柴 穎 （遼寧省朝陽市第四醫(yī)院，遼寧 朝陽 122000）

·臨床與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)·

肝硬化并發(fā)細(xì)菌性腹膜炎 56例臨床分析

柴 穎 （遼寧省朝陽市第四醫(yī)院，遼寧 朝陽 122000）

目的：探討肝硬化并發(fā)自發(fā)性腹膜炎（SBP）的診斷和治療．方法：對我院五年以來接收的 56例肝硬化并發(fā) SBP患者的臨床資料進(jìn)行分析．結(jié)果：由于肝硬化并發(fā) SBP的臨床特點(diǎn)多表現(xiàn)出復(fù)雜性、多樣性以及非典型性，因此其致病菌多為革蘭氏陰性桿菌．以起病不典型、腹水中至大量、有進(jìn)行性增加、頑固性腹水等為表現(xiàn)，腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)和細(xì)菌培養(yǎng)為自發(fā)性腹膜炎（SBP）的診斷依據(jù)．結(jié)論：肝硬化合并SBP臨床頗為常見，認(rèn)識其臨床特點(diǎn)，采用適度結(jié)合抗生素治療方法為輔的綜合治療可以降低此病死亡率．

肝硬化；自發(fā)性腹膜炎；腹水；臨床分析

0 引言

肝硬化失代償期較為常見的并發(fā)癥之一便是自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP），當(dāng)然這也是致死的一個重要因素．患者發(fā)生SBP后多表現(xiàn)病情加重，腹水不斷增加，利尿劑對其不起作用，或者是出現(xiàn)其他的一些并發(fā)癥如昏迷或休克等，因此亟需引起我們的重視．從 2003-12起的五年之間，本院共接收350例肝硬化腹水患者，包含合并 SPB 56例，現(xiàn)對其情況進(jìn)行匯總分析．

1 臨床資料

1．1 一般資料 從 2003-12起的五年之間，本院接收合并 SPB 56例，所有患者均符合1988年福州全國腹水學(xué)術(shù)會議制定的肝硬化合并 SBP的診斷參考標(biāo)準(zhǔn)［1］．男性33例，女性23例，年齡21～72（平均46）歲．包括42例肝炎后肝硬化，10例酒精性肝硬化，4例瘀膽性肝硬化．所有患者均除外繼發(fā)性、結(jié)核性及癌性腹水者．

1．2 臨床表現(xiàn) 16例（28．50%）急性起病，多以發(fā)熱、急性腹痛、腹部壓痛、惡心、嘔吐為主要表現(xiàn)．40例（71．43%）癥狀不典型，慢性發(fā)病．其中腹脹、短期內(nèi)腹水驟增15例（26．7%），腹痛42例（75%），黃疸31例（55．36%）．

1．3 實(shí)驗(yàn)室檢查 ①外周血 WBC＞10×109／L 25例（44．6%），WBC正常23例（41．0%），WBC＜4×109／L 8例（14．2%）．②腹水檢查：外觀混濁38例，淡黃或透明 18例．李凡他（Rivalta）試驗(yàn)陽性44例（78．5%）．WBC＞0．5×109／L，中性粒細(xì)胞 ＞0．25× 109／L 41例（73．2%）；WBC在 0．3×109／L～0．5× 109／L之間15例（26．7%）．腹水培養(yǎng)18例陽性中，包括6例大腸桿菌，副大腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌各2例，1例腸球菌，2例肺炎鏈球菌，5例全葡萄球．檢測中發(fā)現(xiàn)細(xì)菌對頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢曲松、阿米卡星、亞胺培南敏感性較強(qiáng)．

1．4 治療與轉(zhuǎn)歸 所有患者均給予二聯(lián)或三聯(lián)靜脈抗生素注射，并結(jié)合保肝、支持、預(yù)防和治療肝性腦病、肝腎綜合征、休克等療法．其中抗生素以半合成青霉素，第二、三代頭孢菌素，喹諾酮類為主，個別應(yīng)用丁胺卡那霉素、亞胺培南等，療程大多2～3周病情開始緩解．

2 結(jié)果

36例（64．29%）治愈出院，9例（16．07%）死亡，8例自動出院，未愈 3例．9例住院期間出現(xiàn)病情加重和惡化，最終死于肝腎綜合征、肝性腦病、上消化道大出血、多臟器功能障礙以及感染性休克和內(nèi)毒素血癥等．

3 討論

SBP是指非腹腔臟器穿孔或損傷而發(fā)生的急性細(xì)菌性腹腔感染．目前對于其發(fā)病機(jī)制尚不明了，普遍認(rèn)為是與門脈高壓側(cè)枝循環(huán)建立，腸道細(xì)菌易位［2］等導(dǎo)致細(xì)菌易于進(jìn)入腹腔以及肝臟 Kupffer細(xì)胞吞噬能力下降等造成的宿主防御機(jī)能下降相關(guān)．SBP能夠?qū)е聝?nèi)毒素血癥，從而造成肝臟微循環(huán)阻隔，對肝功能損傷加劇，并誘發(fā)多臟器的功能紊亂．SBP是肝硬化腹水患者的常見并發(fā)癥，其發(fā)病概率在 10% ～30%［3］，本實(shí)驗(yàn)組為16%，在文獻(xiàn)報道的范圍之內(nèi)．

肝硬化并發(fā) SBP時的臨床特點(diǎn)是復(fù)雜性、多樣性和非典型性，因此必須盡早診斷治療．肝硬化腹水疾病本身往往造成干擾，因此早期的SBP癥狀以及體征并不一定非常明顯，因此造成臨床診治的延誤．而由于肝硬化患者脾功能亢進(jìn)，在繼發(fā)感染時白細(xì)胞數(shù)量可能低于或者在正常范圍之內(nèi)，因此判斷 SBP并不能僅僅只是依靠腹水和血常規(guī)的檢查結(jié)果．以下情況應(yīng)警惕SBP：①肝硬化失代償或 Child-Pugh C級；②肝硬化患者同時伴隨上消化道出血；③肝硬化患者產(chǎn)生不明原因的腎功能惡化或者是肝性腦??；④檢測的腹水中蛋白含量低于10 g／L；⑤既往病史中有腹腔感染．因此對于上述癥狀患者，即便沒有出現(xiàn)明顯腹腔感染的癥狀和體征，也需要對其及早的檢查腹水常規(guī)、血常規(guī)等．提高對于SBP的診斷效率，及時給予治療．

總之，SBP是肝硬化腹水的常見并發(fā)癥，由于其臨床表現(xiàn)的非典型性，致病菌多為革蘭氏陰性桿菌．近年來由于其早期并合理使用敏感有效的抗生素，其診斷方法取得了顯著進(jìn)步．因此，明確診斷及可疑診斷SBP并盡早而又合理有效地采用抗菌治療是關(guān)鍵治愈因素，也是防止因 SBP促發(fā)多臟器功能衰竭，降低病死率的關(guān)鍵之一．

［1］全國腹水學(xué)術(shù)討論會．肝硬化腹水并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的診斷參考標(biāo)準(zhǔn)［J］．中華消化雜志，1989，9（6）：359．

［2］林進(jìn)乾，梁后杰．肝硬化腸道菌群失調(diào)及矯治對策［J］．臨床內(nèi)科雜志，2000，17（2）：83－84．

［3］翁心華．自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的一些共識與進(jìn)展［J］．中華肝臟病雜志，2003，11（7）：389－390．

2095-6894（2014）05-090-02

R575．2

A

2014-07-22；接受日期：2014-08-05

柴 穎．E-mail：cying13188＠sina．com