任小剛，江少波，鄔賢德，劉樹碩

腺性膀胱炎診療進展

任小剛，江少波，鄔賢德，劉樹碩

腺性膀胱炎（CG）是一種膀胱上皮增生性、化生性病變，近年來其發(fā)病率呈明顯增多趨勢。但其病因、是否為癌前病變等問題尚未完全明確統(tǒng)一。在臨床治療方面更是標準不一，各有利弊。本文就目前CG的研究熱點及成果作一綜述，就其發(fā)病的病因及流行病學、與膀胱癌的關系及臨床各主流治療方案等方面進行總結和分析。

腺性膀胱炎；診斷；治療方法

腺性膀胱炎（cystitis glandularis，CG）是一種膀胱上皮增生性、化生性病變，一般認為發(fā)病率較低。近年來隨著人們生活方式和環(huán)境的改變，及泌尿腔內(nèi)技術的發(fā)展、病理診斷的普及與提高，其發(fā)病率呈明顯增多趨勢。但其病因、是否為癌前病變及治療方案等尚未完全明確統(tǒng)一。

1 病因及流行病學

CG是一種以反復發(fā)作的尿頻、尿急、尿痛、會陰部不適等下尿路刺激癥狀為主要臨床表現(xiàn)的慢性膀胱疾病，病理主要表現(xiàn)為膀胱黏膜上皮反應性化生及增生。目前病因目前仍不明確，一般認為，其腺體結構是由于正常的尿路上皮長期接受來自尿液中的離子、結晶、細菌刺激，逐漸產(chǎn)生變化，黏膜的基層細胞向下形成Brunn巢，其內(nèi)囊液積聚，形成囊性結構，此時成為囊性膀胱炎，最終囊內(nèi)形成柱狀上皮，腺體形成，演變?yōu)镃G[1]。早在1887年，Vonlinberk便第1次報道了這種疾病。1968年，國外有報道其發(fā)病率僅為0.1%～1.9%。近年來的大量研究表明，CG發(fā)病率遠高于此[2]。由于認識不足等原因,常常有一些病例被診斷為所謂女性尿道綜合征或者膀胱過渡活動,貽誤診治。由于膀胱鏡檢查加病理活檢的廣泛應用，以及患者體檢意識的增強，CG的發(fā)病率呈顯著上升的趨勢。

2 與膀胱癌的關系

很多學者認為，CG是一種潛在的癌前病變,Brunn巢和囊狀改變被認為是癌前病變的先兆。在分子生物學飛速發(fā)展的時代，通過對CG MMAC1基因、人類端粒酶逆轉(zhuǎn)錄酶、p53基因，rasP21等基因蛋白、p53、Ki-67等研究，提出了CG為膀胱的癌前病變的一般認識[3]。腫瘤的發(fā)生離不開基因的突變，假設CG與膀胱癌存在著聯(lián)系，那么這兩種疾病在膀胱黏膜上皮的基因變化上肯定也存在著一致性。p53基因是迄今為止被研究最多的一種具有凋亡調(diào)節(jié)作用的癌基因,并被認為與多種腫瘤的發(fā)生密切相關。p53基因發(fā)生突變后其蛋白產(chǎn)物則失去了原有的細胞增殖抑制及凋亡誘導功能,從而成為腫瘤發(fā)生過程中的一個重要因素。由于突變型p53基因的表達產(chǎn)物半衰期長,易在細胞核內(nèi)積聚,因此，在50%以上的腫瘤中可以檢測到其高表達。Ki-67是一種核增殖相關抗原,存在于除G0期以外的任何細胞周期階段,其表達高低可以反映細胞的增殖狀態(tài)，Ki-67檢測已被廣泛用于評估腫瘤細胞的增殖活性以及增長速度[4]。近來有研究表明，p53、Ki-67在膀胱癌及多數(shù)CG中，特別是病理提示腸化生型組織中表達增高，均明顯高于普通膀胱炎患者。提示其與膀胱癌之間存在某種聯(lián)系[5]。有學者認為，膀胱癌的發(fā)生與9q染色體的缺失或p53基因突變和異常表達有關。在腺性膀胱炎中，P53基因也有較低的表達，當P53基因表達逐漸活躍時，腺性膀胱炎即向膀胱癌逐漸轉(zhuǎn)變。對于腺性膀胱炎中的 9q染色體的缺失，國內(nèi)外尚無專項的報道[6]。2012國內(nèi)有學者[7]探討CG、膀胱黏膜鱗狀上皮化生(SMBM)及合并兩種病理改變(GC-SMBM)的患者膀胱黏膜中P53、RasP21的表達。結果CG組及SMBM組P53及RasP21陽性率表達與對照組差異均無統(tǒng)計學意義，GC-SMBM組P53、RasP21及兩者同時表達陽性表達率與對照組差異均有統(tǒng)計學意義。認為GC-SMBM患者惡變可能性較大，需積極治療并密切隨訪。陳曉波等[8]人采用免疫組化方法對CG和膀胱移行細胞癌中MMAC1蛋白的表達進行檢測，發(fā)現(xiàn)10例正常膀胱黏膜組織中MMAC1蛋白均為陽性表達，20例CG組織和40例BTCC組織中MMAC1蛋白的表達率分別為75%和67.5%，正常膀胱黏膜與膀胱移行細胞癌中MMAC1陽性表達率有顯著性差異，顯示CG組織為介于正常膀胱組織和膀胱癌組織之間的過渡。這些研究表明，CG中某些基因表達逐漸活躍時，即向膀胱癌逐漸轉(zhuǎn)變。

這一觀點一直有較大爭議，在實際的臨床觀察中，由CG轉(zhuǎn)變?yōu)榘螂装┑牟±⒉欢嘁姟?008年，美國的一個研究[9]對136例CG患者進行隨訪，僅有1例在發(fā)現(xiàn)CG 3個月后確診為尿路上皮癌。他們對CG、良性膀胱腫瘤、膀胱癌的病理進行分析，發(fā)現(xiàn)在良、惡性膀胱腫瘤中都存在CG性改變和腸上皮化生，出現(xiàn)的概率并沒有顯著性差異。他們認為，CG和膀胱癌之間沒有必然的聯(lián)系，沒有證據(jù)證明CG增加了發(fā)生膀胱癌的風險。

3 治療

不論CG與膀胱癌之間有無必然聯(lián)系，其造成的尿路刺激癥狀、血尿、尿路梗阻等仍是需要積極治療的。目前常用的治療方法是藥物治療、電切、激光汽化處理腫物，定期膀胱灌注藥物，常用的藥物有絲裂霉素、吡柔比星、羥基喜樹堿、白介素2等抗腫瘤藥物[10]。最常見的臨床治療方案仍是病變局部的電切加術后抗腫瘤藥物的灌注。但這一傳統(tǒng)的方案的科學性、安全性或者必要性正面臨一些挑戰(zhàn)。

宋彥等[11]對223例CG行尿道電切術后3種藥物吡柔比星、羥基喜樹堿、絲裂霉素C膀胱灌注治療進行對比，表明其預防術后復發(fā)療效滿意，副作用輕，耐受性良好。3種藥物組有效率、復發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義，副作用各組之間差異無統(tǒng)計學意義。

近來有臨床研究認為，CG電切手術治療后，是否進行抗腫瘤藥物膀胱灌注與預后及復發(fā)沒有相關性[12]。目前在研究中無確切的證據(jù)表明，CG與癌前病變有直接的聯(lián)系，臨床上CG轉(zhuǎn)變?yōu)榘螂紫侔┑膱蟾嫒暂^少。因此，不少學者認為，過多的外科手術治療和抗癌藥膀胱灌注，可能是過度治療。他們主張單純口服藥物或膀胱腔內(nèi)灌藥、單純膀胱腔內(nèi)手術的治療觀點。但對于有明顯尿路癥狀、有明顯病理形態(tài)學改變的CG，一般仍主張行電切手術治療，術后可不行膀胱灌注或更安全的藥物灌注。不過，治療的趨勢總是在選擇更加有效、安全的方法。這也使很多學者在臨床的灌注治療上，選擇更加副作用小、療效好的藥物。根據(jù)CG的尿路上皮學說，黏多糖GAG層一旦遭到破壞，有害物質(zhì)如細菌、結晶、化學物質(zhì)滲透入膀胱黏膜及黏膜下層；便可刺激膀胱黏膜產(chǎn)生腺上皮化生，從而發(fā)生CG。國內(nèi)有少量報道，將透明質(zhì)酸鈉液用于經(jīng)尿道電切術后灌注治療CG，療效超過絲裂霉素、表柔比星等灌注藥物，而且大為降低了膀胱刺激、尿道狹窄等副作用發(fā)生的風險。但仍需更多中心更大樣本的比較研究進一步證實。

近年來，中醫(yī)藥也被廣泛應用于CG的治療。CG屬中醫(yī)“淋證”范疇，多因濕熱下注或瘀熱蓄于膀胱所致。治療當以清熱利濕、補腎固攝為主。有報道[13]泌淋清膠囊、縮泉膠囊聯(lián)用配合酒古酸托特羅定治療CG合并OAB，具有較好療效。觀察顯示，經(jīng)尿道氣化電切術后配合酒石酸托特羅定、縮泉膠囊、泌淋清膠囊治療CG，具有療效好、復發(fā)率低、創(chuàng)傷小的優(yōu)點。若中西藥聯(lián)合治療被進一步證實其療效及安全性，這無疑是對CG更好的治療選擇。

CG近年的檢出率逐漸增高，多數(shù)患者臨床尿路癥狀明顯，需要治療。CG需根據(jù)情況行抗炎、抗腫瘤藥物、手術單獨治療及聯(lián)合治療等方案。不論采取何種治療，都要定期進行膀胱鏡檢查隨訪，并組織活檢病理診斷，以免少數(shù)病變可能發(fā)展為膀胱癌。

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（收稿：2013-08-08 修回：2013-12-20）

（責任編輯 張亞強）

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1007-6948(2014)01-0100-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.01.041

浙江省中醫(yī)院泌尿外科（杭州 310003）

任小剛，E-mail：rxg157@126.com