燕翔，焦順昌

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應(yīng)用PBL模式將循證醫(yī)學(xué)引入腫瘤內(nèi)科臨床教學(xué)中的探索

燕翔，焦順昌

100853 北京，解放軍總醫(yī)院腫瘤內(nèi)一科

腫瘤已成為威脅城鄉(xiāng)居民健康的重要因素，且發(fā)病率日益升高。作為臨床和基礎(chǔ)研究最為活躍的領(lǐng)域，抗腫瘤治療的新技術(shù)、新進(jìn)展日新月異，對(duì)腫瘤專科人才的培養(yǎng)提出了新的要求。為順應(yīng)迅速增長(zhǎng)的患者需求，現(xiàn)二甲以上綜合醫(yī)院均有專門的腫瘤內(nèi)科，縣級(jí)以上區(qū)域均有腫瘤?？漆t(yī)院。然而目前腫瘤內(nèi)科作為內(nèi)科學(xué)下屬二級(jí)學(xué)科，臨床腫瘤學(xué)教學(xué)薄弱，教學(xué)內(nèi)容及課時(shí)偏少。臨床教學(xué)與實(shí)踐是腫瘤學(xué)教育中的重要部分，是腫瘤?？漆t(yī)生獲取專業(yè)知識(shí)最重要的階段和途徑。因此，加強(qiáng)臨床腫瘤教學(xué)，提高教學(xué)質(zhì)量顯得尤為重要。

PBL（problem-based learning）教學(xué)模式即以問題為中心或基于問題的學(xué)習(xí)模式[1]。PBL 的教學(xué)目標(biāo)主要在于提高學(xué)生的自主、創(chuàng)新、歸納以及實(shí)踐能力，是一種以發(fā)現(xiàn)問題、解答問題，到分組闡述、展示、討論及相互交流為主線，以激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，培養(yǎng)創(chuàng)新性思維為目標(biāo)的全新的教學(xué)模式。為探索更好的教學(xué)效果，我科正嘗試將 PBL 教學(xué)模式融入到腫瘤臨床教學(xué)中，將循證醫(yī)學(xué)的重要概念貫穿到教學(xué)過程中，規(guī)范治療理念，以爭(zhēng)取更好的專科教學(xué)效果。盡管在實(shí)踐過程中存在一定的困難，但是也取得了不錯(cuò)的成績(jī)?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 腫瘤內(nèi)科臨床教學(xué)的特點(diǎn)和難點(diǎn)

相對(duì)于迅速發(fā)展的腫瘤研究來說，目前臨床腫瘤學(xué)教學(xué)工作明顯滯后。大多數(shù)腫瘤?？漆t(yī)院不具備高等醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)資質(zhì)，而綜合醫(yī)院腫瘤患者散落在各個(gè)相關(guān)科室，腫瘤?？茖W(xué)科發(fā)展受到一定限制。實(shí)際教學(xué)過程中，腫瘤內(nèi)科沒有專門的統(tǒng)編教材。由于各個(gè)系統(tǒng)、器官均可發(fā)生腫瘤，因此傳統(tǒng)教學(xué)中腫瘤學(xué)的內(nèi)容是穿插在各相關(guān)學(xué)科的講授過程中的，并不作為重點(diǎn)章節(jié)。因此，雖然腫瘤內(nèi)科已經(jīng)形成完整而活躍的二級(jí)學(xué)科，但臨床醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生能從傳統(tǒng)教學(xué)中獲得的信息是零散而有限的。各學(xué)科教材中有關(guān)腫瘤學(xué)的內(nèi)容存在明顯的缺陷，甚至是過時(shí)的、錯(cuò)誤的觀點(diǎn)。然而，腫瘤的基礎(chǔ)和臨床研究是現(xiàn)今醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域最為活躍的一部分，新技術(shù)、新知識(shí)快速更迭。在這種大環(huán)境下，學(xué)生普遍存在知識(shí)結(jié)構(gòu)零亂、學(xué)習(xí)基礎(chǔ)差，對(duì)學(xué)習(xí)不感興趣、主動(dòng)性不夠等問題?；鶎俞t(yī)院的學(xué)生在腫瘤科見習(xí)、實(shí)習(xí)機(jī)會(huì)較少，工作后遇到腫瘤患者就只能照本宣科，對(duì)腫瘤的了解僅停留在表象，如知道一些常見的惡性腫瘤：肺癌、肝癌、乳腺癌，認(rèn)為腫瘤就是癌癥，腫瘤患者預(yù)后都不好等，原因在于沒有全面和正確地運(yùn)用腫瘤學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，在臨床工作中不能全面判斷病情，正確地選擇治療。面對(duì)腫瘤患者，不僅需要對(duì)現(xiàn)有的診療知識(shí)熟練掌握，還需不斷學(xué)習(xí)，了解最新研究進(jìn)展，科學(xué)合理地結(jié)合多種治療手段，獲取更佳治療效果。因此，教會(huì)學(xué)生如何在紛亂的方案中找出最佳的診治方案，是腫瘤臨床教學(xué)中亟待解決和提高的問題。

2 將循證醫(yī)學(xué)引入腫瘤臨床教學(xué)的必要性

過分依靠臨床經(jīng)驗(yàn)，不研究和吸取最新的科學(xué)研究成果，沒有充分考慮患者的治療意愿制定臨床醫(yī)療決策是中國(guó)很多腫瘤科醫(yī)生存在的問題。單一單向灌輸?shù)慕虒W(xué)模式導(dǎo)致臨床醫(yī)學(xué)生甚至臨床腫瘤醫(yī)生對(duì)腫瘤循證醫(yī)學(xué)知識(shí)匱乏，認(rèn)識(shí)不足；不具備主動(dòng)查新、全面理解及靈活運(yùn)用研究成果的能力；與國(guó)際、國(guó)內(nèi)腫瘤循證醫(yī)學(xué)的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（randomized controlled trail，RCT）合作不足。新的研究成果與實(shí)用脫節(jié)的現(xiàn)象導(dǎo)致我國(guó)龐大的腫瘤患者群體無法參與到全球新藥臨床研究的進(jìn)程中，無法及時(shí)地從新藥研究中獲益。循證醫(yī)學(xué)被定義為“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究依據(jù)，結(jié)合醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)考慮患者的價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合，制定出治療措施”[2]循證醫(yī)學(xué)可通過大規(guī)模前瞻性臨床試驗(yàn)，得出最可靠的臨床科研信息。目前的嚴(yán)峻情況要求我們?cè)谀[瘤臨床教學(xué)過程中必須注重腫瘤?？漆t(yī)生循證醫(yī)學(xué)概念及檢索、評(píng)估和利用證據(jù)的意識(shí)和能力的培養(yǎng)，使個(gè)體化綜合治療的先進(jìn)概念深入每個(gè)腫瘤?？漆t(yī)生的內(nèi)心，以提升腫瘤治療整體水平[3]。

3 我科應(yīng)用 PBL 教學(xué)模式將循證醫(yī)學(xué)引入腫瘤臨床教學(xué)中的方式

循證醫(yī)學(xué)的研究過程即系統(tǒng)評(píng)價(jià)的過程。首先進(jìn)行 RCT，獲取可靠的數(shù)據(jù)，然后在數(shù)據(jù)收集基礎(chǔ)上進(jìn)行科學(xué)定量分析，從而得出可靠結(jié)論，最后形成各種臨床指南的臨床診治規(guī)范。美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）發(fā)布的臨床實(shí)踐指南是目前全球腫瘤科醫(yī)生使用最為廣泛的指南，中國(guó)版的 NCCN 指南于 2005 年正式發(fā)行，標(biāo)志著我國(guó)腫瘤臨床治療與國(guó)際進(jìn)一步接軌[4]。循證醫(yī)學(xué)的時(shí)代，提倡以循證醫(yī)學(xué)理論為基礎(chǔ)指導(dǎo)，及時(shí)更新，具有系統(tǒng)性、全面性以及規(guī)范性的特點(diǎn)[5]。將 NCCN 臨床指南貫穿于腫瘤臨床教學(xué)的全過程，對(duì)于培養(yǎng)樹立腫瘤規(guī)范化治療理念具有重要作用。PBL 教學(xué)是以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法。在教學(xué)實(shí)踐中采用 PBL 教學(xué)法將指南的內(nèi)容融入，可以很好地增加對(duì)指南的感性認(rèn)識(shí)，同時(shí)培養(yǎng)學(xué)生的循證醫(yī)學(xué)思維，主動(dòng)學(xué)習(xí)、自我更新知識(shí)和創(chuàng)新意識(shí)，加深記憶的同時(shí)，學(xué)會(huì)結(jié)合臨床實(shí)際，靈活運(yùn)用指南，尋找解決問題的客觀證據(jù)并且符合患者意愿的最佳方法，完成整個(gè)診療后再次總結(jié)評(píng)價(jià)，不斷提高自身理論知識(shí)及臨床診療能力。在腫瘤內(nèi)科臨床教學(xué)中，根據(jù)我科師資力量、教學(xué)資源的配備及臨床工作實(shí)際，制定相應(yīng)的教學(xué)模式。

3.1 建立知識(shí)體系，正視循證醫(yī)學(xué)

3.1.1 課程學(xué)習(xí) 鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)生選修循證醫(yī)學(xué)課程，主要學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的概念、提出問題、證據(jù)檢索、評(píng)價(jià)證據(jù)、診斷和治療的評(píng)價(jià)指標(biāo)、證據(jù)應(yīng)用和自我評(píng)估等基本內(nèi)容，了解循證醫(yī)學(xué)的主要研究方法及其在腫瘤研究中的重要性。

3.1.2 自主學(xué)習(xí) 每周進(jìn)行一次 NCCN 專題學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)內(nèi)容主要是常見腫瘤臨床相關(guān)及其擴(kuò)展問題，如惡性腫瘤的 NCCN 指南，化療、內(nèi)分泌治療、放射治療、分子靶向治療、免疫治療等主要治療手段的概念，適應(yīng)證及癌痛、骨轉(zhuǎn)移治療。根據(jù)學(xué)習(xí)內(nèi)容、研究方向、實(shí)踐接觸病種布置匯報(bào)任務(wù)。每次學(xué)習(xí)由相關(guān)領(lǐng)域具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的老師帶教，按照 PBL 教學(xué)方法，根據(jù)指南相關(guān)知識(shí)點(diǎn)設(shè)置問題。比如新版 NCCN 較老版進(jìn)行了哪些重要更新？更新所依據(jù)的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)是哪些？為什么有些條目是 A 類推薦，有些是 B 類推薦？指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行解讀、討論，啟發(fā)學(xué)生查閱文獻(xiàn)，旨在使參加者對(duì) NCCN 指南形成正確認(rèn)識(shí)。

3.2 結(jié)合臨床實(shí)踐，培養(yǎng)臨床思維

3.2.1 將 PBL 教學(xué)融入到三級(jí)檢診制度中 我院實(shí)行主診醫(yī)師-主管醫(yī)師-經(jīng)治醫(yī)師的三級(jí)檢診制度。根據(jù)臨床實(shí)際，要求研究生或進(jìn)修生進(jìn)入臨床具體接管患者時(shí)，在主管醫(yī)師的指導(dǎo)下，嚴(yán)格按照 NCCN 指南對(duì)初診患者進(jìn)行相關(guān)檢查并確診，已確診患者按指南進(jìn)行 TNM 分期，并初步制定個(gè)體化治療策略及隨診策略。在一周一次的主診醫(yī)師查房過程中，要求經(jīng)管醫(yī)師首先發(fā)言，闡述患者的診斷、治療策略，并匯報(bào)診斷依據(jù)，鑒別診斷，分析病情，提出診斷及治療的依據(jù)，尤其是是否根據(jù)指南制定相關(guān)策略。由學(xué)生提出自己的見解和問題，帶教主診醫(yī)師從利用 NCCN 指南、查找文獻(xiàn)等方面指導(dǎo)和修正學(xué)生的臨床思維，鼓勵(lì)學(xué)生制訂出規(guī)范化及個(gè)體化診療方案。要求學(xué)生在分析總結(jié)差別過程中活學(xué)活用。認(rèn)識(shí)到并不存在一成不變的規(guī)范及指南，將學(xué)習(xí)理論和診療患者充分結(jié)合起來[6]。

3.2.2 利用多學(xué)科優(yōu)勢(shì)進(jìn)行 PBL 教學(xué) 我院作為全國(guó)、全軍綜合實(shí)力靠前的大型綜合性醫(yī)院，其優(yōu)勢(shì)在于各相關(guān)學(xué)科均有相當(dāng)實(shí)力。充分利用這種優(yōu)勢(shì)，可使腫瘤臨床醫(yī)生牢固建立個(gè)體化綜合治療的先進(jìn)理念。為達(dá)到此目的，我科定期組織不同病種，如非小細(xì)胞肺癌、結(jié)腸癌、乳腺癌等常見惡性腫瘤的多學(xué)科協(xié)作治療模式（multiple disciplinary team，MDT）討論會(huì)，挑選典型病例，要求經(jīng)管醫(yī)生整理該腫瘤的 NCCN 治療指南和文獻(xiàn)報(bào)道的診治手段，結(jié)合患者實(shí)際情況，提出優(yōu)先治療方案，并分析其利弊。在討論會(huì)中針對(duì)各個(gè)治療階段提出相應(yīng)問題，鍛煉臨床醫(yī)生的查新、理解、運(yùn)用及語言表達(dá)能力。同時(shí)進(jìn)行多學(xué)科討論，例如放療、病理、影像、外科、介入的專家參與討論會(huì)，針對(duì)問題及相關(guān)領(lǐng)域指南及最新進(jìn)展進(jìn)行探討，綜合分析制定出最佳的治療方案，使腫瘤臨床醫(yī)生在解讀指南時(shí)，形成多學(xué)科的整體認(rèn)識(shí)，完善知識(shí)體系。

3.3 通過臨床試驗(yàn)認(rèn)識(shí)循證醫(yī)學(xué)

我科作為國(guó)內(nèi)批準(zhǔn)較早的腫瘤藥物臨床試驗(yàn)基地，具有多年臨床試驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)及完善的臨床試驗(yàn)組織結(jié)構(gòu)，牽頭開展或參與了多項(xiàng)國(guó)際、國(guó)內(nèi)多中心臨床試驗(yàn)并取得了豐碩成果。常年擁有多項(xiàng)在研項(xiàng)目。這就為腫瘤臨床醫(yī)生的循證醫(yī)學(xué)思維培養(yǎng)提供了良好的學(xué)習(xí)環(huán)境。在臨床實(shí)際教學(xué)中，我們鼓勵(lì)研究生或進(jìn)修生參與到新藥 RCT 的工作中。學(xué)生由具備 GCP 資格以及一定新藥臨床研究經(jīng)驗(yàn)的帶教老師指導(dǎo)，參與包括新藥 RCT 啟動(dòng)會(huì)，按照試驗(yàn)入組和排除標(biāo)準(zhǔn)選擇合適的受試者，嚴(yán)格按照試驗(yàn)設(shè)計(jì)方案開展研究，準(zhǔn)確填寫臨床試驗(yàn)觀察表（case report form，CRF），按時(shí)進(jìn)行隨訪工作，定期安排帶教老師與同學(xué)一起參加其所負(fù)責(zé)的新藥 RCT 進(jìn)展匯報(bào)會(huì)及研究者交流會(huì)等，并定期就其參與的 RCT 在科室進(jìn)行匯報(bào)演講，由帶教老師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

3.4 循證醫(yī)學(xué)引入臨床的教學(xué)質(zhì)量評(píng)估

每年組織對(duì)在科學(xué)習(xí)的學(xué)生進(jìn)行教學(xué)考核，內(nèi)容主要著重于臨床病例分析以及包括診斷和治療在內(nèi)的實(shí)際臨床操作，評(píng)分內(nèi)容包括：NCCN 臨床實(shí)踐指南的查閱情況，文獻(xiàn)的查閱情況，對(duì)新技術(shù)、新進(jìn)展的理解和運(yùn)用能力、對(duì)患者實(shí)際情況的分析能力，提交治療方案的創(chuàng)新性和合理性，整體思路的連貫性以及與患者及家屬的溝通能力。每年還將通過考試的形式客觀評(píng)價(jià)學(xué)生在學(xué)習(xí)期間對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)結(jié)構(gòu)、腫瘤臨床知識(shí)的掌握情況，對(duì)腫瘤學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)的運(yùn)用情況等。根據(jù)以上考核機(jī)制，我們發(fā)現(xiàn)將循證醫(yī)學(xué)引入腫瘤內(nèi)科臨床教學(xué)較之前的教學(xué)模式相比，臨床病例分析和實(shí)際操作考核成績(jī)均有顯著提高，從老師為主導(dǎo)，學(xué)生被動(dòng)接受的傳統(tǒng)教學(xué)模式轉(zhuǎn)換為學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)和參與，帶教老師的積極性也提高了，形成了良性循環(huán)，教學(xué)效果顯著提高。

綜上所述，我科通過靈活運(yùn)用 PBL 模式較好地將循證醫(yī)學(xué)知識(shí)體系融入到腫瘤內(nèi)科教學(xué)實(shí)踐中，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，更好地培養(yǎng)了學(xué)生的自主、創(chuàng)新、歸納以及實(shí)踐能力，為學(xué)習(xí)和進(jìn)修的醫(yī)生奠定了扎實(shí)的基礎(chǔ)。我們會(huì)進(jìn)一步探索和完善，將教學(xué)模式的優(yōu)勢(shì)更加凸顯出來。

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燕翔，Email：yxiang301@sina.com

2014-07-01

10.3969/cmba.j.issn.1673-713X.2014.06.014