郗春艷

注意缺陷多動障礙(attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)，簡稱多動癥，是兒童和青少年時期最常見的一種慢性神經(jīng)行為障礙，主要表現(xiàn)為明顯的、與其年齡不相稱的注意力不集中、多動和沖動行為。

1 臨床表現(xiàn)

1.1 活動過度 多動癥兒童的活動水平明顯高于正常兒童，在需要安靜和自我約束的場合更加明顯。多動大都從小即有，甚至于出生后即有表現(xiàn)，如在嬰兒時期就表現(xiàn)有過度活動，格外活潑，不停地爬來爬去，會走后往往是以跑代走，無目的地亂跑。入學后上課坐不住，左顧右盼，小動作多，招惹周圍的同學，甚至離開座位走動，話多、喧鬧。

1.2 注意力集中困難 注意力集中時間短暫，而且極易分散，幾乎任何刺激都能引起患兒注意力分散。上課時注意力不集中，東張西望，心不在焉，或貌似安靜，實則“走神”，聽而不聞，因此老師布置的作業(yè)常聽不清，以致做作業(yè)時常出現(xiàn)遺漏，邊做作業(yè)邊玩。

1.3 情緒不穩(wěn)，沖動任性 沖動任性也是多動癥的常見癥狀，多動兒童缺乏克制能力，情緒不穩(wěn)，對一些不愉快的刺激常做出過分反應，易與同學發(fā)生爭吵或打架；膽大不知危險，做事不計后果，尤其在情緒激動時，甚至在沖動之下傷人或破壞東西。缺少耐心，輪流活動時迫不及待。情緒不穩(wěn)和沖動使多動癥兒童常不為其他同齡伙伴所接受，人際關系緊張。

1.4 共患病 多動癥兒童的智力水平大都正?；蚪咏＃珜W習成績往往不理想，原因除多動和注意力缺陷以外，許多多動癥兒童存在學習技能障礙，ADHD和閱讀障礙的共病發(fā)生率高達25%～50%[1，2]。

多動癥兒童如果沒有得到及時有效的治療，可能出現(xiàn)對立違抗障礙、品行障礙、焦慮障礙等，70%～85%的ADHD患兒部分癥狀會持續(xù)到青少年期，甚至持續(xù)到成年，易發(fā)展為反社會人格、品行障礙、藥物或酒精濫用和青少年犯罪，成年多動癥患者常合并心境障礙、焦慮障礙、物質濫用等，對ADHD患者的學業(yè)、就業(yè)、社會生活甚至婚姻均造成不同程度的損害[3-7]。

2 診斷

目前多動癥的診斷尚無明確的血液生化指標，也不能通過腦CT或磁共振檢查而確診，主要是依據(jù)患兒家長及老師提供的病史、臨床表現(xiàn)，結合必要的神經(jīng)心理測試來診斷。目前主要的診斷標準為美國精神病學會的《精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊》第4版(DSM-Ⅳ)和世界衛(wèi)生組織的《國際疾病分類》第10版(ICD-10)，這兩大系統(tǒng)所涵蓋的行為特征大致相同，主要的差異在于有無診斷亞型，ICD-10要求注意缺陷、多動沖動同時存在，而DSM-Ⅳ只需一組癥狀即可，所以符合ICD-10標準的患者也同時符合DSM-Ⅳ標準。

2.1 DSM-IV診斷標準[8]

2.1.1 注意力缺陷 至少符合以下9條注意力不集中癥狀中的6條(或更多)，且至少持續(xù)6個月，并達到與發(fā)育水平不相稱的程度：(1)學習、做作業(yè)或其他活動時，常無法注意細節(jié)或因粗心而出錯;(2)完成任務或做游戲時注意力難以集中;(3)與其談話時常表現(xiàn)為心不在焉;(4)常不能按照要求完成作業(yè)、手工或工作任務(不是因為違抗行為或對指導未理解);(5)常難以有條理地完成任務和活動;(6)常回避、厭煩需要持續(xù)用心做的任務(學校作業(yè)或家庭作業(yè));(7)常丟失任務或活動所需的物品(如玩具、書本、文具等);(8)常常易被外界刺激吸引;(9)在日常活動中常常忘事。

2.1.2 多動-沖動行為 有以下6種(或更多)多動-沖動行為，且至少持續(xù)6個月，并達到與發(fā)育水平不相稱的程度：(1)多動：①在座位上手腳不安或身體扭來扭去;②在課堂或其他要求保持座位的場合隨意離開座位；③常常在不適當?shù)膱龊媳寂芑虻歉吲捞?④游戲時常不適當?shù)匦鷩W；⑤難以靜下心來完成活動;⑥常常忙個不停或動個不停;⑦話多，常說個不停。(2)沖動行為：①未等別人提問完成，即脫口說出答案;②不能耐心排隊或按順序等候;③經(jīng)常打擾或干涉他人(如別人談話時突然插話，游戲中突然闖入)。

2.2 排除標準 上述癥狀不是由于廣泛性發(fā)育障礙、精神發(fā)育遲滯、兒童期精神障礙、器質性精神障礙、神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病和藥物副反應等引起。注意力不集中/多動-沖動表現(xiàn)始于7歲前，至少在2種不同場所呈現(xiàn)明顯癥狀，有社會、學校或職業(yè)功能受損的明確證據(jù)。依患兒表現(xiàn)不同，DSM-Ⅳ標準將多動癥分為3種亞型:多動-沖動為主型、注意力缺陷為主型和混合型。

2013-05出版的DSM-Ⅴ對ADHD的診斷做了一些修改，起病年齡改為12歲以前，而不是DSM-Ⅳ所規(guī)定的7歲以前。DSM-Ⅳ中的注意力缺陷/多動-沖動的18條癥狀仍作為診斷依據(jù)，但每條癥狀標準同時都有成人表現(xiàn)的描述，因此新標準不僅適用于兒童，也適用于成人ADHD的診斷依據(jù)。這主要是因為自1994年DSM-Ⅳ應用20年來，大量研究表明許多兒童時期確診為多動癥的患兒至成年后癥狀仍然存在，DSM-V的標準，成人只要達到注意力缺欠或多動-沖動9條癥狀中的5條即可診斷。

3 治療

3.1 ADHD治療建議 ADHD的治療需要針對患兒的不同年齡，采用多學科、長期、多模式、個體化的綜合治療。對ADHD的治療強調綜合干預，藥物治療是基礎；行為治療也很重要。2011年美國兒科學會發(fā)表了新的兒童青少年多動癥診療指南，治療的推薦比較細化，以往籠統(tǒng)地表述為藥物治療、行為治療或者其他輔助治療，修訂后的指南按照患者不同年齡階段推薦不同的治療措施：4～6歲建議行為治療為主；7～11歲推薦藥物治療加上行為治療；對12～18歲的患者，推薦藥物治療為先，行為治療為后，同時配合適當?shù)男睦碇委煛?/p>

3.2 藥物治療

3.2.1 中樞興奮劑 哌甲酯是美國食品藥品監(jiān)管局批準的第一個用于治療多動癥的藥物，迄今已有50多年，目前仍是治療多動癥應用最廣泛的藥物之一。商品名為利他林，該藥物通過抑制兒茶酚胺類神經(jīng)遞質(多巴胺)和去甲腎上腺素突觸囊泡轉運體，增加突觸間隙的去甲腎上腺素和多巴胺濃度而發(fā)揮作用，口服吸收快，1～3 h血藥濃度達到高峰，持續(xù)作用約4 h。開始劑量0.3 mg/(kg·d)，如效果不明顯可逐漸增量至0.6 mg/(kg·d)，最大劑量不超過0.8 mg/(kg·d)，晨起和中午分2次口服。由于利他林作用時間短，因此每日服藥次數(shù)相對較多，對于在校上學的患兒來說，服用起來有些不便。

2000年鹽酸哌甲酯的緩釋制劑專注達在美國上市，目前已經(jīng)成為美國市場上治療ADHD的一線藥物。該產(chǎn)品采用特殊的控釋技術，達到12 h持續(xù)穩(wěn)定釋放的效果，使血漿藥物濃度的波動最小化。每日只需服用1次，提高了患兒的依從性，并減少了藥物濫用的機會。哌甲酯藥物常見的副反應為厭食、惡心、頭痛、失眠、眩暈、頭暈等。

3.2.2 非興奮劑類藥物 具有代表性的是近年來批準的用于治療ADHD的托莫西汀(商品名：擇思達)，該藥為選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑，對其他單胺類轉運體或受體親和力很弱。目前已在包括中國在內的多個國家上市，為ADHD患者提供了更多的藥物選擇機會。如果兒童服用興奮劑治療效果不佳、出現(xiàn)明顯的副反應、合并抽動癥等共患病或家庭成員存在物質濫用時，可選擇托莫西汀治療。托莫西汀的用法為:0.5～1.2 mg/(kg·d)，可早晨一次性給藥，也可以早晚分2次給藥，一般服用4～6周，ADHD的核心癥狀會明顯減少。

美國食品和藥品管理局在托莫西汀說明書中強調，當患者出現(xiàn)黃疸或有肝功能受損的證據(jù)時應停止使用。另外，托莫西汀說明書加入了兒童自殺風險的警示,因此在托莫西汀治療的前幾周，要密切監(jiān)測自殺的風險。其他的不良反應還包括脈搏輕度增快或血壓升高。

3.2.3 可樂定 中樞性α-去甲腎上腺素受體激動劑，為一種降壓藥，因可抵抗興奮劑引起的失眠和食欲下降，因此臨床將其作為哌甲酯治療ADHD的輔助用藥?？蓸范ǔ跏贾委煏r，睡前服用單次低劑量，經(jīng)2～4周緩慢增量，從而將副反應降至最低限度?？蓸范ú荒芡蝗恢袛?，可逐漸減量，常見的副反應包括困倦、眩暈、口干和體位性低血壓。

3.2.4 其他 選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑主要用于治療ADHD合并有焦慮和抑郁的患者。從小劑量開始，藥物治療療程依病情而定，因人而異。如患者伴有破壞行為或攻擊行為，可合用其他抗精神病藥。

3.3 行為干預

3.3.1 行為治療 行為治療是應用“學習的原則”，改善患兒的不良行為。目前廣泛應用的有：正性強化法、暫時隔離法、示范法、反應代價法等。陽性強化法是通過獎賞、鼓勵等方式使患兒的良性行為得以持續(xù)的一種方法。治療前應確定希望患兒改變的行為是什么(確定“靶行為”)，這種行為的直接后果是什么，然后通過陽性強化法來強化該“靶行為”。當患兒出現(xiàn)符合規(guī)定和要求的行為時，應立即給予口頭表揚，或物質獎賞，如兒童喜歡的物品、玩具等，這樣可使患兒感到愉快和滿足，從而鞏固良好的行為習慣。

反應代價法則是在兒童出現(xiàn)不良行為時暫時取消兒童的一些要求，或將其手中的代幣(如兒童喜歡的物品、卡片等)取走以示懲罰。有研究顯示，代幣法較正性強化法治療效果更持久。

處罰法：對患兒的不良行為采取處罰措施。建議采用暫時隔離法，避免使用恐嚇、打罵等粗暴方式，以免造成患兒的逆反心理。

3.3.2 父母管理班 多動癥兒童的多動、沖動行為及學業(yè)方面的問題常導致父母頻繁的責備、甚至懲罰，父母與多動癥兒童之間缺乏理性、有效的溝通及互動，親子關系不良。而問題兒童與不良環(huán)境的交互作用又可使癥狀進一步惡化。通過對患兒家長進行有針對性的培訓，使家長提高對ADHD的認識，糾正不良教養(yǎng)方法,提高家長應對兒童行為問題的能力，掌握關注孩子的方式，以及與孩子進行交流的技巧，選擇較合理的期望水平，使親子關系形成良性循環(huán)，同時也幫助父母改進自身的不良行為。

3.3.3 社會干預 ADHD兒童有更多的不良心理應激因素,它們主要來自家庭和學校，因此，除針對父母進行培訓外，還應指導教師提高對ADHD的認識,使教師正確理解ADHD兒童的不良行為并學會應對策略,使患兒融入集體,提高學習成績和社會功能。

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(收稿日期：2014-05-04)