王華

一般來說，人的注意力主要包括兩種：一種是人們的主動注意，即人們可以按照自己主觀目的和主觀意志，使本人的注意力集中在某一具體事物上；第二種為被動注意，是指外界存在的客觀事物吸引了人們的注意力。一般來說，小兒可以根據(jù)自己的喜好隨意地把注意力集中在這些事物上。由于神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育已經(jīng)初步完善，5～6歲左右的兒童基本具備一定的自控能力，至少可以安靜獨坐20 min左右。在不少普通老百姓的心目中，多動癥自然就是動作多、閑不住，所有患兒都有活動過多的癥狀。其實這并非醫(yī)學上所謂的“多動癥”的名字那樣，因此，提高全民對兒童多動癥的認識，提倡兒科正規(guī)教育，注意兒童多動癥的鑒別診斷，使真正患病的兒童盡早開始正規(guī)治療與行為矯治，而確實沒有患病的兒童得到恰當教育與引導，這一點在當今社會十分重要。

1 生理性好動

經(jīng)常有孩子父母來醫(yī)院咨詢說孩子今年4～5歲了，特別愛動，只要睜開眼就一刻也不停，是否患有多動癥？由于是獨生子女，家長們的擔心是不無道理的。首先應當了解兒童的生理性好動。一般來說，生性好動是寶寶們所特有的天性，大量臨床經(jīng)驗和基礎研究結果顯示，18個月以內嬰幼兒大多數(shù)伴有多動的行為，醫(yī)學上把這一階段稱為感知運動能力發(fā)展期。如果在這一階段兒童行為調控失常，導致寶寶感知與行動之間的聯(lián)系發(fā)生障礙，進而小兒出現(xiàn)情緒易變、不穩(wěn)定、沖動，在任何場合難以控制自己的行為，經(jīng)常跑來跑去、動來動去。對于5～6歲兒童來說，這個階段正處于孩子個體對外界事物學習、認識的重要時期，每天不斷地通過摸、看、聽、聞、嘗等來感知、了解外界事物，了解世界，并根據(jù)自己的理解做出相應的反應。所以，生活中孩子通過所謂的“動”來促進、開發(fā)智力發(fā)展，但由于每個孩子“動”的程度不同，家長們對孩子的評價不同；而且根據(jù)家長的喜好不同，對孩子們的評價也不同?！皠印钡某潭扰c孩子天生的性格密不可分，也與家長性格、待人方式以及家庭教育方式密切相關。如果父母與老人一起生活，老人往往溺愛孩子、放任孩子們的不良行為，時間長久后就會造成孩子任性行為，孩子們一起玩耍時經(jīng)常以自我為中心，使其在小兒群體中變成“另類”或“被孤立”。除此之外，由于小兒年齡不同、發(fā)育水平高低不同、所接受的教育不同，兒童的興趣點也不盡相同。因此，父母和老人以及教師應根據(jù)小兒的發(fā)育水平以及接受能力對小兒的興趣加以教育和誘導，根據(jù)兒童的心理、生理發(fā)育特點來看待孩子，而不能只要看到孩子動的時候多一些就懷疑他患了多動癥。如果家長經(jīng)常在孩子面前說他患有疾病，非常不利于兒童的心理發(fā)展，也給家長增添了不必要的心理負擔。所以，對于好動的孩子，家長應當仔細觀察其動作的特點，適當調教、引導孩子約束自己，既要滿足孩子們好動的天性，又要使其行為有所管制。父母應當從小就培養(yǎng)孩子良好的生活習慣，不能盲目的疼愛、嬌慣他們，使其養(yǎng)成自我、任性、固執(zhí)的性格，日常生活中有必要培養(yǎng)他們安靜觀察、學習的好習慣，以及培養(yǎng)他們對周圍事物注意、研究和探索的精神。

總體來說,生理性好動與兒童ADHD(attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)的區(qū)別在于：(1)注意力：生理性好動的孩子對自己感興趣的事物能夠集中自己的注意力，還不喜歡被別人打擾，而ADHD的孩子對什么事物都心不在焉；(2)自制力：生理性的孩子在陌生的環(huán)境里和大人們的特別要求下能夠約束自己，可以安靜獨坐一會兒，而患有ADHD的孩子根本不能控制自己獨坐或安靜下來；(3)日常行為：生理性好動孩子的行為一般根據(jù)外界環(huán)境，有原因、有針對性、有目的；而ADHD的孩子日常行為多無計劃性、沖動、缺乏目的性；(4)機體生理功能：生理性好動的孩子思想敏捷、動作協(xié)調、記憶辨認功能強；而ADHD的孩子學習能力不足，思維混亂；(5)體格檢查：生理性好動的孩子被要求做快速、反復和輪替動作時表現(xiàn)得動作自如，而ADHD的患兒就相對動作笨拙，醫(yī)學上稱為精細動作不協(xié)調。家長如果發(fā)現(xiàn)孩子只在家里格外活潑好動，而在其他場合中并沒有出現(xiàn)這樣的行為，則基本可以判斷該孩子只是個性活潑，是“生理性好動”而不是“ADHD”，因此，不必擔心孩子患有多動癥。不過，如果孩子在兩種以上場合都不能安靜下來，根本無法控制自己的行為，家長就應引起足夠的重視，需盡早帶孩子到醫(yī)院進行檢查。當孩子出現(xiàn)課堂上學習時思想溜號、左顧右盼，一堂課中注意聽講的時間不足10 min，甚至部分孩子外表上好像安靜地坐在那里，其實腦子里想的是與課堂學習內容不相符的自己感興趣的事物，回答問題時答非所問，這種情形就叫注意力不集中。對于多動、注意力不能集中的孩子，家長應當引起注意，盡早帶孩子到醫(yī)院去診治，由醫(yī)生根據(jù)心理測試、量表測試和現(xiàn)場觀察等方法判斷孩子是否患有多動癥[1]。

2 兒童ADHD

“兒童多動癥”是老百姓不規(guī)范的俗稱，在醫(yī)學專業(yè)術語稱之為注意缺陷多動障礙，是一種以腦部多巴胺缺乏為特征，在兒童和青少年時期常見的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病。據(jù)不完全統(tǒng)計，國內ADHD發(fā)病率有所增高，目前認為發(fā)病率約為3%～5%，男孩發(fā)病率約為女孩的3倍，其中約50%～60%患兒的癥狀會持續(xù)到成人甚至終身帶病，但是80%的ADHD患者沒有得到正規(guī)診斷，所以非常值得大家關注[2]。

ADHD的主要臨床表現(xiàn)為：(1)注意障礙：患有本病的小兒注意力明顯較同齡兒下降，對身邊周圍的事物沒有興趣，上課時喜歡東張西望，不能完全集中自己的注意力專致于一件事情，即使受到強烈的刺激也不會將注意力專注于事情上。對于學齡期兒童，在課堂上的表現(xiàn)就顯得更為突出，具體表現(xiàn)為不注意聽講、心不在焉、思想溜號等癥狀；(2)活動過度：患有ADHD的兒童最突出的表現(xiàn)就是好動，患病后小兒活動量比既往明顯增加。隨年齡的增長，患兒的多動、好動的習慣持續(xù)存在。上課后往往剛坐下或者剛站立不久就會不自覺的左右活動起來，即使在課堂上也不停做各種小動作，走路時上躥下跳、跳前跳后，多種場合下不能控制自己的行為；(3)感覺異常：感知遲鈍，對事物的感覺、辨別、思考能力都較同齡兒低下。日常生活中這種患兒時常錯誤不斷，對事物的分析能力不夠準確，如:正常運動常弄傷自己，空間概念不清，事物判斷不正確，對于聲音、疼痛等沒有較強的感覺等；(4)沖動、情感障礙：ADHD患兒往往情緒善變，受到一小點外界刺激后就會產(chǎn)生沖動行為，有時興奮的手舞足蹈，有時愛哭鬧、發(fā)脾氣，情緒變幻無常。學齡期兒童常常和同學爭吵或打仗，遇到事情時未經(jīng)過認真思考就做出決定，隨心所欲，為所欲為，不但造成自身行為障礙，還給周圍其他人造成不良影響；(5)適應障礙：ADHD患兒個性突出，崇尚個人英雄主義。不愿意與其他同齡兒在一起玩，即使一起玩也要控制他人，無法在班級集體中和其他同學和諧地生活在一起，由于與同學關系不融洽，往往與班級的學習環(huán)境格格不入，因此，很難與同學愉快的生活、學習在一起。此種狀況使患兒容易被同學孤立，很容易造成患兒內心苦楚，時間長時患兒變得性格孤僻，心理上不能融入集體生活當中，行為上也不愿意按照老師、學校的管理規(guī)定做事，在學校里被別人認為是壞學生；(6)學習困難：盡管ADHD患兒智力在正常范圍，學習困難的主要原因其一是自身種種能力障礙，使其學習成績大多低于正常同齡兒；其二患兒大多課堂上不能認真聽講，學習效率明顯下降，因此，特別理科類的知識，如計算、思考等方面學習相對困難。

2005年英國科學家發(fā)明出一種新方法[3,4]，即通過觀察兒童眼球運動，來診斷ADHD，準確率達90%左右。檢查時參與實驗的兒重被要求戴上特制的護目鏡，坐在計算機前，將目光集中于屏幕上移動的光點，總體檢查時間為10 min。醫(yī)生可以通過護目鏡監(jiān)測兒童眼睛的運動。試驗檢測結果發(fā)現(xiàn)患ADHD的兒童眼睛運動方式與普通兒童有顯著不同。正常兒童可將目光集中于光點的時間長達30 s至5 min，而患ADHD的兒童僅僅堅持3～5 s。注意力不集中是兒童ADHD的典型癥狀。本檢查方法適用的最小年齡為3歲的兒童，能盡早診斷兒童ADHD，以便家長和醫(yī)生及時了解兒童狀態(tài)，盡早采取行為矯治、心理調整和藥物治療，這樣可以盡早避免兒童出現(xiàn)自信心不足等心理和行為問題。該方法不需要兒童與醫(yī)生談話，僅需10 min時間就可以做出初步診斷，更容易被兒童所接受。應當指出，本方法僅適用于ADHD的初篩，觀察孩子的注視時間，只是疾病診斷的一個方面，而對于ADHD的多動型、多動-沖動型和注意缺陷障礙的不同類型患兒結果也不盡相同。應該說明ADHD是診斷適用于智力正?；蚪咏５膬和敾純罕憩F(xiàn)出與其年齡不相符的、明顯的注意力渙散、不分場合地點的過多活動、情緒沖動并伴有認知障礙或學習困難的時候應當考慮ADHD診斷。ADHD在6～10歲兒童高發(fā)，對于注意力正常的多動型、多動-沖動型兒童，ADHD的診斷需要由專業(yè)醫(yī)生經(jīng)過一些診斷程序后再進行深一步正規(guī)治療。

3 繼發(fā)性ADHD

兒童多動的發(fā)病原因變化不一，總體概括起來病因大致有以下4個方面[5]：(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)解剖結構異常以及神經(jīng)生化物質水平異常。(2)遺傳因素：先天體質缺陷和器官發(fā)育異常、染色體異常、父母的精神病等遺傳因素會不同程度地影響孩子的腦功能，造成其先天體質缺陷，從而導致多動。國內外多位學者研究發(fā)現(xiàn)，如果父親幼時患有ADHD，其子女患有ADHD的可能性大大增加[6]。(3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質性損傷：ADHD最早被稱為輕微腦功能障礙，是指患兒在母孕期或幼兒使期大腦受到某些因素損害，例如，母孕期患各種宮內或全身各種感染性疾病、高血壓、低或高糖血癥、缺氧/缺血、吸煙、酗酒、吸毒等，母親在不知不覺中對胎兒大腦造成損傷；或患兒出生后患過各種腦膜炎、顱腦外傷、熱性驚厥、藥物或食物中毒、營養(yǎng)不良或過剩等都可導致大腦神經(jīng)元缺氧、缺血和神經(jīng)元丟失，致使兒童在感知、情感、行為、思維等方面發(fā)生問題。(4)微量元素失衡：環(huán)境污染、食品中鉛含量超標、微量元素缺乏、防腐劑濫用等。

ADHD是一種常見的行為障礙，它以注意力不集中、多動、行為沖動為主要特征。同時ADHD是一組異質性疾病，常與一種或幾種精神或非精神障礙相伴發(fā)生。以往關于多動癥共病的研究，大都局限在一個或幾個共病癥狀上，因此缺乏關于ADHD共病的系統(tǒng)認識。生活中很多人會發(fā)現(xiàn)患有神經(jīng)系統(tǒng)器質性疾病患兒大多有ADHD表現(xiàn)，如：腦性癱瘓、癲癇、顱腦外傷、各種腦炎和腦疾病后遺癥以及多發(fā)性抽動癥等。因此，不要一旦看見小兒多動就想其ADHD的診斷，應當對患兒進行仔細、正規(guī)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，排除明顯造成腦部器質性損傷的疾病，應當牢記對于智力明顯低下的患兒不能診斷ADHD。

4 ADHD患兒的診斷程序

對于多動患兒[7]，首先仔細詢問病史，包括母孕期病史、分娩史、生后生長發(fā)育史和既往患病史，同時注意家庭教育的情況，是與父母一起居住，還是老人看護孩子等?？偟膩碚fADHD患兒家長反映孩子不好帶、累人；情緒激越、思維活躍、精力旺盛，睡眠時間較同齡兒少，入睡困難；學會走路后，患兒總是以跑代走，活動場所無所不至，不知疲倦；只有在看動畫片、玩喜歡的游戲或聽故事時，才有短暫的安靜。第二，詳細神經(jīng)系統(tǒng)查體，大運動、精細運動發(fā)育是否正常；智力發(fā)育低下與否；大腦發(fā)育如何；第三，必要輔助檢查，腦電圖、頭核磁共振、血液生化學檢查以及多動注意力缺陷障礙量表檢測等；第四，經(jīng)過仔細評估神經(jīng)解剖和功能是否正常，明確ADHD診斷；最后，尋找ADHD病因，當嚴重神經(jīng)系統(tǒng)疾病和ADHD同時存在時，應該以治療嚴重的神經(jīng)疾病為主要治療，如腦性癱瘓、癲癇、抽動障礙等，同時輔以行為矯治以及ADHD相關的藥物治療。

對于是多動但不是ADHD患兒首先是家長應該進行有關多動的健康知識教育，掌握正確引導、教育孩子的知識[8]：(1)設法讓好動的兒童安靜，生活中時刻注意培養(yǎng)孩子很強的意志力，適當規(guī)范孩子的活動，讓孩子與其他伙伴建立融洽的關系，積極參與到孩子們一起做的各種游戲中，并扮演一定角色。盡量鼓勵孩子善始善終完成一種游戲，時刻注意引導把分散的注意力集中到一種游戲中。(2)盡可能多帶孩子去公園、游樂場、博物館等地方，擴充孩子的生活圈，引導孩子注意力到他喜歡和不喜歡的知識領域，在玩耍中發(fā)現(xiàn)問題、思考問題并回答問題，這樣通過喜歡或新鮮的事物中培養(yǎng)孩子的注意力。(3)經(jīng)常給孩子力所能及的任務讓他獨立的完成，并且父母經(jīng)常按時檢查孩子完成任務的情況。家長應當避免同時給孩子安排多項任務，防止導致孩子的注意力分散。(4)孩子無意注意時間長，而有意注意時間較短。但隨著年齡的增長，其有意注意力的穩(wěn)定性和時間都在逐漸增加。所以，成功的家長應該讓孩子知道父母喜歡他做什么，對他有什么要求，逐漸使孩子學會根據(jù)父母或老師的需要，而不僅僅是根據(jù)自身的興趣，使自己的注意力集中起來。(5)父母經(jīng)常檢查家庭中、日常生活環(huán)境中可能分散孩子注意力的不良因素，減少不良刺激，增加正向、良性習慣的培養(yǎng)。(6)父母配合老師幫助孩子建立規(guī)律的作息時間和家庭管理制度，在游戲、學習、勞動和日常生活中培養(yǎng)孩子知道如何集中自己的注意力。

人群中總有人與大多數(shù)人有所不同，社會應給那些“特別的人”更多機會和空間，正常兒童的多動及患有器質性神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患兒應當與常人所認識的ADHD分開來，給他們以更適當?shù)慕逃?、關愛和幫助。

[1] 程永佳.3歲～6歲兒童注意的發(fā)展及其對ADHD研究的啟示[J].教育導刊：下半月,2012,30(4):33-36.

[2] 尹顯貴,孫巍,尹葛子煦，等.兒童注意缺陷多動障礙研究進展[J].吉林醫(yī)學,2013,34(31):6555-6557.

[3] 徐通.兒童注意缺陷多動障礙的診斷與功能評估[J].中國兒童保健雜志,2013,21(9):897-898.

[4] Subcommittee on Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder，Steering Committee on Quality Improvement and Management,Wolraich M,et al.ADHD:clinical practice guideline for the diagnosis,evaluation,and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents[J].Pediatrics，2011，128(5):1007-1022.

[5] 師翠云.小兒多動癥的致病因素及治療探討[J].臨床合理用藥雜志,2012,5(20):127-128.

[6] Lui JH,Johnston C,Lee CM,et al.Parental ADHD symptoms and self-reports of positive parenting[J].J Consult Clin Psychol，2013，81(6):988-998.

[7] 李雪蓉,康傳媛,劉瑞湘，等.CCMD-3和DSM-Ⅳ對注意缺陷多動障礙診斷的比較研究[J].中國兒童保健雜志,2013,21(9):902-904.

[8] 張南燕.幼兒常見心理問題及其矯治對策[J].中國保健營養(yǎng)：下旬刊,2013,23(4)：1701.

(收稿日期：2014-05-03)