鄧麗穎，楊燦宇(輝縣市人民醫(yī)院臨床藥學室，河南輝縣 453600)

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，醫(yī)院藥學的工作模式也由單純的“藥品供應”轉向“以患者為中心的藥學服務”。而要實施個體化藥物治療方案制定、藥物治療監(jiān)護、促進合理用藥、提供藥學信息服務等臨床藥學服務都離不開臨床藥師［1］。面向臨床如何有效地開展臨床藥學實踐，是每位臨床藥師關注的重點。筆者結合自身實踐經(jīng)歷，介紹輝縣市人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)臨床藥師在呼吸科開展臨床藥學服務的實踐和體會。

1 在呼吸科開展臨床藥學服務的必要性

呼吸科患者中以老年人居多，大多合并有基礎疾病，病程長，需要長期服藥且服藥種類多，而?？漆t(yī)師大多只對本專業(yè)常用藥物比較熟悉，對掌握?？仆獾乃幬镩g相互作用的需求越發(fā)迫切;隨著醫(yī)患關系的日益緊張，護理人員對控制輸液速度、給藥時間及患者輸液過程中溶液出現(xiàn)渾濁原因的解釋等需求也日益增多;另外患者對藥物的使用方法和服藥期間的注意事項、藥物可能出現(xiàn)的不良反應及處理方法等藥學知識的需求也日益增多。因此，在呼吸科開展藥學服務很有必要。臨床藥師結合自己的專業(yè)特長，在臨床為醫(yī)護人員和患者提高藥學服務、促進合理用藥的意義重大［2］。

2 臨床藥師進入臨床前的知識儲備

臨床藥師進入臨床前應主動了解醫(yī)護人員和患者在藥物方面的問題及需求，做到有的放矢，掌握必需的知識和技能，能給醫(yī)護人員和患者提供相應的專業(yè)知識，才能長期立足于臨床，得到臨床醫(yī)師的認可。筆者進入臨床前做了以下知識儲備工作:

2.1 全面掌握藥學知識

筆者做臨床藥師之前在藥劑科各部門輪轉近6年，熟悉我院的藥品信息，熟練掌握我院藥品的用法與用量、適應證、藥品不良反應(ADR)及常見配伍禁忌等，此次深入臨床前又認真學習了藥物間相互作用、特殊人群用藥知識等。由于呼吸科使用抗感染藥較為頻繁，為此，筆者還認真學習了《抗菌藥物治療學》。

2.2 夯實醫(yī)學基礎

一個合格的臨床藥師除了掌握全面的藥學知識外，還應該熟悉常規(guī)的診斷學及內(nèi)科學知識，能正確判斷常見的實驗室檢查和影像學結果。筆者曾在衛(wèi)生部臨床藥師培訓基地進行脫產(chǎn)培訓，在培訓期間學習了一定的醫(yī)學知識，并將《內(nèi)科學》尤其是呼吸系統(tǒng)疾病章節(jié)又作了系統(tǒng)的學習，做到熟練掌握呼吸科各種疾病的概念、病因與發(fā)病機制、診斷標準、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查指標、藥物治療等相關知識，同時還利用互聯(lián)網(wǎng)下載并學習了呼吸科常見疾病的治療指南和專家共識。

2.3 掌握常見細菌耐藥趨勢

掌握我院和國內(nèi)常見細菌及其耐藥性，這對合理選用抗菌藥物非常重要。當臨床高度懷疑某種病原菌感染時，在藥物敏感性試驗結果未出來之前，協(xié)助醫(yī)師選擇院內(nèi)病原菌耐藥率低的抗菌藥物作為經(jīng)驗性治療，待藥物敏感性試驗結果出來后，根據(jù)結果調(diào)整抗菌藥物。

3 在呼吸科開展臨床藥學服務的主要內(nèi)容

3.1 參與臨床路徑(clinical pathways，CP)的制定、實施和評估

藥物治療是很多疾病CP制定的核心部分，臨床藥師應在CP的制定、實施和評估過程中發(fā)揮主導作用［3］。筆者協(xié)助醫(yī)師制定了呼吸科常見疾病的CP，幫助醫(yī)師選擇最適宜、最經(jīng)濟的藥物，確定最佳的藥物治療方案，減輕患者的經(jīng)濟負擔。在CP的實施階段，筆者通過每日查房、查看電子病歷觀察入徑患者的藥物治療效果、治愈率、住院時間、再住院率及滿意度等，對CP中藥物治療方案進行評估，對發(fā)現(xiàn)的不合理用藥現(xiàn)象隨時進行干預。

3.2 參與臨床查房

臨床藥師通過每日查房，及時掌握患者的藥物治療情況，充分發(fā)揮自身的藥學專長，即時提出用藥建議或優(yōu)化建議，糾正不合理用藥，減少不良反應的發(fā)生，為臨床醫(yī)師解決實際問題，提高臨床治愈率。

病例1:患者，女性，67歲，以“呼吸困難、咳嗽、咳痰15 d”為主訴入院。入院后給予頭孢呋辛1.5 g、q8h、ivgtt抗感染，氨茶堿0.25 g、qd、ivgtt解痙平喘，氨溴索30 mg、qd、ivgtt祛痰，地塞米松5 mg、qd抗炎治療。4 d后患者呼吸困難、咳嗽、咳痰癥狀稍緩解，但出現(xiàn)胃部灼燒感，凌晨4:00～6:00加重，醫(yī)師加用泮托拉唑注射液40 mg、qd、ivgtt，鋁碳酸鎂咀嚼片1 g、q8h、po，同時地塞米松用量由5 mg、qd 減至2.5 mg、qd，但患者仍感夜間胃部有灼燒感。經(jīng)詢問患者既往有胃潰瘍病史，曾間斷口服藥物治療，本次治療給予頭孢呋辛和地塞米松治療，導致了胃潰瘍復發(fā)。醫(yī)師加用泮托拉唑注射液、鋁碳酸鎂咀嚼片等保護胃黏膜，但患者主要在夜間出現(xiàn)胃部灼燒感，臨床藥師查閱相關文獻資料顯示:胃潰瘍患者很多都存在“夜間酸突破(NAB)”現(xiàn)象，此類患者應該在應用質(zhì)子泵抑制劑(PPI)的基礎上臨睡前加服H2受體阻斷劑［4］。臨床藥師建議在患者臨睡前加服法莫替丁片40 mg，醫(yī)師采納建議，3 d后患者胃部不適癥狀緩解，繼續(xù)接受治療，5 d后治愈出院。

病例2:患者，男性，40歲，以“發(fā)熱、咳嗽、咳大量黃膿痰7 d”為主訴入院，行胸部CT確診為左肺肺膿腫。痰培養(yǎng)未檢出致病菌，經(jīng)驗性給予頭孢西丁2 g、q8h、ivgtt聯(lián)合甲硝唑250 ml、q12h、ivgtt抗感染治療。用藥6 d后患者咳嗽減輕、仍咳大量黃膿痰，體溫由39.2℃降至37.5℃，白細胞計數(shù)(WBC)由14.2×109/L降至13.3×109/L，中性粒細胞百分比(N%)由82.2%降至79%，治療取得了一定療效，但患者仍低熱、咳黃膿痰。臨床藥師分析為靜脈用抗菌藥物不易滲透到膿腔內(nèi)部，建議在靜脈用抗菌藥物的同時采用纖維支氣管鏡支氣管肺泡灌洗療法，局部注入含有甲硝唑的灌洗液，增加藥物在病灶局部的濃度，直接殺菌抗感染效果好，還可以減少大劑量用藥帶來的不良反應［5］。醫(yī)師采納建議，3 d后患者體溫恢復正常，有少量黃膿痰，12 d后患者無黃膿痰，復查血常規(guī)正常，患者痊愈出院。

3.3 參加疑難病例討論

呼吸科有病情特殊或表現(xiàn)典型的患者一般都會進行病例討論，通過這種方式，可以使臨床藥師學習到很多疾病的典型表現(xiàn)，提高對復雜病例的認識和分析能力，增長臨床知識，積累臨床經(jīng)驗。

病例3:患者，女性，73歲，以“發(fā)熱、咳嗽、咳痰5 d”為主訴入院，患者有糖尿病病史14年、高血壓病史4年，平時口服藥物血糖、血壓控制可，入院后多次血、痰、尿培養(yǎng)顯示無致病菌生長。入院后給予頭孢呋辛1.5 g、q8h、ivgtt抗感染，氨溴索30 mg、qd、ivgtt溶解黏痰與控制血糖、血壓的藥物。3 d后患者咳嗽、咳痰癥狀減輕但體溫仍為38℃左右，換用頭孢哌酮/舒巴坦 2 g、q8h、ivgtt聯(lián)合左氧氟沙星 0.4 g、qd、ivgtt抗感染治療。4 d后患者體溫仍為38℃左右，換用哌拉西林鈉/三唑巴坦 4.5 g、q8h、ivgtt聯(lián)合阿奇霉素 0.5 g、qd、ivgtt抗感染治療。3 d后患者體溫恢復正常但 WBC為11.5×109/L，N%為73.6%，C反應蛋白為84 mg/L，繼續(xù)抗感染治療。4 d后患者體溫又上升至38℃左右，又相繼換用氨曲南2 g、q12h、ivgtt，亞胺培南/西司他丁1 g、q8h、ivgtt抗感染治療，患者體溫仍為38℃左右。進行病例討論，臨床藥師觀察到患者咳嗽、咳痰癥狀基本消失，未發(fā)現(xiàn)新的感染灶，各種炎性指標雖未達到正常但已明顯下降，患者發(fā)熱規(guī)律為:晚上6:00—11:00發(fā)熱，夜間至第2日上午體溫正常。臨床藥師查閱文獻后考慮患者發(fā)熱為藥物熱建議停藥觀察。藥物熱是臨床常見的藥源性疾病，是與用藥有關的發(fā)熱反應［6］。藥物熱的主要特征是:一旦給藥停止則藥物熱將消失，診斷的前提是患者發(fā)熱原因不能用其他病因解釋，尤其是發(fā)熱與可能的感染不相符［7］。治療藥物熱最有效的方法是適當?shù)耐Ｖ菇o予藥物［6］。醫(yī)師采納建議，3 d后患者體溫正常，1周后患者復查血常規(guī)正常出院。

3.4 加強ADR監(jiān)測

ADR監(jiān)測也是臨床藥師的重要工作內(nèi)容，在查房過程中如發(fā)現(xiàn)有潛在ADR危險時，及時給予醫(yī)師建議修改醫(yī)囑，預防不良反應的發(fā)生，并對已出現(xiàn)的不良反應予以解釋，藥物出現(xiàn)不良反應后藥師可幫助醫(yī)師、護士判斷、收集并及時上報。如氟喹諾酮類抗菌藥物能引起血糖波動，對于糖尿病患者應避免應用氟喹諾酮類抗菌藥物，如必須應用則應監(jiān)測患者的血糖情況。又如有1例患者，男性，35歲，以“咳嗽咳痰1月，呼吸困難10 d”為主訴入院，入院后行胸水檢查高度懷疑結核性胸膜炎，進行診斷性抗結核治療，給予患者口服四聯(lián)抗結核藥:異煙肼片 0.3 g、po、qd，利福平膠囊 0.6 g、po、qd，吡嗪酰胺片 0.5 g、po、tid，乙胺丁醇片0.75 g、po、qd。8 d 后患者四肢出現(xiàn)了皮膚瘙癢及脫屑，臨床藥師查閱相關文獻，發(fā)現(xiàn)明月［8］等多位作者曾報道有異煙肼片所致剝脫性皮炎的案例，懷疑這是由異煙肼片所致的過敏反應，建議停用異煙肼片并應用苯海拉明注射液20 mg、im、bid，氯雷他定分散片10 mg、po、qd，進行抗過敏治療，醫(yī)師采納，該患者癥狀逐漸好轉。

3.5 幫助護理人員解決工作中遇到的藥學問題

護理人員遇到的藥學問題多為:藥物皮試液的配制、溶劑選擇、藥物配伍禁忌、滴注速度、給藥方法、腸外營養(yǎng)液配制時的加藥順序等，臨床藥師應為護理人員提供這些藥學服務，促進合理用藥。

如呼吸科護士詢問:奧美拉唑鈉加入5%葡萄糖注射液中，靜脈滴注過程中出現(xiàn)顏色加深，這是為什么?臨床藥師解答:奧美拉唑呈弱堿性，其在溶液中穩(wěn)定性受pH值、氧化劑、光線、時間等多種因素影響，其中受pH值影響最大。在偏酸性條件下，奧美拉唑發(fā)生化學結構改變，出現(xiàn)變色現(xiàn)象。5%葡萄糖注射液pH值為3.2～5.5，氯化鈉注射液的pH值為4.5～7.0，因此靜滴奧美拉唑鈉選擇氯化鈉注射液做溶劑更合適。溶劑量以100 ml為宜，如使用250或500 ml輸液，由于配制后pH值降低且滴注時間延長而更容易變色。溶液配制后應立即使用，并在4 h內(nèi)用完。碘是強氧化劑，如果消毒操作中用乙醇脫碘不徹底或聚維酮碘消毒作用時間不夠，微量的碘液滲入瓶內(nèi)就立即發(fā)生化學反應，導致溶液變色。光線對奧美拉唑溶液分解變色有影響，輸液應盡量避免光線照射［9-10］。

又如詢問腸外營養(yǎng)液的混合順序，臨床藥師解答:(1)將微量元素和電解質(zhì)加入氨基酸溶液中;(2)將磷酸鹽加入葡萄糖液中;(3)將上述兩液充分混合后再加入脂肪乳中;(4)最后加入脂溶性和水溶性維生素?，F(xiàn)配現(xiàn)用，24 h內(nèi)輸完，最多不超過48 h。如不立即使用，應將混合物置于4℃冰箱保存［11］。

此外，臨床藥師還通過醫(yī)院局域網(wǎng)向護理人員提供各種藥學信息，如:常用抗菌藥物皮試液的配制、常用抗菌藥物和中藥注射劑配制時的溶劑選擇、脂肪乳及復方氨基酸補液需注意控制滴速、阿奇霉素的配制濃度與滴速要求等。護理人員可通過局域網(wǎng)學習藥學知識，減少日常工作中用藥錯誤的發(fā)生，促進合理用藥。

3.6 為患者提供藥學服務

臨床藥師運用掌握的藥學知識指導患者正確使用藥物，在預防用藥錯誤和藥源性疾病的發(fā)生、提高患者的用藥依從性、確保藥物療效的發(fā)揮等方面起到了重要的作用。

3.6.1 針對特殊患者的用藥指導:過敏性哮喘患者日常應避免接觸過敏原，禁止使用非甾體抗炎藥(如阿司匹林)、β受體阻斷劑(如普奈洛爾)、增強副交感神經(jīng)作用藥物(如新斯的明、噻嗎心安滴眼液)等，這些藥物均會誘發(fā)哮喘發(fā)作。

3.6.2 針對特殊藥品的用藥指導:呼吸科患者多數(shù)使用吸入性藥物，我院呼吸科常用沙美特羅替卡松粉吸入劑(舒利迭)，臨床藥師就其使用方法對每位患者進行了詳細的講解，并演示了打開→推開→吸入→關閉四步用法，最后還提醒患者吸完后深部漱口以避免聲嘶和口腔念珠菌病的發(fā)生。

3.6.3 出院患者的用藥指導:患者出院帶藥時，醫(yī)師由于工作繁忙大多只交代用法與用量，而臨床藥師應該主動為患者提供全面的藥學服務，指導患者正確服用藥物，提高治療效果。我院臨床藥師為呼吸科出院患者提供的藥學服務主要包括正確的服藥方法、服藥時間、注意事項、可能出現(xiàn)的不良反應以及藥品的保存方法等，如:服用頭孢菌素類抗菌藥物時避免飲酒或飲用含酒精的飲料;服用氟喹諾酮類抗菌藥物后避免日曬并應多喝水;解熱鎮(zhèn)痛藥、氨茶堿、賽庚啶等宜早晨7:00左右服用;抗結核藥應在早晨空腹頓服并避免飲酒;抗高血壓藥宜在晨時服用;糖皮質(zhì)激素宜在早晨9:00之前、餐后服藥;抑酸藥、促胃腸動力藥于餐前30 min服用效果較好;胰島素等生物制劑應儲存于2～8℃的冰箱里;利福平膠囊服用后尿液、汗液等排泄物可顯橘紅色;沙丁胺醇氣霧劑使用后易出現(xiàn)心動過速、肌肉震顫等癥狀;間質(zhì)性肺炎患者使用免疫抑制劑時應適當多飲水。同時將上述藥學服務印成宣傳單供患者閱讀，醫(yī)院內(nèi)部也有用藥知識宣傳欄，提醒患者正確服用藥品，提高治愈率。

3.7 利用各種信息資源為臨床提供最新藥物信息

臨床藥師應成為醫(yī)師和藥學之間的橋梁，從藥學的視角為醫(yī)師提供合理的治療建議，同時還應充分利用一切信息資源，如網(wǎng)絡、雜志、各種臨床藥學會議等，及時掌握最新的藥學動態(tài)，將國家有關藥學的新政策法規(guī)、最新的藥物治療指南和專家共識、國家通報的藥品不良反應情況等信息及時反饋至臨床，促進臨床用藥更加安全、高效。

綜上所述，臨床藥師自身專業(yè)知識水平的高低和溝通能力的強弱直接影響臨床藥學的工作質(zhì)量。筆者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，能否成為一名合格的臨床藥師，與自身知識水平和溝通能力密切相關，只有掌握足夠的藥學、醫(yī)學知識，具有良好的溝通能力，才能和臨床醫(yī)師、護士、患者進行充分的交流溝通，才能更好地融入治療團隊，向他們提供藥物信息，共同制定合理的藥物治療方案，促進合理用藥。

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