時(shí)佳宏,王 輝,潘奇正,李 闖,孫志霞*

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 超聲科;2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 麻醉科,吉林 長(zhǎng)春130033)

1 臨床資料

患者，男，59歲，體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺右葉腫物2個(gè)月，未進(jìn)行治療，為求明確診斷而入我院。查體：甲狀腺右葉觸及一結(jié)節(jié)，大小約3 cm*4 cm，雙側(cè)頸部及鎖骨上區(qū)未觸及明顯腫大淋巴結(jié)。輔助檢查：①頸部超聲所見(jiàn)：甲狀腺右葉中下部腺體內(nèi)可見(jiàn)大小4.9 cm*3.2 cm*4.3 cm的分葉狀低回聲團(tuán)塊，邊界清晰，形態(tài)規(guī)則，該團(tuán)塊下極位于胸骨后方，下極邊緣未顯示，內(nèi)血流信號(hào)豐富、紊亂。雙側(cè)頸鞘周圍及胸鎖乳突肌深面均未見(jiàn)明顯異常腫大淋巴結(jié)；超聲提示：甲狀腺右葉低回聲團(tuán)塊，性質(zhì)待查。②術(shù)前胸部CT平掃示右肺中葉內(nèi)側(cè)段少許炎癥。③甲功八項(xiàng)、TPO(發(fā)光免疫)等術(shù)前化驗(yàn)結(jié)果均未見(jiàn)明顯異常。

手術(shù)所見(jiàn)：術(shù)中探查見(jiàn)甲狀腺右葉大小6.5 cm*4.5 cm*2.0 cm，其下極觸及一大小約5.0 cm*4.5 cm的腫物，質(zhì)硬，邊界清晰，與周圍組織粘連緊密，活動(dòng)性欠佳，性質(zhì)待定。術(shù)中快速病理回報(bào)：(右葉)送檢結(jié)節(jié)樣腫物，一側(cè)與甲狀腺粘連，鏡下見(jiàn)腫物大部分呈上皮細(xì)胞樣，背景見(jiàn)較多淋巴細(xì)胞，考慮胸腺來(lái)源腫瘤。實(shí)施手術(shù)名稱：右葉胸腺瘤切除術(shù)，甲狀腺右葉全切除術(shù)。術(shù)后石蠟病理回報(bào)： C型胸腺瘤，局部侵及周圍脂肪層達(dá)甲狀腺表面。

2 討論

胸腺瘤是縱膈腫瘤的常見(jiàn)類型之一，好發(fā)于前上縱膈，但也存在發(fā)生在縱膈以外部位的可能，如甲狀腺、心包、肺、胸膜等，稱為異位胸腺瘤[1-3]。異位胸腺瘤的發(fā)生率較低，臨床病例較少，好發(fā)部位多變[4-5]，且超聲表現(xiàn)缺少特異性，給正確診斷帶來(lái)困難。

根據(jù)本次病例資料，術(shù)后放射線專家仔細(xì)查看胸部CT，可見(jiàn)甲狀腺腫大凸入胸腔入口，且患者胸腺大小、形態(tài)、位置正常，并未與甲狀腺腫物相連，說(shuō)明甲狀腺腫物并非從胸腺向上生長(zhǎng)至甲狀腺的胸腺瘤，而是存在于甲狀腺的異位胸腺瘤。同時(shí)，結(jié)合術(shù)后石蠟病理結(jié)果，可明確診斷為甲狀腺異位胸腺瘤。

作為超聲科醫(yī)師，主要從超聲角度探討本次病例誤診原因，分析如下：①頸部超聲所見(jiàn)甲狀腺腫物呈低回聲團(tuán)塊，該團(tuán)塊下極位于胸骨后方，初步認(rèn)為是常見(jiàn)來(lái)源于甲狀腺的腫物，故未向臨床醫(yī)生明確提出進(jìn)一步檢查的建議。②頸部超聲所見(jiàn)腫物呈低回聲，內(nèi)血流信號(hào)豐富、紊亂并與腺體無(wú)界限，因平時(shí)很少見(jiàn)到呈分葉狀的甲狀腺腫瘤，基于以上幾點(diǎn)故高度懷疑該腫物為甲狀腺惡性腫瘤。③術(shù)后病理診斷為C型胸腺瘤，根據(jù)胸腺瘤WHO組織學(xué)分型，C型胸腺瘤是惡性胸腺瘤Ⅱ型，其腫瘤細(xì)胞具有明顯異型性，不再具有胸腺組織細(xì)胞學(xué)特征，反而與其他器官的腫瘤相似度更高[6]。說(shuō)明異位胸腺瘤不僅發(fā)生率低、臨床癥狀不典型、發(fā)生部位多變，而且超聲表現(xiàn)缺乏特異性，故在超聲檢查上難以與異位組織的腫物進(jìn)行區(qū)分，這也是造成本次誤診的原因之一。

根據(jù)誤診原因，總結(jié)超聲醫(yī)師檢查時(shí)避免異位胸腺瘤誤診的方法： ①腫物內(nèi)部回聲、邊界等超聲表現(xiàn)均高度懷疑惡性時(shí)，應(yīng)在書寫報(bào)告時(shí)明確提示臨床醫(yī)生需要進(jìn)一步進(jìn)行的檢查項(xiàng)目，以便明確診斷；②對(duì)于甲狀腺腫物下極在胸骨后方，應(yīng)考慮胸腺來(lái)源腫瘤，從而進(jìn)一步檢查頸部CT、MRI以明確腫物邊界及位置，得到更多影像學(xué)結(jié)果支持；③腫物性質(zhì)待定且無(wú)法明確良惡性時(shí)，建議術(shù)前行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，得到病理學(xué)結(jié)果支持，對(duì)于手術(shù)與否及手術(shù)術(shù)式的選擇有極大的指導(dǎo)意義，不僅有助于明確診斷并提高手術(shù)成功率，同時(shí)減輕患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

超聲醫(yī)師通過(guò)對(duì)異位胸腺瘤疾病的相關(guān)了解，可以豐富自己的臨床經(jīng)驗(yàn)和診斷思路。同時(shí)，超聲工作中若遇到無(wú)法明確性質(zhì)或有必要提示臨床醫(yī)生進(jìn)一步明確診斷的情況時(shí)，需提示臨床醫(yī)生進(jìn)一步進(jìn)行的檢查項(xiàng)目。超聲作為臨床重要輔助檢查之一，單獨(dú)對(duì)異位胸腺瘤進(jìn)行診斷較為困難。結(jié)合臨床表現(xiàn)、輔助檢查和術(shù)前穿刺活檢的病理結(jié)果等綜合考慮，可大大提高該病的正確診斷率。

作者簡(jiǎn)介：時(shí)佳宏(1988-)，女，碩士研究生，主要從事超聲診斷及其相關(guān)研究。

參考文獻(xiàn)：

[1]羅青松,李金,嚴(yán)華,等.頸部異位胸腺瘤一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].臨床誤診誤治,2013,26(4):69.

[2]榮 城,譚愛(ài)軍.胸腺瘤的CT診斷[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué),2012,13(3):83.

[3]徐海濤,張玉軍,殷 亮.頸部異位胸腺瘤誤診分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2011;9(24):321.

[4]吳浩榮,劉紅梅,趙素玲,等.彩色多普勒超聲診斷胸腺瘤1例[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2010,26(7):1213.

[5]鄭旭亮.頸部異位胸腺瘤超聲表現(xiàn)1例[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,2008,24(11):911.

[6]朱惠民,張 旭,陳根強(qiáng),等.胸腺瘤WHO組織學(xué)分型與胸腺瘤診治的關(guān)系[J].中華全科醫(yī)學(xué),2009,7(12):1304.