涂 禾，陳韻蓓，張 忠，李儒杰，溫慧敏

(四川省骨科醫(yī)院，四川 成都 610041)

近年來，“看病貴”“看病難”成為新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的焦點(diǎn)，多數(shù)醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)”的運(yùn)營模式是導(dǎo)致此現(xiàn)象的主要根源之一[1-2]。為了解決“藥價虛高”“看病貴”等問題，國務(wù)院倡導(dǎo)藥品流通領(lǐng)域改革，實行醫(yī)藥分家?！蛾P(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》(中發(fā)[1997]3 號)文件中首次提出了“實行醫(yī)藥分開核算、分別管理”的醫(yī)藥分家概念，希望把醫(yī)院和藥房分成兩個獨(dú)立的系統(tǒng)來運(yùn)營。在醫(yī)療衛(wèi)生制度改革的大潮下，全國各地積極探索醫(yī)藥分家的路子，先后形成了“柳州模式”“南京模式”和“蘇州模式”3種典型的藥房托管模式，積累了豐富的可供遵循的經(jīng)驗。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，國家基本藥物政策的實施、全國范圍內(nèi)二級及縣級醫(yī)院的藥品零加價政策正全面推開，導(dǎo)致基層醫(yī)院在藥品方面無任何經(jīng)濟(jì)收益。原來醫(yī)院可從藥品利潤補(bǔ)償藥事活動的正常支出，現(xiàn)在實行零加價政策的醫(yī)院又往往是政府投入不足的醫(yī)院。醫(yī)院為了保住原有的既得利益，將日常藥品經(jīng)營的藥事活動從醫(yī)院業(yè)務(wù)活動中剝離出來，這為醫(yī)院藥房托管創(chuàng)造了客觀、必要的條件[3]。近期華潤醫(yī)藥HLI 項目以20 億元吞下中山醫(yī)院藥房智能化新建設(shè)，美康藥業(yè)也在行動。到目前為止，包括國藥控股、上海醫(yī)藥、南京醫(yī)藥、九州通、白云山、國藥股份、嘉事堂、國藥一致等國內(nèi)醫(yī)藥流通企業(yè)都在積極布局，切入全國醫(yī)院的藥房托管業(yè)務(wù)。現(xiàn)對醫(yī)院藥房托管的現(xiàn)實意義、優(yōu)勢與弊端進(jìn)行了綜合分析，并針對性地提出了應(yīng)對思考與建議。

1 現(xiàn)實意義

醫(yī)院藥房托管經(jīng)營，是全國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進(jìn)程中出現(xiàn)的新生事物，是一種全新的管理模式[4-5]。所謂藥房托管，就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過契約形式，在保持藥房法人地位、產(chǎn)權(quán)、人事關(guān)系三不變的前提下，將藥房由具有較強(qiáng)經(jīng)營管理能力且能承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險的醫(yī)藥經(jīng)營企業(yè)進(jìn)行有償?shù)慕?jīng)營和管理，明晰醫(yī)院藥房所有者、經(jīng)營者之間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，保證醫(yī)院資產(chǎn)保值增值，并創(chuàng)造可觀的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益的一種經(jīng)營活動。托管企業(yè)負(fù)責(zé)全部藥品的采購、配送和日常管理，并按合同規(guī)定給醫(yī)院上繳利潤，醫(yī)院不再負(fù)責(zé)藥房的日常管理工作，只對其進(jìn)行監(jiān)督。

藥房托管僅是醫(yī)藥分家的過渡形式:藥房托管的經(jīng)營模式實質(zhì)上是藥房產(chǎn)權(quán)和經(jīng)營權(quán)的分開，不同于徹底意義的醫(yī)藥分家，筆者認(rèn)為它只是醫(yī)藥分家的一種過渡形式[6]。托管后，藥房仍是醫(yī)院的一個醫(yī)技科室，承擔(dān)向患者提供藥品和藥學(xué)服務(wù)的基本職能，由受托人經(jīng)營管理藥房，醫(yī)院享受藥房的一定收益。這是一種工作機(jī)制上的改革，是對醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一種有益探索，是政府希望有效遏制醫(yī)藥領(lǐng)域高發(fā)的商業(yè)賄賂現(xiàn)象、逐漸解決“看病貴”問題的措施之一。

藥房托管改變了醫(yī)藥公司的經(jīng)營行為:一般情況下，藥房托管后的凈利潤率遠(yuǎn)超過傳統(tǒng)醫(yī)藥商業(yè)利潤的平均水平，托管醫(yī)院藥房給商業(yè)公司帶來了壓力的同時也帶來了3 個變化，藥品采供方面從“有啥賣啥”轉(zhuǎn)變?yōu)椤皾M足醫(yī)療需求”，物流方面從“路線班車模式”轉(zhuǎn)變?yōu)椤搬t(yī)院緊急配送”，財務(wù)方面從“現(xiàn)金流的快速滾動”轉(zhuǎn)變?yōu)椤搬t(yī)院資金的投入和使用”。

藥房托管有利于醫(yī)藥公司的良性發(fā)展:藥房托管后，在一定程度上不僅盤活了經(jīng)營企業(yè)庫存，提高了資金使用效率，擴(kuò)大了市場份額，降低了運(yùn)營成本，為企業(yè)的未來發(fā)展奠定了良好基礎(chǔ)，而且對公司庫存的藥品規(guī)格提出了更高要求，對反應(yīng)速度和服務(wù)質(zhì)量也提出了更高的標(biāo)準(zhǔn)[7]。托管醫(yī)院藥房后，企業(yè)職能的外延更加廣泛，能使藥品采購集中化，在商業(yè)談判中有利于與上游生產(chǎn)企業(yè)溝通，降低采購成本;能使藥品配送集約化，有利于降低配送成本;能及時了解臨床需求，掌握終端用藥方向。另外，由于流通環(huán)節(jié)的清晰，藥房托管后防止了國家稅收的流失。

筆者認(rèn)為，藥房托管是醫(yī)院對醫(yī)藥分家政策的一種應(yīng)對形式，是醫(yī)藥分家的一種過渡模式。醫(yī)療機(jī)構(gòu)將本單位藥劑部門負(fù)責(zé)的藥品采購、供應(yīng)及儲存管理等工作，通過簽訂契約的方式，委托具有專業(yè)化管理水平的醫(yī)藥經(jīng)營企業(yè)或有關(guān)機(jī)構(gòu)，實行集中采購、統(tǒng)一配送，藥房經(jīng)營收益實行按比例分配[8]。醫(yī)院藥房托管，讓藥劑科從傳統(tǒng)的人財物管理模式轉(zhuǎn)向開展合理用藥、滿足不同階層的臨床藥學(xué)用藥需求模式。醫(yī)院藥房托管的利與弊并存，利弊產(chǎn)生的根據(jù)在于處理托管雙方的利益關(guān)系，必須從實踐探索過程中分析和總結(jié)以前藥房托管出現(xiàn)的問題，為藥房托管工作實踐提供依據(jù)。

2 優(yōu)勢[9 -11]

2.1 真正讓利于患者

由于對醫(yī)院實行藥品零加價政策，醫(yī)院在藥品經(jīng)營上無利可圖，為了轉(zhuǎn)移經(jīng)營風(fēng)險、樹立正面形象，將醫(yī)院藥房托管給企業(yè)。這有利于促使藥品真實價格回歸，真正讓利于患者[12]。

2.2 提高托管企業(yè)經(jīng)濟(jì)效益

在符合國家的相關(guān)藥品政策(藥品集中招標(biāo)政策、國家基本藥物政策、各級社保政策)的前提下，托管企業(yè)可通過優(yōu)化購銷渠道、減少中間環(huán)節(jié)與合理競價、引進(jìn)企業(yè)經(jīng)營機(jī)制、降低管理成本等措施，保證藥品價格低于托管前的價格，減輕了患者藥費(fèi)負(fù)擔(dān)并提高托管企業(yè)經(jīng)濟(jì)效益。

2.3 提升藥房臨床藥學(xué)服務(wù)水平

托管企業(yè)在保證醫(yī)院原有利潤不變的前提下，可通過規(guī)范采購渠道，嚴(yán)防偽劣藥品流入醫(yī)院，及時、高效地將醫(yī)院所需藥品配送到位;加強(qiáng)與臨床的溝通，增加藥事服務(wù)而優(yōu)化藥劑科工作職能，提升臨床藥學(xué)綜合服務(wù)水平，積極開展臨床藥學(xué)工作，為臨床各科室提供最新醫(yī)藥信息和相關(guān)科研成果，指導(dǎo)和監(jiān)督醫(yī)生合理用藥，并為患者提供個性化的臨床藥學(xué)服務(wù)。

2.4 提升醫(yī)院藥事管理水平和效率

藥房在托管后，可建立起現(xiàn)代化企業(yè)管理模式，工作人員的服務(wù)態(tài)度、服務(wù)效率、服務(wù)質(zhì)量都會有較大提高。托管后醫(yī)院的日常藥事管理事務(wù)會逐步減少，醫(yī)院相關(guān)的各級人員得以從繁雜的藥事管理事務(wù)中解脫出來，將主要精力用于其他醫(yī)療服務(wù)項目，保證醫(yī)院整體效益的提升和藥房管理成本的下降，提高醫(yī)院藥事管理水平和工作效率，促進(jìn)醫(yī)院和藥房托管企業(yè)的協(xié)調(diào)發(fā)展。

2.5 有利于遏制醫(yī)藥領(lǐng)域的不正之風(fēng)

藥房托管模式切斷了醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品生產(chǎn)企業(yè)、醫(yī)藥代表與醫(yī)生之間的利益關(guān)系，遏制了醫(yī)藥購銷環(huán)節(jié)中的商業(yè)賄賂、不正當(dāng)競爭等違法違規(guī)行為，既形成了阻斷機(jī)制，又促進(jìn)了行風(fēng)建設(shè)。藥房托管可發(fā)揮“市場”和“監(jiān)管”的雙重作用，促進(jìn)臨床合理用藥，從而形成藥品生產(chǎn)、流通、消費(fèi)3 個環(huán)節(jié)的利益相互制約機(jī)制，有利于醫(yī)藥購銷環(huán)節(jié)的規(guī)范運(yùn)作，保證藥品質(zhì)量和用藥安全，同時可以減少偷漏稅現(xiàn)象，國家稅收得以保障。

2.6 促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制的轉(zhuǎn)變

藥房托管可以促使醫(yī)院管理機(jī)制的轉(zhuǎn)變，專注于臨床藥學(xué)服務(wù)，從傳統(tǒng)的藥學(xué)供應(yīng)服務(wù)模式轉(zhuǎn)化為提供個性化的臨床藥學(xué)服務(wù)，從而提高醫(yī)院的質(zhì)量和安全管理水平。醫(yī)院還可將用于保障藥品供應(yīng)資金回籠，用于醫(yī)院的各項建設(shè)，提高資金的使用效率。

3 弊端

3.1 影響醫(yī)院藥事活動的可持續(xù)發(fā)展

當(dāng)醫(yī)院藥品經(jīng)營被醫(yī)藥經(jīng)營企業(yè)托管后，由于雙方的權(quán)屬分離和經(jīng)營目標(biāo)不同，必將導(dǎo)致各方利益分配格局的博弈，最終導(dǎo)致醫(yī)院藥事活動的扭曲。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)院質(zhì)量管理的不斷深入，需要藥劑科參與的醫(yī)院管理項目越來越多，使得藥劑科的運(yùn)營成本節(jié)節(jié)攀升，經(jīng)濟(jì)效益不斷降低，出現(xiàn)與托管企業(yè)經(jīng)營目標(biāo)背道而馳的現(xiàn)象，最終會嚴(yán)重影響醫(yī)院藥事活動的可持續(xù)發(fā)展[13]。

3.2 托管協(xié)議操作存在不足

由于托管雙方的經(jīng)驗不足，簽訂的《藥房托管協(xié)議》缺乏科學(xué)性[14]:托管的形式還是相當(dāng)單純、相當(dāng)原始，缺乏多樣性、靈活性、新穎性和現(xiàn)代性，屬于“半托管“模式;承包確定的利潤基數(shù)過高，難以提高托管企業(yè)的積極性;由于托管雙方對托管認(rèn)識不充分、責(zé)權(quán)利梳理不清，簽訂托管合同時內(nèi)容和范圍界定不清晰，會直接影響藥學(xué)管理的工作質(zhì)量和發(fā)展，當(dāng)出現(xiàn)責(zé)任事故時，導(dǎo)致責(zé)任劃分不清;合同期限定得過短;企業(yè)對醫(yī)院要求貯備的應(yīng)急處突藥品基數(shù)準(zhǔn)備、反應(yīng)、組織較慢，急救藥、價廉藥品、稀缺藥品、生化制品等藥源常與醫(yī)院的臨床需求有一定差距。

3.3 藥學(xué)人員職業(yè)規(guī)劃受到一定阻礙

由于藥學(xué)人員全歸托管企業(yè)管理，有助于藥學(xué)人員業(yè)務(wù)水平提高的繼續(xù)教育、科研、臨床藥學(xué)工作、醫(yī)院藥事管理和工作環(huán)境平臺等的創(chuàng)建缺位，會造成藥學(xué)人員歸宿危機(jī)問題，使得其個人職業(yè)規(guī)劃難以實現(xiàn)。

3.4 醫(yī)院臨床用藥和藥學(xué)服務(wù)保障性不足

若醫(yī)院對藥品臨床使用監(jiān)管存在缺陷，可能會產(chǎn)生新的利益群體，患者的利益不能得到充分保障。由于中藥飲片、院內(nèi)制劑不在托管范圍內(nèi)，企業(yè)無利潤可言，會對醫(yī)院的臨床使用產(chǎn)生不良影響。當(dāng)企業(yè)對經(jīng)營藥品議價后，實際上提高了企業(yè)利潤空間，但藥品的價格仍按照原價調(diào)劑，患者未得到任何好處，導(dǎo)致醫(yī)院“看病貴”問題并未真正解決。臨床藥學(xué)工作開展滯后，導(dǎo)致藥物不合理使用，不利于科學(xué)合理和經(jīng)濟(jì)用藥。

3.5 托管中各種矛盾交織

由于托管后許多常見問題并未得到實質(zhì)性解決，實行藥房托管的時機(jī)尚不成熟。從影響藥房托管的外部條件看，目前醫(yī)院藥房托管中各種矛盾還比較突出:一方面，醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)的藥品毛利率普遍較低，而較高要求的藥品保障和配送能力又加大了運(yùn)營成本，部分商業(yè)企業(yè)“入不敷出”;另一方面，各項配套政策不能同步實施，各種規(guī)定還不完善，給某些企業(yè)提供了“鉆空子”的機(jī)會，會造成市場新的不公平競爭。因此，“在當(dāng)前形勢下，商業(yè)公司托管醫(yī)院藥房，必須得到政府的支持，才能將這一模式擴(kuò)大化，集約化，從而降低成本”。此外，必要的“財政補(bǔ)償、藥事服務(wù)費(fèi)和提高醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)”等政策的推行，才能真正保證醫(yī)療衛(wèi)生的公益性，保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)收益。但醫(yī)藥分開的政策倡導(dǎo)和醫(yī)藥分家的市場經(jīng)營環(huán)境脫節(jié)、不協(xié)調(diào)甚至矛盾，同樣給醫(yī)藥公司托管醫(yī)院藥房帶來嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

4 應(yīng)對思考

4.1 均衡利益、增強(qiáng)社會責(zé)任感

要讓參與醫(yī)院藥房托管的各方增強(qiáng)社會責(zé)任感和建立相互制約機(jī)制，均衡各方的適度經(jīng)濟(jì)利益。醫(yī)院藥房所有者、經(jīng)營者之間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系必須加以明晰，雙方都應(yīng)本著承擔(dān)社會責(zé)任的基礎(chǔ)上，友善地處理好雙方利益分配關(guān)系。為此，醫(yī)院應(yīng)該作出適當(dāng)讓步，降低托管企業(yè)的經(jīng)營風(fēng)險，逐步提高醫(yī)院藥事與藥物治療的管理水平;托管方對托管后出現(xiàn)的各種新問題認(rèn)識不足，應(yīng)與醫(yī)院一起共同面對。

4.2 醫(yī)院要優(yōu)選托管企業(yè)

醫(yī)院選擇托管企業(yè)，必須通過恰當(dāng)?shù)钠脚_，符合國家相關(guān)政策條件，依據(jù)公平、公正和客觀原則，制訂綜合評定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)選出托管經(jīng)營實體，選擇那些對社會責(zé)任感強(qiáng)、經(jīng)營規(guī)模較大、藥品管理和服務(wù)水平高、利潤追逐適度、善于組織醫(yī)院藥事活動的醫(yī)藥企業(yè)。

4.3 醫(yī)院和托管企業(yè)要合力提升藥學(xué)服務(wù)水平

醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)托管企業(yè)的管理，鼓勵強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合，擴(kuò)大托管范圍和規(guī)模，從而有利于實現(xiàn)政府、醫(yī)院和托管企業(yè)的共同目標(biāo)。托管企業(yè)可通過電子商務(wù)活動和醫(yī)院藥品信息化管理平臺提高工作效率，把藥學(xué)人員從繁重的物流管理事務(wù)中解脫出來，轉(zhuǎn)變醫(yī)院傳統(tǒng)藥物管理模式，通過藥品物流配送、推行“零庫存”管理，使醫(yī)院從過去以單純出售藥品為目標(biāo)轉(zhuǎn)變?yōu)橐愿玫亻_展藥學(xué)服務(wù)為主要推動力，為患者提供個性化藥學(xué)服務(wù)。在符合國家相關(guān)政策的條件下，托管雙方應(yīng)通過提高臨床藥學(xué)服務(wù)和合理用藥水平，逐步調(diào)整藥品的收入結(jié)構(gòu)，著力解決“看病貴”問題。

4.4 引入第三方機(jī)構(gòu)評估托管行為

應(yīng)通過第三方機(jī)構(gòu)對托管雙方進(jìn)行公平、公正和科學(xué)的評估，規(guī)范醫(yī)院行為，對那些不承擔(dān)社會責(zé)任意識不足的托管經(jīng)營企業(yè)實行動態(tài)調(diào)整，從而促進(jìn)托管目標(biāo)的實現(xiàn)。

4.5 建立藥學(xué)人員激勵機(jī)制

應(yīng)幫助醫(yī)院藥學(xué)工作者明確職業(yè)規(guī)劃、提供工作平臺和合理提高待遇，使其真切感受到是托管工作的參與者，通過激勵機(jī)制的建立提升其主人翁意識，從而提高臨床藥學(xué)工作的質(zhì)量。

4.6 托管雙方應(yīng)共同促進(jìn)臨床合理用藥

托管企業(yè)應(yīng)依從臨床醫(yī)師的用藥習(xí)慣和特點(diǎn)，遵守國家相關(guān)政策(藥品招標(biāo)政策、國家基本藥物政策、各級社保政策等)，按照《醫(yī)院藥品供應(yīng)目錄》供應(yīng)藥品，通過制訂臨床路徑規(guī)范藥品的品規(guī)。醫(yī)院要加強(qiáng)藥品經(jīng)營的監(jiān)管，建立相應(yīng)的網(wǎng)上平臺系統(tǒng)，防止醫(yī)藥腐敗行為。

4.7 國家應(yīng)完善相應(yīng)法規(guī)

國家應(yīng)制定相關(guān)法律法規(guī)，明確托管合同性質(zhì)，保障合同雙方的合法利益;政府應(yīng)當(dāng)逐步制訂和完善醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的相關(guān)政策，鼓勵托管雙方降低藥品價格、讓利于民，體現(xiàn)醫(yī)院的公益性。

4.8 藥學(xué)工作人員應(yīng)由醫(yī)院統(tǒng)一管理

隨著醫(yī)院質(zhì)量管理和行政管理理念的變化，醫(yī)院藥事活動的內(nèi)涵和外延不斷發(fā)展，導(dǎo)致藥學(xué)人員的工作重心轉(zhuǎn)移到臨床藥學(xué)、靜脈用藥調(diào)配、醫(yī)院質(zhì)量管理控制等方面，因此建議藥學(xué)人員必須由醫(yī)院統(tǒng)一管理，這樣醫(yī)院才能把握醫(yī)院藥事質(zhì)量管理的方向，從而有利于實現(xiàn)藥房托管的目標(biāo)。

筆者認(rèn)為，要搞好醫(yī)藥分家，解決“看病難、看病貴”問題，必須政府出面，加大對醫(yī)院的投入，充分體現(xiàn)醫(yī)院的公益性。從現(xiàn)狀來看，要在“三權(quán)”分離的條件下，實現(xiàn)醫(yī)院藥房托管的目標(biāo)，還要經(jīng)過一個漫長的探索過程。

[1] 婁 懿，王淑翠. 國外醫(yī)藥分業(yè)改革的背景與實踐[J]. 健康研究，2013，33(2):81 -84.

[2] 周善康. 某部隊醫(yī)院藥房托管初探[J]. 醫(yī)藥前沿，2013(9):71-72.

[3] 林圣生，李海金. 醫(yī)院藥房托管之我見[J]. 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2013，33(6):39 -41.

[4] 陶思佳. 新醫(yī)改下藥事服務(wù)發(fā)展方向淺析[J]. 求醫(yī)問藥，2013，11(6):20.

[5] 馮明海，儲文功，王大水. 醫(yī)院藥房托管利弊分析[J]. 藥學(xué)實踐雜志，2012，30(1):67 -69.

[6] 梁 蓓，姚子駿. 醫(yī)院藥房的托管及其轉(zhuǎn)型[J]. 醫(yī)藥論壇，2012，33(11):39 -41.

[7] 王廷賢. 我國醫(yī)院藥房托管的可行性分析[J]. 中國醫(yī)藥指南，2012，10(9):599 -600.

[8] 譚宇筠. 在新醫(yī)藥體制改革下狠抓醫(yī)院藥品質(zhì)量管理[J]. 內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2012(7):159 -160.

[9] 吳美富. 關(guān)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥庫托管淺談[J]. 中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2012(6):187.

[10] 吳亦民，楊大鎖，張 明，等. 藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)基本理論指導(dǎo)藥房托管之淺見[J]. 解放軍醫(yī)院管理雜志，2010，17(3):263 -265.

[11] 董 毅，馮銘文. 醫(yī)藥分家的必要性與政策建議[J]. 醫(yī)院管理論壇，2010，27(1):11 -13.

[12] 鄒清波，毛雅麗，崔廣玲，等. 醫(yī)藥分開走向何方[J]. 中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2009，3(14):205 -206.

[12] 宋大莉，陳 燕，王曉娟. 醫(yī)院藥房托管利弊分析與展望[J]. 中國藥業(yè)，2009，18(16):4.

[13] 劉 禮. 對醫(yī)院藥房托管的理性分析[J]. 中國藥業(yè)，2009，18(8):11.

[14] 蔡紅梅，李耀斌.“醫(yī)藥分家”中的補(bǔ)償路徑選擇[J]. 現(xiàn)代化論壇，2009，9(9):1 -3.