裘 輝張麗萍裘昌林（指導(dǎo)）

1浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科 杭州 310009 2浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

裘昌林從風(fēng)論治叢集性頭痛經(jīng)驗(yàn)

裘 輝1張麗萍2裘昌林（指導(dǎo)）2

1浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科 杭州 310009 2浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

叢集性頭痛；從風(fēng)論治；裘昌林；臨床經(jīng)驗(yàn)

叢集性頭痛是一種發(fā)作性、周期性和自主神經(jīng)癥狀嚴(yán)重的原發(fā)性頭痛。頭痛往往呈叢集樣反復(fù)發(fā)作，常突然發(fā)生，呈鉆痛或撕裂樣痛，多局限于一側(cè)眼眶、眉棱角、顳部，發(fā)作期伴同側(cè)眼流淚、鼻塞或流鼻涕，另外可伴有情感障礙和行為異常，表現(xiàn)為焦慮、煩躁、易激惹、睡眠障礙，甚至自殺傾向[1]。該病發(fā)病率不高，但其反復(fù)發(fā)作，疼痛異常劇烈，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。裘昌林主任醫(yī)師系第四批、第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，浙江省名中醫(yī)，行醫(yī)40余載，長期從事神經(jīng)系統(tǒng)疾病中西醫(yī)結(jié)合臨床研究，對神經(jīng)系統(tǒng)疑難病有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸隨師臨證，獲益匪淺，現(xiàn)將裘老師治療叢集性頭痛的經(jīng)驗(yàn)淺述如下。

1 病名范疇

裘老師認(rèn)為，中醫(yī)雖無叢集性頭痛病名，而其諸多臨床表現(xiàn)散見于歷代醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中?！端貑枴っ}解》曰：“所謂客孫脈則頭痛鼻鼽……?！笔侵竷?nèi)傷頭痛而鼻流清涕，與該病頭痛、鼻流清涕相似。《儒門事親·頭痛不止》曰：“攢竹痛，俗呼為眉棱痛者是也?！薄短m室秘藏·頭痛論》云：“又足少陽膽之脈，起于目銳眥，上抵頭角，痛則頭角額痛?！泵鞔t(yī)家方隅在《醫(yī)林繩墨》中指出：“半邊痛者，亦曰偏頭風(fēng)，必眼鼻半邊氣有不利……?！盵2]《普劑方·頭門》記載：“夫偏頭痛之狀，……痛連額角。”[3]以上文獻(xiàn)描述，與叢集性頭痛發(fā)作時病側(cè)眼和鼻的癥狀極為相似，疼痛部位相吻合。因此，裘老師認(rèn)為該病應(yīng)歸納于中醫(yī)“偏頭風(fēng)”、“偏頭痛”和“眉棱骨痛”范疇。

2 病因病機(jī)

《雜病源流犀燭·頭痛源流》曰：“頭痛，經(jīng)氣逆上，干遏清道，不得運(yùn)行病也?！濒美蠋熣J(rèn)為這是頭痛總的病因病機(jī)，大凡外感六淫，五臟虛損，抑遏清陽，脈絡(luò)瘀阻，不通則痛，蓋頭為“清陽之府”，髓海之所在，六腑清陽之氣，五臟精華之血，皆朝會于頭，以至于五臟六腑氣血經(jīng)絡(luò)功能不足均可影響到頭。

叢集性頭痛發(fā)作迅速，時發(fā)時止，《素問·風(fēng)論》謂：“風(fēng)者，善行而數(shù)變”，該病與風(fēng)邪關(guān)系密切，風(fēng)邪來去無常，頭為陽位，高巔之上，惟風(fēng)可到，所以風(fēng)邪是該病的主要病因。頭為諸陽之會，風(fēng)寒外襲，風(fēng)邪上犯，寒主收引，氣血凝滯，脈絡(luò)不通，不通則痛。脾主運(yùn)化，為后天之本，脾虛運(yùn)化失司，痰濕內(nèi)生，與風(fēng)邪互結(jié)，風(fēng)痰阻竅，腦絡(luò)不通發(fā)為頭痛。肝為剛臟，體陰而用陽，肝陰不足，陽化動風(fēng)，清竅不利，脈絡(luò)瘀阻，而致頭痛；肝腎同源，肝腎陰虛，肝陽上亢，肝風(fēng)內(nèi)動，腦絡(luò)痹阻而頭痛。 肝脾腎臟腑功能失調(diào)是該病的病理基礎(chǔ)。風(fēng)寒外襲、風(fēng)痰阻竅、陽化風(fēng)動導(dǎo)致腦竅脈絡(luò)痹阻，氣血不暢，清陽被遏，腦失所養(yǎng)，不通則痛為其主要病機(jī)。而飲食不節(jié)，情志不暢，勞作過度亦是其誘發(fā)原因。

3 癥狀特點(diǎn)

裘老師認(rèn)為，叢集性頭痛屬內(nèi)傷頭痛，但可受外風(fēng)和內(nèi)風(fēng)的誘發(fā)，其治療與一般的頭痛有別。該病偏側(cè)頭痛密集發(fā)作，來去無常，日發(fā)數(shù)次，痛勢劇烈，痛無先兆，與風(fēng)性“善行數(shù)變”特征相符。裘老師強(qiáng)調(diào)以風(fēng)論治，采用疏風(fēng)、祛風(fēng)、熄風(fēng)與活血化瘀結(jié)合運(yùn)用，臨床常分三型辨治。

3.1 風(fēng)寒外襲型 臨床多見此型，患者常原有頭痛宿疾，外邪引動頭痛發(fā)作，且多在夜間發(fā)作。主要表現(xiàn)為遇風(fēng)寒后偏側(cè)頭痛發(fā)作，夜間尤甚，疼痛劇烈，作止無時，或見惡寒發(fā)熱，鼻塞流涕，舌淡苔薄，脈弦緊?！毒霸廊珪ゎ^痛》曰：“凡診頭痛者，當(dāng)先審久暫，……，以暫痛言之，則有表邪者，此風(fēng)寒外襲于經(jīng)也，治宜疏散。”裘老師以疏風(fēng)散寒，通絡(luò)止痛為法。常以川芎茶調(diào)散（《太平惠民和劑局方》方）加減：川芎、防風(fēng)、白芷、羌活、荊芥、蔓荊子、蟬衣、全蝎、僵蠶、細(xì)辛、甘草。

3.2 風(fēng)痰阻絡(luò)型 癥見偏側(cè)頭痛，時作時休，身重，胸脅滿悶，嘔吐痰涎，伴口淡，食少，舌淡胖，苔白膩，脈弦滑。以燥濕化痰，祛風(fēng)通絡(luò)治之。予半夏白術(shù)天麻湯（《醫(yī)學(xué)心悟》方）和玉壺丸加減：姜半夏、天麻、陳膽星、炒白術(shù)、茯苓、陳皮、全蝎、僵蠶、蜂房、甘草。清《雜病源流犀燭·頭痛源流》曰：“因風(fēng)痰痛者，吐逆目眩，胸滿吐涎，宜玉壺丸”，玉壺丸由膽南星、姜半夏、天麻、生姜組成。

3.3 風(fēng)陽上亢型 癥見偏側(cè)頭痛或脹，每因情志變化誘發(fā)或加重，伴心煩易怒，目赤口苦，舌紅苔黃，脈弦或弦數(shù)。擬平肝潛陽，熄風(fēng)通絡(luò)。天麻鉤藤飲（《雜病證治新義》方）加減：天麻、鉤藤、冬桑葉、焦山梔、黃芩、川牛膝、生地、生白芍、全蝎、地龍、生石決明、紫貝齒。

4 施治特色

4.1 風(fēng)為中心 內(nèi)外呼應(yīng) 風(fēng)邪致病為該病主因，《醫(yī)宗必讀·頭痛》云：“外夾風(fēng)寒，內(nèi)成郁熱，上攻頭腦，下注目睛，眉骨作痛。有屬心肝壅熱者，有風(fēng)痰上攻者，有濕氣內(nèi)郁者。”可以看出，不但風(fēng)寒、郁熱可導(dǎo)致該病，亦有心肝壅熱、風(fēng)痰上攻、濕氣內(nèi)郁等所致者。叢集性頭痛屬內(nèi)傷頭痛，可受外風(fēng)和內(nèi)風(fēng)的誘發(fā)，“外風(fēng)”即“風(fēng)邪”，為“六淫”之首，為陽邪，性開泄，易襲陽位，善行數(shù)變；“內(nèi)風(fēng)”是繼發(fā)于熱盛、陽亢、陰虛、血虛及陽氣虧虛等病理變化基礎(chǔ)上，其臨床表現(xiàn)以眩暈、肢麻、震顫、瘙癢、抽搐等為主要特征。裘老師從風(fēng)論治，認(rèn)為外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)可致叢集性頭痛發(fā)作，根據(jù)風(fēng)性的特點(diǎn)，應(yīng)用疏風(fēng)、祛風(fēng)、熄風(fēng)的治療原則。治療外風(fēng)時選用疏風(fēng)、祛風(fēng)藥物，常選用防風(fēng)、白芷、羌活、荊芥、蔓荊子、蟬衣等；治療內(nèi)風(fēng)時選用熄風(fēng)的藥物，常選用天麻、鉤藤、石決明等，以期達(dá)到和絡(luò)、通絡(luò)止痛目的。

4.2 活血祛瘀 貫穿始終 裘老師認(rèn)為對病程冗長、痛勢嚴(yán)重的患者，要遵循“久病必瘀”之宗旨，尚須詳細(xì)觀察痛有定處、舌質(zhì)暗紫、舌有瘀斑，或舌下瘀筋等諸血瘀體征，宜入活血化瘀通絡(luò)之品，裘老師臨床喜用川芎，川芎性辛溫，辛可散邪，溫能通行，氣善走竄，為血中氣藥，走而不守，善治瘀血阻滯的各種痛癥，尤以治頭痛為至要。李東垣有言：“頭痛須用川芎”，裘老師認(rèn)為川芎善治少陽、厥陰頭痛，該病從經(jīng)絡(luò)而言病在少陽，必用川芎，而且宜大劑量使用，每劑川芎用量為30g。藥理研究證實(shí)，川芎含有揮發(fā)油具有鎮(zhèn)靜作用，川芎內(nèi)酯、川芎嗪、阿魏酸有解痙、擴(kuò)血管作用[4]，能顯著增加毛細(xì)血管網(wǎng)數(shù)，加速血流，增加局部微循環(huán)血液灌流，降低血漿黏度，抑制血小板凝集，改善血液流變性，可使腦血管血流量增加[5]。臨診時尚可酌情選用桃仁、紅花、赤芍之品，以增強(qiáng)活血化瘀之效。

4.3 善用蟲藥 顧護(hù)津液 裘老師強(qiáng)調(diào)，治療該病搜風(fēng)通絡(luò)之品不能少，對久病反復(fù)頭痛者，要考慮“久病入絡(luò)”，正如葉天士所言：“風(fēng)邪留于經(jīng)絡(luò)，須以蟲蟻收剔”?？蛇x用全蝎、僵蠶、地龍、蟬衣、蜈蚣、烏梢蛇或蘄蛇、蜂房等。其中蜂房一味，其性甘平，得風(fēng)之性，祛風(fēng)止痛作用甚強(qiáng)，可與全蝎、僵蠶、蟬衣等同用。治療該病疏風(fēng)、祛風(fēng)、熄風(fēng)，多用風(fēng)藥，裘老師認(rèn)為風(fēng)性藥多香燥，易化燥傷陰，故用藥中病即止，尚需顧及營陰，必要時加用養(yǎng)陰藥物。

4.4 久病必虛 扶正祛邪 對久病頭痛者，裘老師還會顧及“久病必虛”，根據(jù)不同的虛證，分別采用補(bǔ)氣、養(yǎng)血、滋補(bǔ)肝腎以扶正驅(qū)邪。氣虛癥見神疲乏力，少氣懶言，便溏，舌淡苔白者加用四君子湯或參苓白術(shù)散；動則易汗者加用玉屏風(fēng)散；血虛癥見面色少華，頭暈眼花，心悸失眠，手足發(fā)麻，婦女月經(jīng)量少，舌淡脈細(xì)者加用四物湯；若肝腎陰虛癥狀明顯，癥見五心煩熱，遺精盜汗，舌紅，可在六味地黃丸基礎(chǔ)上加用二至丸、知母、蓮須、五味子以滋陰清熱，澀精止汗。

5 典型病例

患者，男，34歲，初診：2011年1月21日。主訴頭痛5年，再發(fā)1周余。5年前出現(xiàn)頭痛，以右額、顳為主，每年均在一、二月份發(fā)作，每天均在早、晚（凌晨2～3點(diǎn)、夜間10～11點(diǎn)）各發(fā)作1次，疼痛嚴(yán)重影響睡眠，伴有右側(cè)流淚、眼紅、流鼻涕，痛甚時欲撞墻，疼痛持續(xù)2h后可自行緩解，發(fā)作時服止痛藥（得理多1～2片/次）后有時可緩解，每次發(fā)作持續(xù)1個月左右，1周前癥狀再發(fā)作，頭顱CT檢查正常，外院予強(qiáng)的松治療，前5天強(qiáng)的松片每天6片，頭痛好轉(zhuǎn)，第六天起改為每天4片，因擔(dān)心激素的副作用，在強(qiáng)的松減至每天4片，服用2天時自行停藥，2天后頭痛復(fù)萌，呈跳痛，以右額顳部、眼眶部為主，發(fā)作部位和持續(xù)時間與以往完全吻合，疼痛引起睡眠困難，舌質(zhì)淡紅，苔薄，舌下瘀筋，脈弦。診斷為叢集性頭痛。中醫(yī)診斷：偏頭風(fēng)、偏頭痛。中醫(yī)辨證屬風(fēng)邪外襲，循經(jīng)入絡(luò)，腦絡(luò)瘀阻，清竅失養(yǎng)。治以溫經(jīng)散寒，活血熄風(fēng)通絡(luò)。擬方：川芎、炒白芍、生石膏（先煎）各30g，桂枝、全蝎、蘄蛇、炙甘草各6g，北細(xì)辛3g，白芷、僵蠶各12g，蜈蚣3條，地龍9g。7劑。二診：患者面露喜色，訴藥后頭痛漸輕，至第6天時頭痛已恙，唯藥后更衣不實(shí)，日解1～2次，舌質(zhì)淡紅，苔薄脈弦。擬宗前方出入，去地龍，改生石膏（先煎）為15g，加炒米仁15g，炒冬術(shù)12g，蘄蛇加至9g，再服7劑。三診時患者訴頭痛未作，更衣正常，上方出入，續(xù)進(jìn)14劑，以鞏固療效。隨訪兩年未發(fā)作。

按：本案患者每年一、二月份頭痛發(fā)作，從季節(jié)上屬冬末春初，對應(yīng)的六淫病邪為寒、為風(fēng)；且疼痛均在凌晨2：00～3：00點(diǎn)和夜間10：00～11：00點(diǎn)發(fā)作，此時為一天中陰盛之時，寒邪致病，寒主收引，故疼痛劇烈；頭痛長達(dá)5年之久，發(fā)作時疼痛劇烈，部位固定不變，舌下瘀筋，與“久病必瘀”、“久病入絡(luò)”一致，符合瘀血致病的特點(diǎn)。因此本案以風(fēng)、寒、瘀為其致病因素。方中細(xì)辛、白芷、制川烏、制草烏溫經(jīng)散寒，祛風(fēng)通絡(luò)，重劑量川芎活血化瘀和絡(luò)；蜈蚣、僵蠶、蟬衣、地龍、蘄蛇搜風(fēng)通絡(luò)；芍藥緩急止痛，并與生石膏共同制約溫藥燥性；甘草和中，與芍藥同用，有芍藥甘草湯之意。全方溫經(jīng)散寒，活血熄風(fēng)通絡(luò)，首診已見初效，而后因大便不實(shí)，作扶脾調(diào)整，二診療效滿意，之后繼進(jìn)原意，鞏固療效。

［1］孫怡，楊任民，韓景獻(xiàn).實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學(xué)［M］.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：463-464.

［2］方隅.醫(yī)林繩墨［M］.北京：商務(wù)印書館，1957：61.

［3］曹孝忠.圣濟(jì)總錄［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1962：419.

［4］周超凡，于智敏.加味四物湯治療血管性頭痛的臨床觀察與體會［J］.中國中藥雜志，1995，20（11）：698-699.

［5］周英豪，陳聿，楊韻華.活血平肝祛痰法治療血管性頭痛臨床觀察［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，1996，19（4）：53-54.

2014-04-13

修回日期：2014-05-19

作者更正

本刊2014年9月第24卷第9期第753頁刊登的“羥基紅花黃色素A對急性脊髓損傷模型大鼠神經(jīng)細(xì)胞凋亡的影響”一文，由于作者疏忽，導(dǎo)致基金項(xiàng)目腳注遺漏，現(xiàn)更正為：浙江省教育廳科研項(xiàng)目（No. 200906743）；浙江省中醫(yī)藥科技計(jì)劃項(xiàng)目（No.2010ZB049）。

裘輝，E-mail：qiuhuiyx@163.com，Tel：13606528450