潘曉波，孫景輝，高 齊*

(1.南航吉林分公司醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春130031；2.吉林大學(xué)第一醫(yī)院，長(zhǎng)春 130021)

1 概述

病毒性心肌炎(VMC)是多種嗜心性病毒感染心肌后心肌細(xì)胞變性、壞死或間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維滲出的過程，可伴有心包及心內(nèi)膜炎性表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，確診困難，治療缺乏特效措施，是兒童及青壯年猝死的主要原因之一[1]。

2 病原

目前通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，人們普遍認(rèn)為病毒性心肌炎是由病毒引發(fā)的自身免疫炎性反應(yīng)。引起該病的病毒種類約20余種，直至上世紀(jì)90年代，人們普遍認(rèn)為腸道病毒，尤其是柯薩奇B組病毒最為常見，而Bowles等人[2]對(duì)1988-2000年間死于心肌炎的624名病人尸檢顯示腺病毒檢出率最高，兒童尤甚。近幾年有研究利用PCR技術(shù)進(jìn)行心肌活檢病毒學(xué)診斷,指出人類皰疹病毒6(HHV6)和細(xì)小病毒B19 ( PVB19) 是急性心肌炎最常見的病原體[3]，日本學(xué)者則在心肌炎患者血清中發(fā)現(xiàn)丙肝病毒及其抗體。最新研究表明[4]新型H1N1流感病毒亦可引發(fā)兒童病毒性心肌炎。

3 發(fā)病機(jī)理

目前通常認(rèn)為心肌損傷分3個(gè)階段。第1階段為急性病毒感染階段(0～4天)，病毒導(dǎo)致心肌細(xì)胞溶解壞死[5]，并可進(jìn)一步激活固有免疫反應(yīng)，這一反應(yīng)包括NK細(xì)胞，γ干擾素和NO。隨后，抗原提呈細(xì)胞吞噬病毒顆粒和心肌蛋白，移行至區(qū)域淋巴結(jié)。這一階段表現(xiàn)嚴(yán)重者可直接引起擴(kuò)張性心肌病[6]，多數(shù)僅表現(xiàn)為病毒血癥，無明顯后遺癥；第2階段(4～14天)為免疫激活階段，大多情況下無明顯表現(xiàn)，疾病自限；某些心肌細(xì)胞成分(例如肌球蛋白、β-1受體)與病毒抗原存在相似性，免疫介導(dǎo)產(chǎn)生針對(duì)病毒和心肌細(xì)胞的抗體，免疫失衡致使病毒或炎性反應(yīng)持續(xù)存在，導(dǎo)致炎癥性心肌病[7]，致使部分患兒進(jìn)入第3階段(>14天)，最終心肌擴(kuò)張、纖維化，表現(xiàn)為心力衰竭。長(zhǎng)期隨訪顯示大約21%會(huì)發(fā)展為擴(kuò)張型心肌病。與急性心肌炎相比(主要特征為左室大小正常，室壁厚度正常甚至可因水腫而增加)，炎癥性心肌病主要特征為心肌細(xì)胞炎癥反應(yīng)持續(xù)存在，伴有左室擴(kuò)張、室壁變薄、射血分?jǐn)?shù)降低。

研究認(rèn)為[8]參與免疫級(jí)聯(lián)反應(yīng)的細(xì)胞有NK細(xì)胞、T細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞，三者扮演角色不同：NK細(xì)胞限制病毒復(fù)制，因而多被認(rèn)為可保護(hù)心??；單核巨噬細(xì)胞則可產(chǎn)生大量細(xì)胞因子，是免疫反應(yīng)發(fā)生和維持的主要介質(zhì)，但具體利弊各家說法不一；T細(xì)胞則多發(fā)現(xiàn)通過細(xì)胞毒性作用介導(dǎo)心肌損傷[2]。炎性細(xì)胞及細(xì)胞因子不僅直接損傷心肌[9-11]，亦可通過引起MMP(基質(zhì)金屬蛋白酶)與TIPMs(基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制劑)失衡(前者上調(diào)，后者下調(diào))，這一失衡至少部分由TNF-α介導(dǎo)，導(dǎo)致左室擴(kuò)張和心臟功能失調(diào)。有研究顯示uPA( 尿激酶型纖維蛋白溶解酶原激活劑 )及MMP表達(dá)缺失減輕了柯薩奇B3 CVB3 感染后的心肌炎性反應(yīng)，起到保護(hù)作用[6]。已證實(shí)[12]多種病毒可誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡,但通路各異,如Fas/Fas配體、腫瘤壞死因子受體、Bcl- 2家族、Caspase家族等。細(xì)胞凋亡也可能為擴(kuò)張型心肌病的機(jī)制之一。病毒感染十分普遍，但表現(xiàn)出心肌損傷的患兒僅為少數(shù)，這提示遺傳易感性在疾病發(fā)生中占重要地位，有研究進(jìn)一步印證這一猜測(cè)[13]：肌營(yíng)養(yǎng)不良突變?cè)诳滤_奇B組病毒感染后誘發(fā)的心肌炎及心衰中起重要作用。

研究顯示[14]細(xì)小病毒感染后心內(nèi)膜活檢按達(dá)拉斯標(biāo)準(zhǔn)為陰性，這些樣本特點(diǎn)是淋巴細(xì)胞輕度浸潤(rùn)(< 10 cells/mm2)，巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)為主。這提示不同病毒感染可能針對(duì)心肌損傷有不同病理機(jī)制。

關(guān)于病毒性心肌炎導(dǎo)致心衰這一現(xiàn)象仍有兩個(gè)問題不能解釋：1、暴發(fā)性心肌炎(需要血流動(dòng)力學(xué)支持)可在幾天之內(nèi)迅速恢復(fù)且預(yù)后較其它類型好。有推測(cè)說暴發(fā)性炎性反應(yīng)在清除病毒過程中導(dǎo)致暫時(shí)性暈厥和心功能障礙，這些病人可能不會(huì)進(jìn)入病毒損傷介導(dǎo)自身免疫反應(yīng)這一階段；而亞急性/急性患者病毒持續(xù)存在，不充分的炎性反應(yīng)使得患者心臟更易受到慢性自身免疫炎性反應(yīng)的損傷。2、病毒感染人群中90%不會(huì)有心肌受累，僅有小部分出現(xiàn)心肌受累表現(xiàn)。心肌炎的確切發(fā)生率不確切，可能與既往診斷方法不敏感有關(guān)，這可能導(dǎo)致該病發(fā)生率被低估。研究稱[15]在病毒性心肌炎/擴(kuò)張型心肌病患者中，心肌特異性和病毒特異性IgG抗體可能作為區(qū)分高?；颊叩纳飿?biāo)記物。未來研究重點(diǎn)應(yīng)為發(fā)現(xiàn)潛在的遺傳易感基因及其相應(yīng)的免疫反應(yīng)，以便解釋為何有些人在病毒感染后易出現(xiàn)心肌受累表現(xiàn)，有些人自發(fā)發(fā)展為擴(kuò)張型心肌病。

4 診斷

在擬診VCM之前,應(yīng)首先排除β-受體功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、二尖瓣脫垂綜合征及影響心肌的其他疾病如風(fēng)濕性心肌炎、中毒性心肌炎、冠心病、結(jié)締組織病、代謝性疾病及克山病等。VCM的臨床表現(xiàn)和多項(xiàng)輔助檢查缺乏特異性，故診斷相對(duì)困難。對(duì)一個(gè)疑似心肌炎的患兒，首先應(yīng)對(duì)其進(jìn)行全面評(píng)估。

4.1病史

患兒多在發(fā)病前2周左右有上呼吸道(更為常見)或腸道感染史，但有些患兒可無任何病史。

4.2臨床表現(xiàn)

兒童病毒性心肌炎表現(xiàn)差異很大，輕者無癥狀，重者可表現(xiàn)為心源性休克乃至猝死。具體表現(xiàn)隨年齡而變[16]，小嬰兒表現(xiàn)更不典型，可為發(fā)熱、氣促、精神萎靡、喂養(yǎng)費(fèi)力、嘔吐，提示病情較重的表現(xiàn)有呼吸困難、病理性黃疸、出汗；兒童更多有不典型的呼吸道或消化道不適，心臟癥狀可能在隨后的幾天甚至幾周后才出現(xiàn)，一般表現(xiàn)為疲乏、長(zhǎng)嘆氣、呼吸困難、胸痛、心悸和心前區(qū)不適等。隨患兒年齡增大，表現(xiàn)也更加接近成人的心肌缺血征。有報(bào)道稱細(xì)小病毒B19引起的兒童病毒性心肌炎心臟癥狀(胸痛等)更多見。心動(dòng)過速、心律不齊、早搏等心律失常最常見，對(duì)心肌炎診斷有提示作用，但特異性有限。由于臨床表現(xiàn)不具有典型性，兒童心肌炎誤診、漏診率很高。值得一提的是兒童暴發(fā)性心肌炎，起病急，心臟癥狀重，病死率高。在此類患兒中，傳導(dǎo)阻滯、室性心動(dòng)過速、左室收縮功能下降等表現(xiàn)更為常見，心衰表現(xiàn)明顯，有些患兒可因傳導(dǎo)阻滯而需安裝臨時(shí)起搏器。與其他心肌炎患兒不同的是這部分患兒通常無左室擴(kuò)張，病理活檢顯示心臟炎性浸潤(rùn)較其他患兒更重。雖然表現(xiàn)重，但存活者遠(yuǎn)期預(yù)后較普通患兒為佳。

4.3實(shí)驗(yàn)室檢查

4.3.1 非特異性感染標(biāo)志 急性感染期患兒紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等炎性反應(yīng)標(biāo)志物可有上升，但不具有特異性。病程4～6周，IgG滴度上升4倍提示急性感染[12]，IgM的上升特異性更強(qiáng)，近年[17]多用多肽代替CVB以檢測(cè)患者病毒抗體，既可避免應(yīng)用活病毒,又能早期特異性作出病原學(xué)診斷。病毒抗體滴度上升僅能說明病毒感染，無法確認(rèn)存在活動(dòng)性心肌炎。

4.3.2 心肌酶 CK、LDH均存在于多種組織中，其中CK-MB、LDH1、LDH2、α-HBDH主要來源于心肌。CK-MB在心肌受損3小時(shí)即可于血清中出現(xiàn),下降速度快,持續(xù)時(shí)間短,是心肌受損的早期診斷指標(biāo)。以往多認(rèn)為CK與LDH特異性較差，現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)[18]運(yùn)動(dòng)后的健康兒童CK和LDH大多數(shù)升高,但CK-MB/ CK、α-HBDH/ LDH的比值并未升高，說明CK-MB/CK和α-HBDH/ LDH可以作為兒童不受年齡、運(yùn)動(dòng)因素影響的指標(biāo)。

4.3.3 心肌損傷標(biāo)志物國(guó) 內(nèi)外研究認(rèn)為血清肌鈣蛋白( cTnT、cTnI) 是高敏感性、高特異性的心肌損傷指標(biāo),一般發(fā)病后2～4 h開始升高,維持2～3周降至正常,少數(shù)可持續(xù)2～3個(gè)月。cTnI持續(xù)升高的患兒好轉(zhuǎn)慢、病程長(zhǎng)。有研究認(rèn)為[19]肌鈣蛋白在心肌受損6小時(shí)內(nèi)其檢出率較低。將心肌酶與心肌損傷標(biāo)志物聯(lián)合應(yīng)用可提高敏感性及特異性。

4.3.4 心肌自身抗體(AHA) AHA是心臟疾患時(shí)產(chǎn)生的自身抗體,VMC和DCM患者血清可檢出AHA,陽(yáng)性率為50%～70%且顯著高于其他心臟疾患。其中研究較多的是抗肌球蛋白抗體，可能在心肌損傷中扮演重要角色，對(duì)預(yù)后亦有價(jià)值。目前研究熱點(diǎn)正集中在心肌自身抗體陽(yáng)性的患兒能否從免疫抑制/免疫調(diào)節(jié)療法中獲益。

4.4器械檢查

4.4.1 心電圖/動(dòng)態(tài)心電圖 急性心肌炎的患兒可有傳導(dǎo)阻滯、類心梗/心包炎心電圖、QT間期延長(zhǎng)及廣泛ST-T改變等。動(dòng)態(tài)心電圖可更多顯示早搏、異位心動(dòng)過速、竇性心律失常等改變。雖不具有特異性[20]，但出現(xiàn)Q波、QRS波群增寬及新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯均提示患兒預(yù)后差。

4.4.2 超聲心動(dòng)圖 超聲心動(dòng)圖在心肌炎診斷中的地位十分重要，可用于評(píng)估左室功能及排除引起心衰的其他病因。典型表現(xiàn)為全心運(yùn)動(dòng)幅度減低，伴/不伴有心包積液。部分患兒可出現(xiàn)類似心梗的節(jié)段性室壁活動(dòng)異常。Felker等人[19]發(fā)現(xiàn)通過超聲心動(dòng)圖可鑒別暴發(fā)性心肌炎和急性心肌炎：二者心功能均下降，但前者室間隔增厚，左室內(nèi)徑正常；后者多表現(xiàn)為心室擴(kuò)大。沙紅等[21]通過30例病毒性心肌炎病例用超聲心動(dòng)圖背向散射積分檢查,發(fā)現(xiàn)室壁運(yùn)動(dòng)異常的節(jié)段組織聲學(xué)密度(AD)異常,A值顯著升高,認(rèn)為此技術(shù)對(duì)病毒性心肌炎有診斷價(jià)值。

4.4.3 心臟磁共振檢查(CMR) CMR較超聲心動(dòng)圖檢查更敏感，可發(fā)現(xiàn)較小病變，其更大優(yōu)勢(shì)在于可探查心肌炎的標(biāo)志性改變——心肌細(xì)胞及其間質(zhì)水腫、毛細(xì)血管充血、滲出，細(xì)胞壞死及纖維化。CMR還可鑒別心梗與心肌炎：前者細(xì)胞浸潤(rùn)多累計(jì)心內(nèi)膜下心肌，而后者多見于心肌中層。CMR對(duì)心肌活檢定位亦有幫助。

4.4.4锝-甲氧基異丁基異腈(99Tcm-MIBI)心肌灌注斷層顯像該方法在VMC病灶定位診斷可靠性高,且能清晰、直觀地顯示心肌的血流灌注情況及心肌受損部位和程度,因而可作為VMC的重要輔助檢查手段[22]。心肌灌注顯像只顯示左心室壁,而右心室或心房病變無法探查,此為不足之處。

5 心臟活檢

VMC診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是心內(nèi)膜心肌活檢(EMB)符合Dallas標(biāo)準(zhǔn)。EMB對(duì)早期診斷敏感性高，但為有創(chuàng)檢查，并發(fā)癥多，患兒及其家屬認(rèn)同困難，且EMB對(duì)局灶病變敏感性差，實(shí)際應(yīng)用中陽(yáng)性率較低。免疫組織化學(xué)染色能準(zhǔn)確地確認(rèn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)的特征,對(duì)主要組織相容性復(fù)合體(MHC)抗原進(jìn)行定量分析。心肌細(xì)胞特異性MHC表達(dá)已列為診斷癥性心肌疾病的重要標(biāo)準(zhǔn)。新的分子技術(shù)如PCR和原位雜交的引入使得更多與VMC相關(guān)的病毒被發(fā)現(xiàn)。

6 分型

兒童病毒性心肌炎分型國(guó)內(nèi)尚未提出統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，目前多參照1991年美國(guó)Lieberman根據(jù)臨床表現(xiàn)和心內(nèi)膜心肌活檢組織學(xué)改變,參照病毒性肝炎的分型方法提出的VMC臨床病理分型法，分為暴發(fā)性、急性、慢性活動(dòng)性和慢性持續(xù)性4種類型。

6.1暴發(fā)性VMC

特點(diǎn)有：①起病急；②進(jìn)展快，短期內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙；③急性期心肌活檢顯示廣泛浸潤(rùn)的炎癥細(xì)胞和心肌多灶性壞死；④免疫抑制治療僅緩解癥狀，不能改變病程；⑤1個(gè)月完全恢復(fù)或猝死(少數(shù))，組織學(xué)改變可完全消失。由于起病急驟且多以心外癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，暴發(fā)性心肌炎診斷需綜合分析。杜軍保等[23]認(rèn)為對(duì)于病情進(jìn)展迅速、數(shù)小時(shí)或1～2天內(nèi)出現(xiàn)心功能不全或心源性休克患兒，排除其他原因后均應(yīng)診斷為暴發(fā)性VCM。對(duì)于此類患者，對(duì)癥治療最為關(guān)鍵，如藥物作用不佳，則可用機(jī)械支持裝置幫助患者渡過危險(xiǎn)期。其他方法包括應(yīng)用丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素、抗病毒治療等，療效尚無定論。如能渡過危險(xiǎn)期，預(yù)后通常較好。

6.2急性VMC

此類患者占多數(shù)。多以上呼吸道或消化道癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，心功能下降表現(xiàn)逐漸出現(xiàn)且程度不重,心肌活檢早期顯示Dallas病理診斷標(biāo)準(zhǔn)中的急性活動(dòng)性或臨界性VMC改變,3個(gè)月之后可逐漸消散，無纖維化。部分病例對(duì)免疫抑制治療反應(yīng)較好，多數(shù)完全康復(fù)，預(yù)后好；少數(shù)治療無反應(yīng)者病情繼續(xù)進(jìn)展,可惡化或轉(zhuǎn)為終末期DCM。

6.3慢性活動(dòng)性VMC

起病隱襲， 以慢性心功能不全為主要表現(xiàn),有反復(fù)性、發(fā)作性、進(jìn)行性加重的特點(diǎn)。心肌活檢早期顯示活動(dòng)性VMC改變,損傷進(jìn)行性存在，表現(xiàn)為炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)(1年以上)、巨細(xì)胞增多、心肌肥大及廣泛纖維化，免疫抑制劑治療通常無效。預(yù)后差,多轉(zhuǎn)為終末期DCM。

6.4慢性持續(xù)性VMC

起病隱襲，表現(xiàn)較輕，心功能多正常，心內(nèi)膜心肌活檢顯示持續(xù)性(1年以上)輕微炎性浸潤(rùn),可有灶性心肌細(xì)胞壞死,無纖維化，免疫抑制劑治療無效，預(yù)后較好。

7 分期[23]

根據(jù)病情變化和病程長(zhǎng)短，病毒性心肌炎可分為四期。①急性期：新近發(fā)病，臨床表現(xiàn)及檢查結(jié)果多變，病程多在6個(gè)月以內(nèi)。②恢復(fù)期：癥狀及檢查結(jié)果均有好轉(zhuǎn)，但尚未痊愈，病程一般在6個(gè)月以上。③慢性期：部分病人臨床癥狀、客觀檢查呈反復(fù)變化或遷延不愈，病程多在1年以上。④后遺癥期：患心肌炎時(shí)間已久，臨床已無明顯癥狀，心電圖持續(xù)表現(xiàn)異常。

8 診斷標(biāo)準(zhǔn)[23]

8.1臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

①心功能不全、心源性休克或心臟綜合征。②心臟擴(kuò)大(X線、超聲心動(dòng)圖檢查具有表現(xiàn)之一)。③心電圖改變：以R波為主的2個(gè)或2個(gè)以上主要導(dǎo)聯(lián)(Ⅰ，Ⅱ，aVF,V5)的ST-T改變持續(xù)4天以上伴動(dòng)態(tài)變化，竇房、房室傳導(dǎo)阻滯，完全右或左束支傳導(dǎo)阻滯，成聯(lián)律、多型、多源、成對(duì)或并行早搏，非房室結(jié)及房室折反引起的導(dǎo)位性心動(dòng)過速，低電壓(新生兒除外)及異常Q波。④CK-MB升高或心肌肌鈣蛋白(cTnI或cTnT)陽(yáng)性。

8.2病原學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)

①確認(rèn)指標(biāo)：自心內(nèi)膜、心肌、心包(活檢、尸檢)或心包穿刺液中分離到病毒；或用病毒核酸探針查到病毒核酸；或特異性病毒抗體陽(yáng)性。②參考依據(jù)：自糞便、咽拭子或血液中分離到病毒，且恢復(fù)期血清同型抗體滴度較第1份血清升高或降低4倍以上；病程早期血中特異性IgM抗體陽(yáng)性；用病毒核酸探針自患兒血中查到病毒核酸。

8.3綜合標(biāo)準(zhǔn)

如具備臨床診斷依據(jù)2項(xiàng)，可臨床診斷。發(fā)病同時(shí)或發(fā)病前1～3周有病毒感染的證據(jù)支持診斷。①同時(shí)具備病原學(xué)確診依據(jù)之一者，可確診為病毒性心肌炎； ②具備病原學(xué)參考依據(jù)之一者，可臨床診斷為病毒性心肌炎； ③凡不具備確診依據(jù)，應(yīng)給予必要的治療或隨診，根據(jù)病情變化，確診或除外心肌炎； ④應(yīng)除外風(fēng)濕性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心臟病、結(jié)締組織病以及代謝性疾病的心肌損害、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、原發(fā)性心肌病、原發(fā)性心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、先天性房室傳導(dǎo)阻滯、心臟自主神經(jīng)功能異常、β受體功能亢進(jìn)及藥物引起的心電圖改變。

9 治療

9.1支持治療

支持治療[24]兒童病毒性心肌炎的治療基礎(chǔ)，患兒應(yīng)注意營(yíng)養(yǎng)，診斷后立即完全臥床休息3個(gè)月，以后漸恢復(fù)活動(dòng)，提前活動(dòng)可致病情反復(fù)。如患兒出現(xiàn)心衰表現(xiàn)則采取標(biāo)準(zhǔn)心衰治療方案：利尿劑、ACEI、β受體阻滯劑和強(qiáng)心劑(動(dòng)物模型中地高辛可增加炎性因子表達(dá)，故應(yīng)慎用)；重癥及暴發(fā)性心肌炎的急性期出現(xiàn)難治性血流動(dòng)力學(xué)損害,則應(yīng)采取機(jī)械輔助措施，包括主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏、體外膜肺、心室輔助裝置等；嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯患兒應(yīng)安裝臨時(shí)起搏器；針對(duì)心律失常，如無明顯癥狀則不主張抗心律失常治療，影響患者的生活質(zhì)量或工作能力和/或存在潛在的直接危及生命的心律失常時(shí)才是應(yīng)用抗心律失常藥物治療的適應(yīng)證。支持治療應(yīng)持續(xù)到癥狀、體征及檢查(ECG、UCG、X線)完全恢復(fù)正常，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性，痊愈前后應(yīng)始終注意防止感染及過度疲勞。

9.2免疫調(diào)節(jié)治療

9.2.1 靜脈注射免疫球蛋白(IVIG) IVIG是美國(guó)兒童VCM的最常用藥物[25]，且患兒病情越重，應(yīng)用越普遍。IVIG的爭(zhēng)議性很大，支持及否定的臨床試驗(yàn)都有很多。IVIG改善預(yù)后的可能機(jī)制為中和病原體和自身抗體以加強(qiáng)病毒的清除、抑制免疫反應(yīng)；抑制T細(xì)胞和自身抗體介導(dǎo)的組織損傷；促進(jìn)破壞性炎癥細(xì)胞因子的清除；減輕細(xì)胞的氧化應(yīng)激反應(yīng)[26]。

9.2.2 糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑 有關(guān)糖皮質(zhì)激素、硫唑嘌呤及環(huán)孢素A等免疫抑制劑治療病毒性心肌炎的療效目前存在一定爭(zhēng)議。目前傾向認(rèn)為[24]在暴發(fā)型心肌炎合并心源性休克時(shí),或急性期出現(xiàn)的Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯,早期靜脈應(yīng)用激素，病情可能迅速好轉(zhuǎn)。Brunetti等[27]提出,有免疫機(jī)制參與病毒性心肌炎發(fā)病機(jī)制的患兒方能從免疫抑制治療中受益；而缺乏免疫介導(dǎo)細(xì)胞損傷證據(jù)者如采用此療法可削弱免疫力，加速病毒復(fù)制，使病情惡化。

9.2.3 免疫調(diào)節(jié)劑 免疫調(diào)節(jié)劑包括IL-2、抗IL-2單克隆抗體、腫瘤壞死因子、特異性免疫球蛋白和針對(duì)輔助性、細(xì)胞毒性和抑制性T細(xì)胞的單克隆抗體及左旋咪唑等,在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中顯示可減少心肌淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及炎性反應(yīng) 但在臨床的應(yīng)用效果還有待于進(jìn)一步驗(yàn)證[28]。

9.3非甾體類抗炎藥物(NSAIDS)

NSAIDS的使用限于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，缺乏臨床依據(jù)，幾個(gè)動(dòng)物試驗(yàn)分析顯示在心肌炎的任何階段使用NSAIDS均無改善，與安慰劑相比甚至可加重炎性反應(yīng)、細(xì)胞壞死及病死率[29]，表明兒童VCM治療應(yīng)避免使用NSAIDS。

9.4抗病毒治療及抗生素的應(yīng)用

早期的抗病毒治療可減少心肌損傷，阻斷其后的級(jí)聯(lián)反應(yīng)。由于病毒感染具有自限性，故后期抗病毒治療無明顯意義。干擾素在病毒感染后釋放，是一類具有高活性、多功能的誘生蛋白,其中α-干擾素具有廣譜抗病毒及免疫調(diào)節(jié)能力。其他抗病毒藥物有：①普來可那立：可抑制微小RNA病毒復(fù)制，包括腸病毒、鼻病毒。國(guó)外多用于腸道病毒致心肌炎的治療。②阿昔洛韋：選擇性干擾病毒DNA聚合酶的作用,對(duì)細(xì)胞的DNA聚合酶影響較小。報(bào)道可用于EB病毒和水痘病毒心肌炎的治療，對(duì)腸道病毒心肌炎的效果較差。③伐昔洛韋：用于巨細(xì)胞病毒性心肌炎的治療。<2歲禁用，<16歲慎用。④更昔洛韋：用于巨細(xì)胞病毒感染。⑤利巴韋林：廣譜抗病毒藥，可用于單純皰疹病毒、帶狀皰疹病毒、腺病毒感染。大劑量應(yīng)用可致心臟損傷，兒童應(yīng)用致畸風(fēng)險(xiǎn)大，故臨床極少使用。⑥嗎啉胍和金剛烷胺：用于流感病毒導(dǎo)致心肌炎的治療。

VCM患兒易繼發(fā)細(xì)菌感染，抗生素可用于有細(xì)菌感染證據(jù)者，不主張常規(guī)預(yù)防性使用。

9.5營(yíng)養(yǎng)心肌及能量代謝治療

目前臨床上常用的促進(jìn)心肌能量代謝藥物較為常用的有曲美世嗪，左卡尼汀，果糖和磷酸肌酸。而磷酸肌酸作為人體自有活性物質(zhì)，特別是酶促工藝生產(chǎn)的磷酸肌酸，由于其生產(chǎn)過程完全模擬了人體內(nèi)磷酸肌酸的合成過程，與人體更具親和性和安全性，供能一步到位，保護(hù)心肌。

9.6抗氧化治療

有抗氧化作用的藥物很多,包括維生素C、輔酶Q10、輔酶A、維生素E、巰甲丙脯酸、卡維地洛、黃芪、二磷酸果糖、硫酸鋅等。大劑量維生素C的療效最為肯定且毒副作用輕?？ňS地洛除的抗氧化作用較維生素E強(qiáng)10倍。動(dòng)物試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)卡維地洛能顯著提高SOD,降低OFR，在兒童VCM治療中擁有廣闊前景。

9.7中醫(yī)中藥治療

祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)藥認(rèn)為[30]VCM由感受風(fēng)熱或濕熱邪毒所致為本虛標(biāo)實(shí)之病，正氣不足，尤以心肺陰虛為主，治療宜分期論治。急性期以清熱解毒驅(qū)邪外出為主，中后期重在解毒，后遺期應(yīng)活血通絡(luò)，益氣養(yǎng)陰當(dāng)貫穿始終。主要的單藥有：①黃芪：目前應(yīng)用最多?？梢种撇《痉敝场⒄{(diào)節(jié)免疫力；②苦參：可抑制細(xì)胞內(nèi)病毒合成；③高山紅景天：可進(jìn)入細(xì)胞抑制病毒復(fù)制，但對(duì)病毒無直接殺滅作用。此外，板藍(lán)根、大蒜多糖C等也表現(xiàn)出抑制病毒繁殖、保護(hù)心肌細(xì)胞的作用。中醫(yī)藥的局限性在于切實(shí)可靠的臨床證據(jù)較少，但作為西醫(yī)的輔助手段則擁有廣闊前景。

10 總結(jié)

兒童病毒性心肌炎明確診斷困難，易與兒童其他常見病混淆，且目前尚缺乏具有高水平證據(jù)的治療措施和有效的疫苗預(yù)防，故今后仍將是臨床醫(yī)生的巨大挑戰(zhàn)。目前在病毒性心肌炎共同推薦的治療原則只有吸氧、臥床休息和避免體力活動(dòng)，疾病的機(jī)制、敏感特異且方便可行的診斷方法和大規(guī)模的臨床治療試驗(yàn)仍將是今后努力的方向。

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