張 超，周臨東，沈計榮

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)（南京210029）

2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬江蘇省中醫(yī)院骨傷科（南京210029）

脊柱骨折約占全身骨折的5%～6%，是脊柱骨折中最常見的損傷。傳統(tǒng)的開放后路短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定治療，可以提供即刻穩(wěn)定的椎體序列和良好的臨床療效，但同時也相繼出現(xiàn)了一系列的并發(fā)癥[1]。微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)和經(jīng)皮椎體成形術(shù)成為近年來治療胸腰椎骨折的新的發(fā)展趨勢。

1 手術(shù)方法

微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘置入技術(shù)是在透視引導(dǎo)下，采用Jamshidi套管針進(jìn)行椎弓根穿刺，將套管針置入椎弓根后拔出管芯，沿套管置入導(dǎo)絲。沿導(dǎo)絲安放序列擴(kuò)張導(dǎo)管將軟組織擴(kuò)開，在進(jìn)行椎弓根攻絲時，最外面的擴(kuò)張器可起到保護(hù)性套筒的作用。在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，進(jìn)行攻絲和空心椎弓根螺釘?shù)闹踩搿＿B接棒可以采用經(jīng)皮的方式安放以減少對軟組織的損傷[2]。目前國內(nèi)的一般方法是，全麻后施行手法復(fù)位至胸腰椎骨折大致復(fù)位，C型臂X線機(jī)定位并標(biāo)記損傷節(jié)段椎體和上下位椎的椎弓根體表投影。X線監(jiān)視下將4根導(dǎo)針分別置入傷椎上下位椎體的椎弓根，直至椎體前中柱。以導(dǎo)針為中心，做4個長約1.5 cm的縱形切口，以軟組織擴(kuò)張器由細(xì)至粗依次擴(kuò)張椎旁肌，置入工作套筒，沿導(dǎo)針以空心鉆鉆孔至椎體，絲攻后擰入相應(yīng)長度、直徑的Sextant系統(tǒng)椎弓根螺釘。將固定棒按弧形軌跡穿過皮膚并置入螺釘?shù)念^部，用配套的撐開壓縮工具沿固定桿縱向撐開，復(fù)位滿意，分別擰緊固定螺帽，鎖定釘棒連接。同法安裝另一側(cè)固定棒，透視證實復(fù)位滿意[3]。

2 椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)

2002年Foley和Gupta[4]首先報告了應(yīng)用Sextant系統(tǒng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)，該系統(tǒng)利用幾何軌跡原理，將棒置于肌肉深層，其臨床應(yīng)用使脊柱椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)開啟了新的局面。近年來國內(nèi)外一些學(xué)者進(jìn)行了一系列的臨床和基礎(chǔ)研究，證實了經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定具有操作簡便、安全可靠、創(chuàng)傷小、出血少、疼痛輕、恢復(fù)快、住院日短、術(shù)后椎體高度和Cobb角丟失少、腰椎功能活動丟失少等優(yōu)點。Lehmann等[5]在綿羊模型上進(jìn)行開放和經(jīng)皮椎弓根釘植入術(shù)式比較，主要考察手術(shù)時間、血流、組織間壓力、射線暴露時間、失血量以及實驗室檢查肌酸激酶分布，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，失血量和肌酸激酶分布作為肌肉損傷的指標(biāo)，經(jīng)皮組明顯低于開放組。但經(jīng)皮組的射線暴露時間比開放組延長，其他指標(biāo)如組織間壓力、血流和肌電圖的變化則無統(tǒng)計學(xué)差異。有研究報告了微創(chuàng)椎弓根螺釘置入技術(shù)的安全性和精確度，Ringel等[6]評估了經(jīng)皮植入在104例患者體內(nèi)的488個椎弓根螺釘，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，87%的螺釘位置良好，10%的位置可以接受，有3%螺釘?shù)奈恢貌荒芙邮埽?個螺釘松動，9個螺釘需要進(jìn)行翻修重置，只有2位病人因為螺釘錯位出現(xiàn)新的臨床癥狀。Kosmopoulos等[7]對130項研究中植入的37 337枚椎弓根螺釘進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果顯示，總體螺釘植入的精確度為91.3%，使用導(dǎo)向儀體內(nèi)植釘?shù)臏?zhǔn)確度為95.2%（未通過導(dǎo)向儀的準(zhǔn)確度為90.3%）。

Ni等[8]報告，利用經(jīng)皮椎弓根螺釘固定治療無神經(jīng)損傷的胸腰椎A(chǔ)3型骨折36例，結(jié)果顯示，平均手術(shù)時間是78 min，術(shù)中平均出血量為75 mL。平均隨訪48.5個月，86.1%的患者治療結(jié)果滿意。后來有學(xué)者將經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定術(shù)和椎體后凸成形術(shù)結(jié)合起來，更加鞏固了胸腰椎骨折的治療效果。Blondel等[9]報告，經(jīng)皮治療胸腰椎爆裂性骨折，共治療29例A3型胸腰椎骨折，均接受經(jīng)皮內(nèi)固定及球囊后凸成形術(shù)，結(jié)果顯示，所有病例中平均后凸角矯正度數(shù)為1，末次隨訪中矯正丟失，疼痛明顯緩解評分從6/10降至1/10，平均住院天數(shù)為4 d，未出現(xiàn)椎弓根釘移位。Bironneau等[10]報告了微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定結(jié)合后凸成形術(shù)治療無神經(jīng)損傷胸腰椎骨折的療效，24例患者接受傷椎后凸成形術(shù)以及上下椎體經(jīng)皮內(nèi)固定，結(jié)果顯示，術(shù)后疼痛明顯緩解，椎體后凸角平均恢復(fù)，椎體前緣高度恢復(fù)17%，所有椎弓根螺釘置釘準(zhǔn)確，無神經(jīng)損傷和血栓栓塞等并發(fā)癥。他們認(rèn)為，經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定結(jié)合椎體后凸成形術(shù)可以減少住院時間、減輕疼痛、創(chuàng)傷小，是治療無神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折的一項有力的外科技術(shù)。

羅鵬等[11]探討了經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的效果及并發(fā)癥，總結(jié)了103例接受此項手術(shù)的胸腰椎骨折患者，均無神經(jīng)損害表現(xiàn)，通過總結(jié)影像學(xué)和臨床隨訪結(jié)果，對其進(jìn)行療效及并發(fā)癥進(jìn)行評價分析，結(jié)果失訪21例，82例隨訪平均27.4個月，椎體前緣高度、后凸Cobb角、椎管堵塞指數(shù)分別由術(shù)前的(54.8±8.7)%、(16.4±2.9)、(1.2±1.0)改善至術(shù)后的(88.6±6.4)%、(11.6±2.7)、(0.5±0.6)，視覺模擬評分、Oswestry功能障礙指數(shù)均有顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。并發(fā)癥包括椎弓根螺釘位置不正確7例，創(chuàng)面淺表感染者1例，椎弓根螺釘斷裂3例，椎弓根螺釘退出2例，強化劑滲漏5例，暫時性神經(jīng)癥狀4例，8例訴仍感腰背部疼痛，其中2例需不定期口服止痛藥。82例均獲骨性愈合。王洪偉等[12]分別應(yīng)用Sextant經(jīng)皮跨傷椎四釘內(nèi)固定與開放跨傷椎四釘內(nèi)固定治療無神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折25例和35例，觀察其中隨訪超過12個月的11例和18例即時復(fù)位效果和矯正度丟失情況，結(jié)果顯示，兩組術(shù)前、術(shù)后傷椎前緣高度、矢狀面Cobb角的組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組術(shù)后傷椎前緣高度、矢狀面Cobb角與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；末次隨訪時經(jīng)皮組傷椎前緣高度丟失（9.9±5.1)%大于開放組（5.3±6.8）%。對結(jié)果進(jìn)行分析時他們認(rèn)為，原因可能是開放手術(shù)對椎間關(guān)節(jié)及椎板的損傷可導(dǎo)致脊柱的自發(fā)融合，而微創(chuàng)手術(shù)對這些結(jié)構(gòu)的影響較小，降低了脊柱自發(fā)融合的可能性，從而增加了遠(yuǎn)期椎體高度丟失。

3 椎體成形術(shù)

經(jīng)皮椎體成形術(shù)是在X線或CT引導(dǎo)下，通過穿刺技術(shù)，經(jīng)過椎弓根向已破壞或有破壞危險的椎體內(nèi)注入骨水泥或其他填充材料，以強化椎體、增加椎體的抗壓性，起到治療及阻止病情進(jìn)一步加重的作用。椎體后凸畸形復(fù)位以后，骨質(zhì)缺損導(dǎo)致椎體生物力學(xué)不穩(wěn)定引起椎體高度丟失、后凸畸形和內(nèi)固定失效。因此，經(jīng)椎弓根骨水泥進(jìn)行傷椎植骨填充，可以使椎體前中柱重新獲得支撐作用，避免椎體高度和角度的再次丟失以及內(nèi)固定失效。但一些研究[13]證實，后路椎弓根螺釘內(nèi)固定只是為椎間隙的塌陷提供臨時保護(hù)作用，傷椎愈合后椎體高度不會發(fā)生明顯的丟失，即使在骨折復(fù)位拆除內(nèi)固定后，椎體也不會發(fā)生出現(xiàn)塌陷和高度丟失。Alanab等[14]研究認(rèn)為，經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨技術(shù)并不能減少后路短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定的手術(shù)失敗率，仍有約40%的患者手術(shù)失敗。

上世紀(jì)80年代有學(xué)者報告，用自體松質(zhì)骨進(jìn)行椎體增強治療椎體骨折。Verlaan等[15]發(fā)現(xiàn)，采用自體松質(zhì)骨椎體增強患者Cobb角的丟失大于未采用的患者，他們認(rèn)為，原因是植入椎體空腔的松質(zhì)骨由于內(nèi)固定物的應(yīng)力遮擋而長期缺乏應(yīng)力刺激，成骨作用微弱，無法起到真正支撐作用。后來隨著硫酸鈣和磷酸鈣骨水泥的出現(xiàn)，這種材料可以降解，固化時不產(chǎn)生高溫，具有骨傳導(dǎo)和骨誘導(dǎo)特性，生物降解速度與成骨活性相協(xié)調(diào)。Sidqui等[16]通過動物實驗基礎(chǔ)研究表明，硫酸鈣骨水泥可在缺損區(qū)快速硬化，局部形成弱酸性生物環(huán)境，吸引破骨細(xì)胞吸收CaSO4，成骨細(xì)胞則吸附在CaSO4晶體上，有利于血管和成骨細(xì)胞長入，13周左右達(dá)到完全生物降解，新骨長入達(dá)到椎體增強骨化。Perry等[17]通過體外生物力學(xué)試驗研究表明，硫酸鈣骨水泥可以恢復(fù)椎體強度至損傷前水平的108%，但僅能恢復(fù)完整椎體46%的剛度，PMMA可以恢復(fù)椎體強度至損傷前水平的127%，恢復(fù)完整椎體的70%，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。他們認(rèn)為，硫酸鈣和PMMC對于椎體強度和剛度的恢復(fù)作用相似，兩者都可以作為椎體成形術(shù)骨水泥的選擇，還需要結(jié)合椎弓根螺釘系統(tǒng)提供額外的剛度。Larsson等[18]認(rèn)為，目前填充骨水泥的研究應(yīng)該向包括纖維和其他組成的預(yù)混合材料來增加彎曲能力和扛剪切力強度，可以把硫酸鈣的快速降解和磷酸鈣的高強度和慢速塑形的特性結(jié)合起來，形成一種新的生物材料。

Anselmetti等[19]研究了1634例接受經(jīng)皮椎體成形術(shù)的嚴(yán)重椎體壓縮性骨折患者，均有大于2個月的背部疼痛，術(shù)后繼續(xù)服用止痛藥物，平均隨訪25個月，結(jié)果顯示，平均疼痛視覺評分由7.94降為1.12，止痛藥物的服用明顯減少，平均功能障礙指數(shù)由術(shù)前的82%降至6%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)前有1279例需要外部支架支撐，術(shù)后1167例不需要外部支架支撐，有214例新發(fā)椎體壓縮性骨折。他們認(rèn)為，經(jīng)皮椎體成形術(shù)能明顯緩解椎體壓縮性骨折患者的疼痛，并且能使他們早日離床活動。Sun等[20]評價經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者后椎體高度和楔形角的變化，回顧性研究156例接受此手術(shù)的椎體壓縮性骨折患者，將其分為2組，一組是傷椎有裂縫患者49例，另一組是傷椎無裂縫者107例，結(jié)果顯示，所有患者的傷椎高度、楔形角以及疼痛情況術(shù)后都得到了明顯恢復(fù)和緩解，但在傷椎有裂縫組中術(shù)前術(shù)后傷椎高度和楔形角有顯著性差異，而在另一組則無統(tǒng)計學(xué)意義。

Kim等[21]評價經(jīng)皮椎體成形術(shù)后相鄰椎體新發(fā)骨折的危險因素，104例接受經(jīng)皮椎體成形術(shù)后的患者隨訪1年，有54例出現(xiàn)相鄰椎體骨折，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致術(shù)后相鄰椎體新發(fā)骨折的危險因素分別是骨密度偏低、椎體高度的過度矯正、預(yù)形成的椎體骨折和椎間盤骨水泥滲漏。Fuentes等[22]為評價經(jīng)皮椎體骨水泥后凸成形術(shù)結(jié)合椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂性骨折做了一項前瞻性評價研究，18例A3型椎體爆裂性骨折患者接受了此項手術(shù)，結(jié)果顯示，術(shù)后平均椎體高度恢復(fù)25%，平均椎體后凸角恢復(fù)11.28，術(shù)后3個月無1例服用止痛藥，平均住院天數(shù)為4.5 d，平均隨訪26個月結(jié)果無顯著性的變化。微創(chuàng)經(jīng)皮治療爆裂性骨折可以提供與開放手術(shù)相似的椎體高度和后凸角的矯正程度，以其損傷小、疼痛輕、恢復(fù)快等臨床療效成為相對于開放手術(shù)的優(yōu)先選擇。

4 結(jié)語

微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定和經(jīng)皮椎體成形術(shù)已成為治療胸腰椎骨折的趨勢，傳統(tǒng)的后正中切口開放手術(shù)因?qū)‰熘裹c的剝離、對肌肉血供的阻斷以及對肌肉組織的擠壓而嚴(yán)重影響多裂肌的功能，從而影響到術(shù)后脊柱的運動功能。微創(chuàng)外科技術(shù)的初衷是為減少手術(shù)損傷來保存肌肉的功能，微創(chuàng)的本質(zhì)意味著在保證正常手術(shù)療效的前提下，盡可能地保護(hù)脊旁肌原有的解剖結(jié)構(gòu)，盡量避免或減少相應(yīng)的損傷因素，盡可能促進(jìn)患者術(shù)后脊柱功能的恢復(fù)。雖然目前國內(nèi)外做了較多關(guān)于微創(chuàng)技術(shù)的基礎(chǔ)和臨床研究，但是還需開展大量有價值的前瞻性長期臨床研究，以正確評估微創(chuàng)技術(shù)治療胸腰椎骨折的風(fēng)險和益處以獲得更好的臨床療效。

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