高國(guó)棟王 平馬晨霞張方捷楊 翀

1杭州市第一人民醫(yī)院肝膽外科 杭州 310000 2杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院外科

腹壁切口疝開(kāi)放式腹腔內(nèi)修補(bǔ)術(shù)與腹膜前修補(bǔ)術(shù)對(duì)比研究

高國(guó)棟1王 平1馬晨霞1張方捷1楊 翀2

1杭州市第一人民醫(yī)院肝膽外科 杭州 310000 2杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院外科

切口疝；補(bǔ)片；開(kāi)放式腹腔內(nèi)修補(bǔ)術(shù)；腹膜前修補(bǔ)術(shù)

手術(shù)修補(bǔ)是腹壁切口疝唯一可靠的治療方法。根據(jù)補(bǔ)片植入的方式可分為開(kāi)放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)。本文就目前臨床較常采用的腹腔內(nèi)修補(bǔ)術(shù)與腹膜前修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行比較，對(duì)其臨床療效、術(shù)后疼痛、手術(shù)時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用等進(jìn)行評(píng)價(jià)。選取杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院2004年1月—2011年12月采用開(kāi)放式腹腔內(nèi)修補(bǔ)術(shù)與腹膜前修補(bǔ)術(shù)治療的56例腹壁切口疝患者的臨床資料進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組56例患者接受開(kāi)放式切口疝修補(bǔ)術(shù)，根據(jù)患者選擇分為腹膜前組24例，男15例，女9例，年齡32～83歲，平均（61.73±12.43）歲；上腹正中切口4例，上腹經(jīng)腹直肌切口3例，下腹正中切口9例，下腹經(jīng)腹直肌切口3例，肋下斜切口3例，麥?zhǔn)锨锌?例；復(fù)發(fā)疝3例；疝環(huán)長(zhǎng)徑8～21cm，寬5～15cm；補(bǔ)片采用聚丙烯補(bǔ)片。腹腔內(nèi)組32例，男19例，女13例，年齡28～86歲，平均（62.38±14.82）歲，上腹正中切口6例，上腹經(jīng)腹直肌切口3例，下腹正中切口13例，下腹經(jīng)腹直肌切口7例，肋下斜切口2例，麥?zhǔn)锨锌?例；復(fù)發(fā)疝2例；疝環(huán)長(zhǎng)徑7～22cm，寬4～15cm；補(bǔ)片采用聚丙烯和膨體聚四氟乙烯或硅膠的雙面復(fù)合補(bǔ)片。所有患者術(shù)前均表現(xiàn)為原腹部手術(shù)切口附近可復(fù)性包塊，其中有腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等不全性腸梗阻表現(xiàn)的腹膜前組有2例，腹腔內(nèi)組有3例。兩組一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

兩組均采用氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉，切除全部或部分原手術(shù)疤痕，完整游離疝囊至疝環(huán)。腹膜前組：疝囊不大者不用打開(kāi),可向內(nèi)折疊縫合，疝囊過(guò)大也可打開(kāi)疝囊，切除多余部分后縫合關(guān)閉，有腸梗阻表現(xiàn)者應(yīng)行腸粘連松解。向疝環(huán)周邊分離腹膜外間隙，使超過(guò)疝環(huán)邊緣至少5cm，補(bǔ)片平鋪在腹膜外間隙內(nèi)，補(bǔ)片外周緣及疝環(huán)周緣用2-0Prolene線將補(bǔ)片與其前方腹壁腱膜組織如腹直肌后鞘等縫合固定兩圈。術(shù)區(qū)放置閉合式負(fù)壓引流管另戳孔引出，縫合皮下及皮膚。腹腔內(nèi)組：打開(kāi)疝囊，分離與腹壁粘連的腸管和網(wǎng)膜組織，如有分破腸管者即時(shí)予以修補(bǔ)或切除吻合。測(cè)量疝環(huán)大小，并按超出疝環(huán)周邊5cm以上選擇補(bǔ)片尺寸。在補(bǔ)片周邊按米字形選擇8～10個(gè)標(biāo)記點(diǎn)并在雙面復(fù)合補(bǔ)片的聚丙烯面縫上2-0Prolene線，打結(jié)后兩端留線約15cm。在標(biāo)記點(diǎn)對(duì)應(yīng)的腹壁上分別作小戳孔。將補(bǔ)片置入腹腔，聚丙烯面朝腹壁側(cè)，按對(duì)應(yīng)的標(biāo)記點(diǎn)用引線器穿過(guò)腹壁全層，將補(bǔ)片上的縫線引出體外并在皮下層打結(jié)固定，注意每個(gè)線結(jié)的兩端不能從同一腹壁通道引出。補(bǔ)片外周與腹膜空隙予以縫合關(guān)閉，疝環(huán)處組織與補(bǔ)片縫合固定1圈。不放置引流管。

兩組術(shù)后腹帶束扎至少6～8周。未行腸修補(bǔ)者術(shù)后6h進(jìn)食。鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)。

觀察指標(biāo)：疼痛評(píng)分采用視覺(jué)模擬評(píng)分法[2]。術(shù)后隨訪12～96個(gè)月，平均42個(gè)月。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS13.0軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

3 治療結(jié)果

所有病例均成功完成手術(shù)，無(wú)圍手術(shù)期死亡病例，無(wú)術(shù)后切口感染病例。手術(shù)時(shí)間:腹膜前組85～210min，平均（155.32±36.03）min，腹腔內(nèi)組50～170min，平均（105.45±48.21）min（P＜0.05）。出血量：腹膜前組60～400mL，平均（210.52±78.36）mL，腹腔內(nèi)組20～100mL，平均（46.84±23.36）mL（P＜0.05）。住院時(shí)間：腹膜前組8～34天，平均（16.5±6.6）天，腹腔內(nèi)組6～27天，平均（14.5±4.5天）（P＞0.05）。需要穿刺治療的術(shù)區(qū)積液：腹膜前組7例，腹腔內(nèi)組1例（P＜0.05）。術(shù)中腸破裂行腸切除吻合或修補(bǔ)術(shù)：腹膜前組3例，腹腔內(nèi)組5例（P＞0.05）。住院費(fèi)用：腹膜前組8634.50～19856.40元，平均（13040.62±3385.61）元，腹腔內(nèi)組21635.52～57167.55元，平均（35670.85± 8312.61）元（P＜0.05）。術(shù)后疼痛評(píng)分：第1天：腹膜前組2～8分，平均（4.18±0.60）分，腹腔內(nèi)組2～7分，平均（4.23±0.98）分（P＞0.05）；第7天，腹膜前組1～4分，平均（2.06±0.40）分，腹腔內(nèi)組2～6分，平均（3.76±0.83）分（P＜0.05）；第14天，腹膜前組1～2分，平均（1.24±0.37）分，腹腔內(nèi)組1～6分，平均（2.76± 0.47）分（P＜0.05）。術(shù)后隨訪12～96個(gè)月，平均42個(gè)月，兩組均無(wú)復(fù)發(fā)病例。

4 討論

腹壁切口疝是腹部手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率3%～20%，對(duì)于感染切口，切口疝的發(fā)生率高達(dá)23%[1]。一直以來(lái)，外科醫(yī)生都在為尋找理想的疝修補(bǔ)方式而努力。在人工合成生物材料出現(xiàn)以前，疝修補(bǔ)主要通過(guò)單純縫合修補(bǔ)來(lái)實(shí)現(xiàn)，其復(fù)發(fā)率高，文獻(xiàn)[3-4]報(bào)道，術(shù)后10年復(fù)發(fā)率高達(dá)50%。目前多應(yīng)用人工合成生物材料在無(wú)張力的狀態(tài)下進(jìn)行切口疝的修補(bǔ)，從而使術(shù)后復(fù)發(fā)率大大降低[5]。

腹壁切口疝補(bǔ)片修補(bǔ)方法有多種，肌前補(bǔ)片修補(bǔ)法（onlay法）和疝環(huán)缺損補(bǔ)片修補(bǔ)法（inlay法）現(xiàn)已較少使用，目前使用較多的是：肌后筋膜前或腹膜前補(bǔ)片修補(bǔ)法（sublay法）和腹腔內(nèi)補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)（intraperitoneal法）。腹腔內(nèi)補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)需要特殊的雙面補(bǔ)片防止腸粘連，其入路也分為開(kāi)放式及腹腔鏡下手術(shù)。本研究結(jié)果表明，開(kāi)放式腹膜前補(bǔ)片修補(bǔ)及腹腔內(nèi)補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)均是安全有效的，兩組圍手術(shù)期死亡病例，無(wú)術(shù)后切口感染病例，平均隨訪42個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)病例。兩組患者住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后疼痛、住院費(fèi)用等方面存在顯著差異（P＜0.05）。尤其是手術(shù)時(shí)間，腹膜前組腹腔內(nèi)組明顯延長(zhǎng)，主要原因是分離肌后筋膜前或腹膜前空間時(shí)用時(shí)較多，而且該方法固定補(bǔ)片的用時(shí)也相對(duì)較長(zhǎng)。有時(shí)手術(shù)剝離致腸管損傷需要行腸切除吻合或修補(bǔ)術(shù)也需要增加較多時(shí)間，理論上腹膜前組手術(shù)時(shí)可以不進(jìn)入腹腔，明顯減少腸管損傷的可能性，但實(shí)際手術(shù)中進(jìn)入腹腔對(duì)腹壁空間的分離、多余疝囊的切除等是有幫助的。腹膜前組出血量遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于腹腔內(nèi)組出血主要出現(xiàn)在分離腹膜前或肌后間隙的過(guò)程中。需要穿刺治療的術(shù)區(qū)積液：腹膜前組7例，腹腔內(nèi)組只有1例，盡管腹膜前組術(shù)后都放置了閉式負(fù)壓引流管，但仍有少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)引流不暢和術(shù)區(qū)積液，這些病例經(jīng)過(guò)1次或多次穿刺抽液后均治愈。而腹腔內(nèi)組補(bǔ)片位于腹腔內(nèi)，補(bǔ)片周圍不會(huì)出現(xiàn)積液，本組中1例積液位于腹壁原疝囊所在位置的空腔中，經(jīng)穿刺抽吸后治愈。腹膜前組住院費(fèi)用明顯大于腹腔內(nèi)組，兩組住院時(shí)間差別不大，造成住院費(fèi)用差別較大的原因主要是兩種手術(shù)所應(yīng)用的補(bǔ)片不同，腹膜前組使用聚丙烯補(bǔ)片，腹腔內(nèi)組使用聚丙烯與膨體聚四氟乙烯或硅膠的復(fù)合補(bǔ)片，后者的價(jià)格要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于前者。術(shù)后疼痛評(píng)分：術(shù)后第1天兩組疼痛無(wú)明顯差異，術(shù)后第7天及第14天腹膜前組疼痛明顯輕于腹腔內(nèi)組，考慮可能和兩組補(bǔ)片的固定方法不同有關(guān)，腹腔內(nèi)組補(bǔ)片有多個(gè)點(diǎn)是貫穿腹壁懸吊固定的，存在腹膜的卡壓，所以疼痛可能較為明顯，而且疼痛持續(xù)時(shí)間也較長(zhǎng)。

總之，手術(shù)時(shí)間、出血量、切口積液發(fā)生率腹腔內(nèi)修補(bǔ)組較少；住院時(shí)間兩組無(wú)明顯差異；腹腔內(nèi)修補(bǔ)組術(shù)后疼痛程度及持續(xù)時(shí)間和住院費(fèi)用均大于腹膜前修補(bǔ)組；兩組均無(wú)圍手術(shù)期死亡及切口感染等情況出現(xiàn)。術(shù)后隨訪平均42個(gè)月，兩組均無(wú)復(fù)發(fā)病例。開(kāi)放式腹腔內(nèi)修補(bǔ)術(shù)與腹膜前修補(bǔ)術(shù)治療腹壁切口疝的最終治療效果相同，但在手術(shù)時(shí)間及出血量、術(shù)后疼痛、切口積液和住院費(fèi)用方面存在差異，具體的應(yīng)根據(jù)手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)習(xí)慣、患者的經(jīng)濟(jì)能力、切口疝的特定部位等因素來(lái)選擇應(yīng)用。

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修回日期：2014-07-14

2014-05-28