胡楠楠，王雪峰

兒童多動(dòng)綜合征又稱注意力缺陷多動(dòng)癥(attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)，舊稱輕微腦功能障礙綜合征，是兒童時(shí)期特別是學(xué)齡期兒童神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，該癥的臨床特征有：與年齡不相稱的注意力不集中，不分場(chǎng)合的動(dòng)作過(guò)多，情緒激動(dòng)，可伴有認(rèn)知障礙和學(xué)習(xí)困難。但ADHD的病因和發(fā)病機(jī)制至今并不明了，家系研究和流行病學(xué)資料支持遺傳因素，即多個(gè)基因在兒童多動(dòng)綜合征發(fā)病中發(fā)揮了重要的作用。

在強(qiáng)調(diào)ADHD的遺傳因素的同時(shí)，不能忽略環(huán)境因素的作用，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該病是遺傳因素與環(huán)境共同影響所致，是神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙性疾患，認(rèn)為兒童多動(dòng)綜合征是多基因參與，并受環(huán)境因素影響的復(fù)雜疾病。目前ADHD的治療除了對(duì)患兒進(jìn)行認(rèn)知行為、軀體訓(xùn)練及合理管理教育等治療外，主要應(yīng)用的是中樞興奮藥、三環(huán)類抗抑郁藥和單胺氧化酶抑制劑等。中醫(yī)藥的研究進(jìn)入基因時(shí)代，越來(lái)越多的中醫(yī)藥療法如中藥復(fù)方制劑、單味中藥活性成分及針刺等，醫(yī)者秉承以八綱辨證為主，結(jié)合臟腑辨證，調(diào)和陰陽(yáng)，實(shí)瀉虛補(bǔ)，在治療ADHD時(shí)其療效顯著。

自20世紀(jì)90年代以來(lái)在世界不同地區(qū)、不同種族兒童中，有關(guān)ADHD遺傳方面的研究涉及了3個(gè)基因組連鎖研究和30多個(gè)基因、94個(gè)多態(tài)位點(diǎn)的研究。流行病學(xué)調(diào)查顯示：多巴胺、5-羥色胺、去甲腎上腺素和腎上腺素三類神經(jīng)遞質(zhì)以及這些神經(jīng)遞質(zhì)代謝的基因可能與ADHD發(fā)生有關(guān)。在中醫(yī)藥的實(shí)驗(yàn)研究中，應(yīng)用中醫(yī)藥干預(yù)療法，觀察實(shí)驗(yàn)動(dòng)物神經(jīng)遞質(zhì)的變化也成為目前研究的熱門(mén)。本文就中醫(yī)藥療法，主要為中藥復(fù)方制劑、單味中藥活性成分及針刺，對(duì)兒童多動(dòng)綜合征相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)基因影響的研究做以綜述。

1 兒童多動(dòng)綜合征相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)基因

1.1 多巴胺(dopamine，DA) 神經(jīng)藥理的研究發(fā)現(xiàn)，治療ADHD最常用的藥物中樞興奮劑(如：哌甲酯)能直接阻滯多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)(dopamine transporter，DAT)對(duì)DA的重?cái)z取，提高突觸間隙DA的濃度，并能促進(jìn)突觸前DA的釋放。相關(guān)的基因有以下幾個(gè)：(1)DAT1基因：也稱SLC6A3基因，與ADHD有關(guān)，主要是由于使用哌醋甲酯可以治療ADHD兒童，因?yàn)槠渌幚碜饔檬且种贫喟桶返霓D(zhuǎn)運(yùn)，使突觸中多巴胺含量和持續(xù)時(shí)間增加。目前關(guān)于該基因已經(jīng)有10個(gè)多態(tài)性位點(diǎn)的報(bào)道，最引人注目的多態(tài)性位點(diǎn)的報(bào)告是該基因15號(hào)外顯子的3末端非編碼去上游40 bp的可變串聯(lián)重復(fù)(variable number of tandem repeats，VNTR)序列，多于9次以上的重復(fù)序列被認(rèn)為是ADHD可疑的遺傳因素[1]。(2)多巴胺D1受體(DRD1)：大腦額葉皮質(zhì)中含有大量的多巴胺D1受體，額葉皮質(zhì)受損，DRD1數(shù)量下降，多巴胺傳遞呈現(xiàn)不同程度的障礙，該學(xué)說(shuō)受到動(dòng)物模型的支持，例如低D1基因表達(dá)的大鼠有ADHD相似的行為表現(xiàn)。故而在一定程度上正式DRD1信號(hào)缺失與ADHD發(fā)生有關(guān)[2]。(3)多巴胺D2受體(DRD2)：其基因核酸序列中發(fā)現(xiàn)有4個(gè)SNP位點(diǎn)[3],其中第一個(gè)Taq1酶切位點(diǎn)相關(guān)的兩個(gè)等位基因A1和A2，與ADHD有相關(guān)性，A2等位基因表現(xiàn)為活動(dòng)多且易沖動(dòng)的表型[4]。(4)多巴胺D4受體(DRD4)：盡管各項(xiàng)研究混雜，DRD4仍是這個(gè)領(lǐng)域中研究重復(fù)次數(shù)最多的基因。錢(qián)秋謹(jǐn)?shù)萚5]探討中國(guó)漢族人群中，ADHD與DRD4第3外顯子48bp和DAT1非編碼區(qū)40bp可變數(shù)目順向重復(fù)(VNTR)多態(tài)性的關(guān)系，結(jié)果為ADHD患兒中，長(zhǎng)重復(fù)等位基因(DRD4的4～6次和DAT1的11～12次重復(fù)序列)比對(duì)照組多，推測(cè)DRD4(按照性別分層后)和DAT1的長(zhǎng)重復(fù)等位基因可以增加中國(guó)漢族兒童罹患ADHD的危險(xiǎn)性。

1.2 5-羥色胺(5-HT) 蘇林雁等[6]為探討ADHD合并對(duì)立違抗性障礙的臨床特征與5-HT的關(guān)系，檢測(cè)一組ADHD患兒血清5-HT水平，結(jié)果顯示，合并組血清ND05濃度低于ADHD組，認(rèn)為5-HT降低可能是兒童攻擊、沖動(dòng)行為的生物學(xué)標(biāo)記。

1.3 去甲腎上腺素和腎上腺素(norepinephrine，NE) α1C腎上腺素受體(ADRα1C)大鼠模型研究顯示，當(dāng)ADRα1C激活后，大鼠呈現(xiàn)出沖動(dòng)減低，注意力和記憶力增強(qiáng)的現(xiàn)象。α2C腎上腺素受體(ADRα2C)可能在認(rèn)知和學(xué)習(xí)、記憶、轉(zhuǎn)換工作環(huán)境中起了一定作用[7]。

神經(jīng)遞質(zhì)功能的改變可對(duì)人的心境、警覺(jué)、活動(dòng)過(guò)度、認(rèn)知和很多行為起作用，特別是單胺類神經(jīng)遞質(zhì)與ADHD的關(guān)系一直受到中樞。1970年Kornetsky首先提出ADHD的去甲腎上腺假說(shuō)，他認(rèn)為ADHD是覺(jué)醒過(guò)度，苯丙胺可競(jìng)爭(zhēng)性地一直NE與受體相結(jié)合達(dá)到改善癥狀的目的[8]。

2 中醫(yī)藥療法對(duì)ADHD神經(jīng)遞質(zhì)基因表達(dá)的影響

關(guān)于ADHD古代醫(yī)家尚未有專門(mén)的論述，根據(jù)其癥狀表現(xiàn)，現(xiàn)代醫(yī)家將其歸為“臟躁”“健忘”“虛煩”等范疇，主要為先天稟賦不足、后天飲食失調(diào)、纏上外傷、病后及情志失調(diào)、生長(zhǎng)發(fā)育影響等，病位在心、肝、脾、肺、腎。主要發(fā)病機(jī)制為營(yíng)養(yǎng)平衡失調(diào)，即陽(yáng)動(dòng)有余，陰動(dòng)不足。

目前ADHD的治療，以哌甲酯為代表的中樞興奮劑仍是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療ADHD的首選，但存在不良反應(yīng)，越來(lái)越多的學(xué)者把目光轉(zhuǎn)向中醫(yī)藥治療ADHD，以中藥和針刺為代表，觀測(cè)療效的同時(shí)，并觀察其前額葉皮質(zhì)及紋狀體中的相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)的基因表達(dá)，從分子蛋白的水平佐證其有效性。

2.1 中藥對(duì)ADHD神經(jīng)遞質(zhì)基因表達(dá)的研究 近年來(lái)由于環(huán)境教育等因素的影響，兒童多動(dòng)綜合征的發(fā)病率有逐年增高的趨勢(shì)，中醫(yī)依據(jù)個(gè)體差異，因人而異，辨證論治，取得較好的療效，治療ADHD常用益智方加減，益智方是以《千金要方》中的“不忘方”衍變而來(lái)，單少杰等[9]采用跳臺(tái)法和避暗法觀察益智方對(duì)小鼠學(xué)習(xí)記憶的影響，結(jié)果顯示益智方能改善化學(xué)藥品和自然衰老所致小鼠的學(xué)習(xí)記憶障礙。研究進(jìn)一步證明，益智方的益智作用與增加皮層和海馬的M膽堿受體數(shù)量、改變乙酰膽堿含量和降低B型單胺氧化酶活性，佐證DA功能缺陷假說(shuō)。

DA功能缺陷假說(shuō)在ADHD的發(fā)病機(jī)制研究中占有重要地位，DA對(duì)前額葉皮質(zhì)-基底神經(jīng)節(jié)環(huán)路的調(diào)控異常尤其受到重視。分子遺傳學(xué)和功能腦成像技術(shù)(PET、SPECT等)的研究都提示ADHD與中樞DA信號(hào)傳導(dǎo)的多個(gè)靶點(diǎn)相關(guān)。由于人類神經(jīng)系統(tǒng)的精微性和復(fù)雜性，建立ADHD的動(dòng)物模型非常困難。從正常血壓wistar-kyoto大鼠(WKY)中培養(yǎng)出來(lái)的自發(fā)性高血壓大鼠(SHR)屬于遺傳動(dòng)物模型，是目前為止使用最廣泛的ADHD動(dòng)物模型。

沈凌等[10]對(duì)ADHD動(dòng)物模型SHR大鼠灌服益智寧煎液后，其前額葉皮質(zhì)和紋狀體中DAT的蛋白表達(dá)和基因表達(dá)均降低，TH的蛋白表達(dá)和基因表達(dá)增高，DRD1的蛋白表達(dá)和基因表達(dá)降低，結(jié)論為所灌服的中藥可能通過(guò)影響調(diào)控中樞前額葉皮質(zhì)-基底神經(jīng)節(jié)環(huán)路的DA神經(jīng)信號(hào)傳導(dǎo)而治療ADHD。

有資料表明，兒童多動(dòng)綜合征均有血中NE及5-HT的改變，一般情況下血中NE與5-HT處于一種相互作用的平衡狀態(tài)，以保持適當(dāng)?shù)男袨樽V，當(dāng)這種平衡失調(diào)時(shí)，則可出現(xiàn)行為障礙[8]。羅麗茹等[11]比對(duì)正常兒和兒童多動(dòng)綜合征血中NE、5-HT，結(jié)果為與正常兒相比，兒童多動(dòng)綜合征患兒血中的NE顯著升高，5-HT顯著下降。廖永州等[12]觀察川芎嗪對(duì)SHR大鼠腦組織及血清中單胺類神經(jīng)遞質(zhì)含量的影響，分組為高低劑量川芎嗪組，取血清和大腦海馬組織，檢測(cè)DA、5-HT、NE的含量，結(jié)論為川芎嗪對(duì)多動(dòng)癥大鼠神經(jīng)遞質(zhì)具有一定的調(diào)節(jié)作用。

目前認(rèn)為ADHD的神經(jīng)生化改變主要指中樞神經(jīng)系統(tǒng)單胺能神經(jīng)遞質(zhì)代謝異常，且ADHD的發(fā)病不能以某一遞質(zhì)系統(tǒng)解釋，而應(yīng)是包括NE、5-HT等在內(nèi)的多遞質(zhì)系統(tǒng)異常。田慧等[13]通過(guò)觀察滋腎調(diào)肝方對(duì)ADHD動(dòng)物模型SHR大鼠腦組織中NE、5-HT含量的影響，獲得ADHD的滿意療效，可降低SHR大鼠海馬中的NE含量，同時(shí)可提高額葉皮質(zhì)組織中的5-HT含量。

2.2 針刺對(duì)ADHD神經(jīng)遞質(zhì)基因表達(dá)的研究 許多神經(jīng)系統(tǒng)疾病與單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的異常有關(guān)，而針刺通過(guò)調(diào)節(jié)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的水平。電針刺激大鼠“足三里”穴均可見(jiàn)間腦和端腦的5-HT含量明顯增高，同時(shí)也可是間腦的NE含量明顯下降。針刺的作用已被實(shí)驗(yàn)證實(shí)，李為民[14]探討針刺信息調(diào)整自主神經(jīng)功能和治療疾病的神經(jīng)通路機(jī)制，揭示針刺穴位和靶組織、器官效應(yīng)的相互關(guān)系，研究顯示中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性谷氨酸類神經(jīng)遞質(zhì)參與了該反射的調(diào)控。

ADHD病位在腦，針灸治療常用穴位為百會(huì)、內(nèi)關(guān)、涌泉、三陰交等穴，百會(huì)使乎巔頂，古稱“三陽(yáng)五會(huì)”，督脈、膀胱經(jīng)、肝經(jīng)在此入絡(luò)于腦，“腦為髓海”，為五臟六腑精神氣血聚會(huì)之處，能補(bǔ)神益智，疏通腦絡(luò)，協(xié)調(diào)百脈，故針刺此穴可直通腦竅，具醒神開(kāi)竅、寧心安神之功，為治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病的主穴。劉靜[15]認(rèn)為陰虛陽(yáng)亢、陰陽(yáng)失調(diào)、陽(yáng)動(dòng)有余而陰?kù)o不足是本病主要病機(jī)特點(diǎn)，臟腑功能失調(diào)是其主要病理改變，運(yùn)用石學(xué)敏原始創(chuàng)立的具有養(yǎng)心補(bǔ)腎平肝、醒神寧神健腦、調(diào)和人體陰陽(yáng)之功的醒腦開(kāi)竅針刺法治療ADHD患兒120例，治療組總有效率為89.2%。

3 討論

ADHD是多基因遺傳的復(fù)雜疾病，即多個(gè)基因交互作用的結(jié)果，而每個(gè)基因只發(fā)揮微效作用[16]，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該病是遺傳因素與環(huán)境共同影響所致，是神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙性疾患，盡管有一些實(shí)驗(yàn)結(jié)果不一致，有些實(shí)驗(yàn)其他學(xué)者不能重復(fù)，但與ADHD有關(guān)的至少4種基因(DRD4、DAT1、5-HT、DRD5)仍積累了足夠的證據(jù)，目前的治療主要為中樞興奮劑等，需要在醫(yī)師指導(dǎo)下觀察療效和副反應(yīng)，中醫(yī)以其個(gè)性化治療迅速在ADHD的治療中嶄露頭角，主要為復(fù)方中藥制劑、單味中藥活性成分及針刺的治療。

中醫(yī)理論認(rèn)為小兒生理特點(diǎn)為“陽(yáng)常有余，陰常不足”，對(duì)于多動(dòng)綜合征的治療，中醫(yī)強(qiáng)調(diào)調(diào)整應(yīng)陰陽(yáng)的平衡，根據(jù)《素問(wèn)》“實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之”的原則，以調(diào)和陰陽(yáng)為治療原則，配合行為治療、綜合治療提高中醫(yī)療法的效果。但中醫(yī)藥療法對(duì)于ADHD的治療以上研究存在以小樣本居多、缺乏大樣本多中心研究，在今后的研究中需拓寬研究思路，制定多中心、系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化的研究方案，以提高研究證據(jù)水平，并進(jìn)一步指導(dǎo)臨床工作。

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(收稿日期：2014-05-03)