治性癲癇致癇灶，取得較好效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2010－01—2012－09我院收治的難治性癲癇患者33例，男18例，女15例；年齡6～48歲，平均（26.3±8.7）歲；病程2～35a，平均（5.7±2.4）a。按照致癇灶部位分類，顳葉癲癇、額葉癲癇、額顳葉癲癇、枕葉癲癇、頂葉癲癇分別有20、6、1、4、2例。按照發(fā)作類型，單純部分性發(fā)作、復(fù)雜部分性發(fā)作、部分性發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)作各2、14、17例?；颊呙吭掳l(fā)作次數(shù)＞3次。入選標(biāo)準(zhǔn)：正規(guī)治療時(shí)間不低于2a，但癲癇尚未得到有效控制；癲癇發(fā)作頻率較高，每月發(fā)作次數(shù)均在3次以上；癲癇發(fā)作起源灶明確，起源灶未位于重要功能區(qū)；智力正常，無精神疾??；無嚴(yán)重內(nèi)科疾病。均簽署知情同意書，愿意參與本研究。

1.2方法

1.2.1 術(shù)前評估：所有患者均在術(shù)前行常規(guī)評估，包括術(shù)前頭皮電極、癥狀學(xué)定位、電生理學(xué)定位、頭顱MRI。對于部分有特殊需要患者，加雙側(cè)軟性蝶骨電極視頻腦電監(jiān)測；顳葉癲癇患者，需行冠狀位FLRE序列掃描。當(dāng)神經(jīng)影像學(xué)、癥狀學(xué)定位、電生理學(xué)定位等術(shù)前常規(guī)評估結(jié)論不一致時(shí)，則參考頭顱SPECT（或PET／CT）輔助定位?；颊呓邮茼f氏智力測試、視野測定。

1.2.2 術(shù)中皮層腦電監(jiān)測定位：常規(guī)開顱后，將皮層電極放置在術(shù)前評估并定位的致癇灶及周圍皮層描記，探測棘波、多棘波、棘慢綜合波明顯區(qū)域并標(biāo)記。在標(biāo)記后，對標(biāo)記區(qū)域周圍皮層進(jìn)行地毯式探查，以確定致癇灶的準(zhǔn)確位置，然后切除致癇灶。如致癇灶不方便切除，行致癇灶皮層間斷熱灼。在15min后再行描記，如棘波依然大量存在，繼續(xù)熱灼，直到棘波明顯減少或消失。

1.2.3 手術(shù)方法：本組33例，行前顳葉及海馬、杏仁核切除術(shù)22例，病灶及致癇灶切除8例，單純病灶區(qū)熱灼2例，前顳葉及海馬、杏仁核切除加病灶切除術(shù)1例。

2 結(jié)果

2.1術(shù)中皮層腦電監(jiān)測與術(shù)前評估比較29例（87.88%）術(shù)中皮層腦電監(jiān)測與術(shù)前評估結(jié)論基本一致，4例（12.12%）術(shù)中皮層腦電監(jiān)測顯示異常癲癇波較為彌散，在術(shù)前評估中也難以定位致癇灶。

2.2術(shù)中皮層腦電監(jiān)測定位后的致癇灶處理術(shù)前發(fā)作間期結(jié)合發(fā)作期頭皮EEG顯示22例患者同側(cè)額、顳區(qū)有癲癇放電，其中17例術(shù)前發(fā)現(xiàn)放電以前、中顳為主，術(shù)中皮層腦電監(jiān)測則顯示放電限于顳葉中上回、顳極。對于這類患者，術(shù)中未對額區(qū)進(jìn)行處理；4例術(shù)中皮層腦電監(jiān)測顯示同側(cè)顳、額葉有癇波放電患者，行前顳葉及海馬切除術(shù)。術(shù)后復(fù)行皮層腦電監(jiān)測，原額葉區(qū)的癇性放電徹底消失；1例術(shù)中皮層腦電監(jiān)測與術(shù)前評估結(jié)果一致，行切除額葉底面致癇灶術(shù)后，額葉放電有一定程度減少，不過顳葉及海馬放電依然明顯。對此，再行前顳葉及海馬、杏仁核切除術(shù)，棘波放電顯著減少。7例非顳葉新皮質(zhì)病灶患者中，海綿狀血管瘤、腦腫瘤、腦膿腫、腦軟化灶繼發(fā)癲癇分別有2、2、2、1例。術(shù)中皮層腦電監(jiān)測結(jié)果顯示：腫瘤（或病灶）表面局灶慢波，無癲癇波，在周圍3～5cm腦皮質(zhì)有明顯棘波放電，患者行腫瘤（或致癇灶）切除術(shù)、熱灼術(shù)后，5例皮層腦電監(jiān)測結(jié)果顯示患者棘波明顯減少或消失，2例癲癇波波幅則有所下降，但未出現(xiàn)明顯減少。4例患者皮質(zhì)發(fā)育不良，術(shù)中皮層腦電監(jiān)測在病灶表面和深部均可見分布范圍較廣的棘波，行病灶（致癇灶）切除術(shù)后，棘波顯著減少。33例患者均取病理，其病理類型結(jié)果如下：海馬硬化22例，腦腫瘤2例；海綿狀腦血管瘤2例；腦膿腫2例；腦軟化灶繼發(fā)癲癇1例；腦皮質(zhì)發(fā)育不良4例。

2.3病灶（致癇灶）處理后皮層腦電監(jiān)測情況經(jīng)術(shù)前評估、術(shù)中皮層腦電監(jiān)測等指導(dǎo)行病灶（致癇灶）切除術(shù)后，癲癇波消失21例；病灶周圍皮質(zhì)殘留棘波者5例，皮層熱灼后，棘波、多棘波、棘慢波消失3例，2例尚有少量棘波發(fā)放；1例下皮層受壓變形，在手術(shù)磨平骨刺后，對棘波放電部位灼燒，復(fù)測癲癇波消失。4例異常癲癇波彌散患者，均行病灶切除術(shù)和皮層熱灼術(shù)，2例術(shù)后癲癇波減少，波幅下降，2例術(shù)后癲癇波波幅雖下降但未減少。2例單純病理切除、熱灼術(shù)患者，在行切除術(shù)和熱灼術(shù)后，病理灶同側(cè)尖波放電部位尖波放電無顯著變化。

2.4隨訪療效與并發(fā)癥最長隨訪時(shí)間117個(gè)月，平均（29±13.6）個(gè)月。療效采取Engel分級法評定，共分為4級：Ⅰ級：治療后癲癇雖然發(fā)作，但并不影響日常工作、生活，機(jī)體功能正常；Ⅱ級：治療后，偶有影響日常功能的癲癇發(fā)生，但較治療前發(fā)作次數(shù)明顯減少、持續(xù)時(shí)間改善；Ⅲ級：治療后癲癇發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間等明顯改善；Ⅳ級為治療后與治療前相比無顯著差異。按照Engel分級法評定療效，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級分別為19例、12例、1例和1例，治療有效率和顯效率分別為96.97%（32／33）、90.91%（30／33）。術(shù)后并發(fā)癥情況：對側(cè)肢體肌力下降5例，不完全性運(yùn)動性失語3例，感覺性失語1例，均于術(shù)后2～4周恢復(fù)。

3 討論

難治性癲癇是癲癇治療面臨的主要難題［10］。隨著對癲癇的認(rèn)識不斷加深，認(rèn)識到難治性癲癇的治療與致癇灶的準(zhǔn)確定位有密切關(guān)系，能否準(zhǔn)確定位致癇灶對于難治性癲癇的治療起到關(guān)鍵作用［11］。術(shù)前評估經(jīng)過多年的發(fā)展，在難治性癲癇的治療上起到了一定作用，但術(shù)前評估異常復(fù)雜，而且不同評估方法所得出的結(jié)論不一致，給難治性癲癇致癇灶的定位帶來了極大難題［12］。從臨床實(shí)踐來看，神經(jīng)電生理檢查雖然有較高的可靠性，但其可靠性依賴于癥狀學(xué)、影像學(xué)檢查結(jié)果。一般情況下，神經(jīng)電生理檢查、影像學(xué)檢查和癥狀學(xué)檢查結(jié)果一致的時(shí)候，其評估結(jié)果的可信度極高，但三種檢查方法結(jié)果不一致時(shí)，致癇灶的定位就成為診斷和治療中的難題。雖然SPECT和PET／CT具有一定的輔助診斷價(jià)值，但臨床也存在難以精確定位的情況［13］。

術(shù)中皮層腦電監(jiān)測則可以較好的實(shí)現(xiàn)精確定位致癇灶、有效指導(dǎo)手術(shù)、提升手術(shù)效果的目的。就本組資料而言，術(shù)中皮層腦電監(jiān)測后的治療有效率為96.97%，與周全等、陳建斌等［2，11］報(bào)道基本一致的。

術(shù)中皮層腦電監(jiān)測可有效提高手術(shù)的有效率與術(shù)中皮層腦電監(jiān)測棘波出現(xiàn)時(shí)程較早，棘波周期短、波幅高等特點(diǎn)有關(guān)，通過把握這些特點(diǎn)可較好實(shí)現(xiàn)致癇灶的定位［14］。本文術(shù)前發(fā)作間期結(jié)合發(fā)作期頭皮EEG顯示22例患者同側(cè)額、顳區(qū)有癲癇放電，在術(shù)中皮層腦電監(jiān)測的指導(dǎo)下，行前顳葉切除術(shù)、杏仁核切除術(shù)等針對性的手術(shù)治療后，絕大多數(shù)患者額區(qū)棘波明顯減少甚至消失。就這一結(jié)果來看，額葉區(qū)癇性放電可能由顳葉傳播而來。據(jù)有報(bào)道［2，7－9］，采取傳統(tǒng)的前額葉海馬杏仁核切除術(shù)是治療內(nèi)側(cè)顳葉癲癇較為恰當(dāng)?shù)姆椒?。而在術(shù)中，如何識別原發(fā)性棘波對于手術(shù)效果具有重要的意義。在術(shù)中皮層腦電監(jiān)測中，發(fā)作間期棘波的放電范圍要大于原發(fā)性棘波灶，因此要注意準(zhǔn)確判斷，以防止不必要的切除。

本組7例非顳葉新皮質(zhì)病灶患者中，海綿狀血管瘤、腦腫瘤、腦膿腫、腦軟化灶繼發(fā)癲癇分別有2、2、2、1例。對于這類因結(jié)構(gòu)性損害導(dǎo)致的癲癇，由于病灶的致癇性并不具有潛在性，在術(shù)中皮層腦電監(jiān)測中，可探測到發(fā)作間期棘波。如據(jù)此僅切除病灶或僅切除周圍組織，手術(shù)成功率極低。為此，在手術(shù)中，需要對病灶全部切除的同時(shí)，并對周圍較大范圍予以切除，以提高手術(shù)成功率。在本組資料中，對海綿狀血管瘤、腦腫瘤、腦膿腫患者均行徹底切除術(shù)并加熱灼術(shù)，治療效果較好。從我院對非顳葉新皮質(zhì)病灶患者的治療來看，對于該類患者，需要完全、徹底地切除病灶和周圍致癇灶，以提高治療效果。此外，在切除中并不是要將棘波存在的所有范圍都予以切除，在具體的切除中還要根據(jù)MRI信號等術(shù)前診斷和腦功能區(qū)的保護(hù)等要求進(jìn)行選擇，以達(dá)成更好的治療效果。

腦皮質(zhì)發(fā)育不良導(dǎo)致的癲癇也是難治性癲癇的常見種類。本組4例患者皮質(zhì)發(fā)育不良，術(shù)中皮層腦電監(jiān)測在病灶表面和深部均可見分布范圍較廣的棘波，行病灶（致癇灶）切除術(shù)后，棘波顯著減少。目前認(rèn)為皮質(zhì)發(fā)育不良系發(fā)育性病灶，具有極強(qiáng)的內(nèi)在致癇性，因此需要確定明確的切除范圍［10，15］。從我院術(shù)中皮層腦電監(jiān)測的情況來看，切除棘波部位是較好的治療手段。但是從手術(shù)效果來看，持續(xù)存在的散在性棘波與預(yù)后并無明顯關(guān)系。整體來看，對于皮質(zhì)發(fā)育不良的難治性癲癇致癇灶的定位，在術(shù)前評估中難以肉眼識別，因此更依賴于術(shù)中皮層腦電監(jiān)測。

雖然本文和很多文獻(xiàn)都肯定術(shù)中皮層腦電監(jiān)測在致癇灶定位的價(jià)值，但皮層腦電監(jiān)測也存在一定不足，如因手術(shù)時(shí)間的限制難以實(shí)現(xiàn)長時(shí)間的檢測；血管波動、麻醉劑等藥物及手術(shù)本身對腦電也有一定的影響；發(fā)作間期棘波灶范圍與致癇灶的關(guān)系并不確定等。目前，致癇灶定位手段依然是難治性癲癇治療的主要難題，術(shù)中皮層腦電監(jiān)測與術(shù)前評估相結(jié)合，可進(jìn)一步提高致癇灶的定位準(zhǔn)確率，指導(dǎo)手術(shù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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