楊 蕊，黃 欣，蘇樂(lè)群，李宏建，許冬梅

(山東省千佛山醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014)

腎病綜合征是腎小球疾病中最常見(jiàn)的臨床綜合癥狀群，臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿(尿蛋白＞3.5 g/d)、低白蛋白血癥(血漿白蛋白＜30 g/L)、水腫及高脂血癥。腎病綜合征分為原發(fā)性和繼發(fā)性，治療主要包括3 個(gè)部分:對(duì)因治療，以陰轉(zhuǎn)或減少蛋白尿、提高血漿白蛋白為治療目標(biāo)，主要藥物包括糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒類(lèi)及免疫抑制劑、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)阻斷劑及其他;對(duì)癥治療及合并癥的防治，如飲食治療，降壓、調(diào)脂、抗凝治療;保護(hù)殘存腎功能，注意切勿使用腎毒性藥物[1]。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，部分原發(fā)性腎病綜合征患者同時(shí)合并乙型肝炎病毒(HBV)感染，而腎病綜合征患者常需給予糖皮質(zhì)激素發(fā)揮免疫抑制作用，但免疫抑制治療可能導(dǎo)致患者體內(nèi)病毒復(fù)制活躍，影響患者原發(fā)性腎病綜合征的治療。筆者現(xiàn)就1 例HBV 攜帶者合并原發(fā)性腎病綜合征的臨床資料和治療結(jié)果進(jìn)行分析，旨在促進(jìn)合理用藥，報(bào)道如下。

1 病史摘要

患者男，21 歲，學(xué)生，10 余天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)顏面部及雙下肢水腫，無(wú)其他癥狀，入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院后診斷為“腎病綜合征、乙型肝炎”，并給予抗凝、活血化瘀等對(duì)癥治療，未給予激素或細(xì)胞毒藥物，為求進(jìn)一步診治于2011 年9 月9 日來(lái)我院。患者自發(fā)病以來(lái)，精神、飲食、睡眠可，易發(fā)生呼吸道感染，怕冷。雙下肢輕度可凹性水腫，大便未見(jiàn)明顯異常，小便量減少到每天1 000 mL 左右，體重較前無(wú)明顯變化。既往慢性乙型病毒性肝炎(簡(jiǎn)稱(chēng)乙肝)病史2 年余，無(wú)其他慢性疾病史及用藥史。

入院診斷為“腎病綜合征(乙肝病毒相關(guān)性腎炎?);慢性乙型病毒性肝炎”。入院后行腎穿刺活檢術(shù)，病理診斷符合輕度系膜增生性腎小球腎炎，排除HBV 相關(guān)性腎炎。實(shí)驗(yàn)室檢查示血白蛋白16.0 g/L，24 h 尿蛋白定量3 835.60 mg/24 h，肝功正常，乙肝病毒定量符合“乙肝小三陽(yáng)”診斷標(biāo)準(zhǔn)，HBV-DNA 低于檢測(cè)下限。給予口服醋酸潑尼松片60 mg/d 抗炎、免疫抑制，同時(shí)給予拉米夫定抗病毒、還原型谷胱甘肽抗氧化、碳酸鈣D3和阿法骨化醇預(yù)防骨質(zhì)疏松、貝那普利降尿蛋白等治療。經(jīng)過(guò)22 d 院內(nèi)治療后，患者水腫消失，24 h 尿蛋白定量降至1 960.00 mg/24 h，血白蛋白升至31.5 g/L?；颊叱鲈汉罄^續(xù)規(guī)律口服激素，按醫(yī)囑要求減量，2011 年10 月8 日、11 月2 日、12 月4 日、2012 年1 月11 日24 h 尿蛋白定量分別為7 501.20，615.70，173.80，277.20 mg/24 h，血白蛋白及肝功正常，HBV-DNA 低于檢測(cè)下限。

2 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

2.1 生活方式教育

休息:患者入院時(shí)存在顏面部及雙下肢水腫，告知患者需臥床休息，可增加腎臟血流量，有利于利尿，也可減少與外界接觸以防交叉感染。但同時(shí)腎病綜合征患者存在高凝狀態(tài)，需告知患者注意保持適度床上及床旁活動(dòng)，以防血栓形成。當(dāng)尿蛋白、水腫等癥狀緩解后可適當(dāng)增加活動(dòng)，直到尿蛋白消失或減至微量3 個(gè)月后再考慮部分復(fù)課。

優(yōu)質(zhì)蛋白限鈉飲食:患者大量蛋白尿，存在負(fù)氮平衡，攝入高蛋白飲食雖可改善氮平衡，但會(huì)導(dǎo)致尿蛋白增加，加重腎小球損害。因此，建議患者按公斤體重每日蛋白攝入量為1 g/kg，且提供的蛋白質(zhì)應(yīng)為優(yōu)質(zhì)蛋白，主要為動(dòng)物來(lái)源的牛奶、雞蛋、魚(yú)肉等?；颊呷朐簳r(shí)存在雙下肢水腫，建議飲食的食鹽含量為3 ～5 g/d，禁用腌制食品、味精等。

2.2 抗病毒藥物的應(yīng)用

應(yīng)用的必要性:該患者腎病綜合征診斷明確，腎穿刺病理診斷符合輕度系膜增生性腎小球腎炎，給予糖皮質(zhì)激素發(fā)揮抗炎、免疫抑制治療的指征明確。但針對(duì)該類(lèi)肝功正常、HBV-DNA 低于檢測(cè)下限的乙肝病毒攜帶者，醫(yī)師對(duì)服用激素同時(shí)是否需給予抗乙肝病毒藥物存在疑問(wèn)，藥師查閱相關(guān)資料和文獻(xiàn)后建議，在給予激素同時(shí)，必須同時(shí)聯(lián)合抗乙肝病毒治療[2-4]。

對(duì)于接受免疫抑制劑(特別是糖皮質(zhì)激素)治療的HBV 表面抗原(HBsAg)陽(yáng)性者，即使HBV-DNA 陰性和丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)正常，也應(yīng)在治療前1 周開(kāi)始服用抗HBV 藥物[2-3]。胡俊華等[5]觀(guān)察了24 例合并HBV 感染的腎臟病患者，分為初始HBV無(wú)復(fù)制組和初始HBV 復(fù)制組，在糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑治療的同時(shí)，于不同的時(shí)機(jī)給予抗病毒藥物，結(jié)果提示，腎炎合并慢性乙肝患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療風(fēng)險(xiǎn)大，無(wú)論治療前HBV-DNA 是否復(fù)制表達(dá)，都應(yīng)積極進(jìn)行抗病毒治療。

選擇、使用療程與監(jiān)護(hù):抗病毒藥物的選擇應(yīng)結(jié)合患者既往用藥、目前的病毒學(xué)指標(biāo)及用藥原因等來(lái)確定。該患者青年男性，HBV-DNA 及ALT 均正常，無(wú)抗病毒治療的一般適應(yīng)證，但鑒于患者目前診斷為原發(fā)性腎病綜合征，需長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素免疫抑制治療，因此需預(yù)防性給予抗病毒藥物。對(duì)于預(yù)期療程不多于12 個(gè)月的患者，可選擇拉米夫定;對(duì)于預(yù)期療程更長(zhǎng)的患者，應(yīng)優(yōu)先選用阿德福韋酯或恩替卡韋[2-3]。該患者腎病綜合征類(lèi)型符合輕度系膜增生性腎小球腎炎，病變程度相對(duì)較輕，預(yù)期療程不大于1 年，結(jié)合患者經(jīng)濟(jì)狀況，可給予拉米夫定。如在治療過(guò)程中出現(xiàn)基因型耐藥或HBV-DNA 開(kāi)始升高，則可加用阿德福韋酯聯(lián)合治療，可快速抑制病毒復(fù)制、減少耐藥發(fā)生，抗病毒臨床結(jié)局好[2]。該患者HBV-DNA 低于檢測(cè)下限，抗病毒治療的時(shí)間應(yīng)持續(xù)至完成免疫抑制劑治療后的6 個(gè)月[2-3]。應(yīng)教育患者，在用藥過(guò)程中需定期監(jiān)測(cè)肝功能和HBV 病毒學(xué)指標(biāo)(包括HBsAg，HBeAg，HBeAb，HBV-DNA 水平)，并應(yīng)定期行肝臟超聲顯像檢查。

2.3 激素的應(yīng)用

應(yīng)用原則:激素在用于腎病綜合征時(shí)應(yīng)遵循“足量、足療程、緩慢減量、長(zhǎng)期維持”的原則。足量，根據(jù)患者的體重來(lái)確定，通常換算為潑尼松為1 mg/kg·d(不超過(guò)80 mg/d);足療程，通常足量應(yīng)用6 ～8 周后再緩慢減量，具體療程需結(jié)合患者病理類(lèi)型及藥效而定;緩慢減量，足療程足量應(yīng)用后開(kāi)始緩慢減量，通常以潑尼松計(jì)每1 周減5 mg，減至30 mg 時(shí)，減量過(guò)程需更加緩慢，通常每2 周減5 mg;長(zhǎng)期維持，用最小的有效劑量維持較長(zhǎng)一段時(shí)間。

服用時(shí)間:糖皮質(zhì)激素是由腎上腺皮質(zhì)束狀帶合成和分泌的一類(lèi)激素的總稱(chēng)，由下丘腦-垂體軸(HPA)通過(guò)促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)控制，具有24 h 的生物節(jié)律，凌晨血漿內(nèi)濃度最低，隨后血中濃度升高，上午8 點(diǎn)左右血中濃度最高。因此建議清晨一次頓服，以最大限度地減少對(duì)HPA 軸的抑制作用。

常見(jiàn)不良反應(yīng)及監(jiān)護(hù):激素長(zhǎng)期應(yīng)用不良反應(yīng)發(fā)生幾率增加，如柯興綜合征，誘發(fā)或加重感染，導(dǎo)致消化道潰瘍、出血、穿孔，出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀及骨質(zhì)疏松及股骨頭壞死等，告知患者自我監(jiān)測(cè)如下癥狀，如頭暈、頭痛，口干、多飲、多食、多尿、消瘦，手足麻木、皮膚瘙癢，反酸、腹痛、黑便，情緒及行為異常如激動(dòng)、不安、失眠、情緒異常等，腿痛、髖部痛等。該患者規(guī)律服用激素、拉米夫定及其他對(duì)癥治療藥物后，第4 個(gè)月復(fù)查24 h 尿蛋白轉(zhuǎn)陰，血白蛋白及肝功正常，HBV-DNA 低于檢測(cè)下限。

3 結(jié)語(yǔ)

臨床藥師在對(duì)此類(lèi)原發(fā)性腎病綜合征合并HBV 感染的患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)時(shí)，首先應(yīng)明確治療方案，足量激素免疫抑制的同時(shí)需行抗病毒治療，具體方案的選擇需結(jié)合患者情況而定;其次，患者同時(shí)應(yīng)用激素、抗病毒藥物及其他多種對(duì)癥用藥，需加強(qiáng)患者的用藥教育，包括藥物服用時(shí)間、常見(jiàn)不良反應(yīng)及用藥監(jiān)護(hù)等。

[1] 王海燕. 腎臟病學(xué)[M]. 第3 版. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:949 -952.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì). 慢性乙型肝炎防治指南[J]. 中華肝臟病雜志，2005，13(12):881 -891.

[3] 陳灝珠，林果為. 實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M]. 第13 版. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:2 326 -2 330.

[4] Li X，Tian J，Wu J，et al.A comparison of a standard-dose prednisone regimen and mycophenolate mofetil combined with a lower prednisone dose in Chinese adults with idiopathic nephrotic syndrome who were carriers of hepatitis B surface antigen:a prospective cohort study[J] .Clin Ther，2009，31(4):741 -750.

[5] 胡俊華，王朝暉，沈平雁，等. 腎炎患者糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑應(yīng)用中乙肝病毒感染的處理[J]. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2008，9(11):984 -987.