孫觀榮

杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院骨五科 杭州 311201

中西醫(yī)結(jié)合治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折

孫觀榮

杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院骨五科 杭州 311201

骨質(zhì)疏松癥；胸腰椎骨折；椎弓根螺釘；椎體成形術(shù)

對(duì)胸腰椎壓縮性骨折，同時(shí)伴有骨質(zhì)疏松的患者，如何手術(shù)是臨床處理的難點(diǎn)。從2010年開始，本院對(duì)年齡＜70歲胸腰椎壓縮性骨折，同時(shí)伴有骨質(zhì)疏松患者，采用后路短節(jié)段釘棒系統(tǒng)撐開內(nèi)固定，傷椎球囊擴(kuò)張，骨水泥注入（PKP術(shù)），結(jié)合中醫(yī)辨證治療，療效滿意，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組35例，男12例，女23例，年齡40～70歲，平均63歲；脊柱骨折按AO分型：A1 12例，A2 14例，A3 5例，B1 4例；其中T11椎體2節(jié)，T12椎體10節(jié)，L1椎體13節(jié)，L2椎體10節(jié)，L3椎體2節(jié)；單節(jié)椎體骨折33例，連續(xù)2節(jié)椎體2例；兩組患者病程均＜2周。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前胸腰椎X線片、CT片、MRI排除胸腰椎多發(fā)骨質(zhì)疏松骨折。骨質(zhì)疏松標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)人骨質(zhì)疏松癥建議診斷標(biāo)準(zhǔn)》（第二稿）[1]，選擇骨量減少（M-1SD～2SD）或骨質(zhì)疏松癥（＜M-2SD以上）患者，排除DEXA測(cè)量峰值骨量（M±SD）＜M-3SD以上者。未測(cè)量骨密度者根據(jù)X線腰椎正側(cè)位片，選擇Ⅱ度骨質(zhì)疏松，即縱向骨小梁變稀疏、表面粗糙；排除Ⅲ度骨質(zhì)疏松。所有病例脊柱前柱壓縮均＞1/3，椎管內(nèi)骨塊突入＜1/3，無明顯的神經(jīng)壓迫癥狀。

2 方法

2.1手術(shù)方法 全麻下手術(shù)，俯臥位，體表定位傷椎，正中切開暴露傷椎及上下各一節(jié)正常椎體，先在正常椎體打入定位針，C臂機(jī)電透定位，然后擰入合適椎弓根螺釘，裝入鈦棒略作撐開固定，再電透了解復(fù)位固定情況，然后拆掉鈦棒，在傷椎兩側(cè)椎弓根插入PKP定位導(dǎo)針，電透了解位置，置入套管，球囊擴(kuò)張，注入骨水泥，一般兩側(cè)注入骨水泥總量為4～6mL。如果中柱損傷，球囊擴(kuò)張與注入水泥應(yīng)該在前柱；如果椎管內(nèi)原來有較多骨塊壓迫，為防骨塊后移，可以不做球囊擴(kuò)張；如果釘棒系統(tǒng)撐開后已經(jīng)復(fù)位良好，也可以不用球囊擴(kuò)張，直接注入骨水泥。骨水泥固化后，再重新裝好鈦棒固定，椎管內(nèi)有骨塊壓迫者，可以同時(shí)做椎板減壓。術(shù)后常規(guī)縫合，負(fù)壓引流，抗生素預(yù)防感染。

2.2術(shù)后處理 術(shù)后1周開始床上五點(diǎn)法、飛燕式功能鍛煉，1個(gè)月后胸腰椎支具保護(hù)下下地行走，2個(gè)月后去除支具行走，1年后拆除后路內(nèi)固定。

2.3中藥辨證治療 脊柱骨折早期，血腫刺激后腹膜神經(jīng)，造成腸蠕動(dòng)減慢、腸麻痹易便秘，予桃仁承氣湯3劑。手術(shù)前按活血止痛原則予桃紅四物湯加減。術(shù)后初期，體虛納差，此時(shí)活血止痛中藥易傷胃，予以健脾開胃中藥，香砂六君子湯加減。恢復(fù)期按照骨折三期辨證治療。

2.4觀察指標(biāo) 記錄術(shù)前、術(shù)后3天及末次隨訪時(shí)傷椎前緣高度比（傷椎前緣高度與上、下椎體前緣高度平均值的比值）、傷椎矢狀面Cobb角（傷椎上位椎體上終板與下位椎體下終板直線延長(zhǎng)線的交角）及椎體矢狀面指數(shù)（sagittal index，SI=椎體前緣高度/椎體后緣高度）。

2.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件包，數(shù)據(jù)用（）表示，術(shù)前、術(shù)后測(cè)量值比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

35例均完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間70～110min，平均75min，術(shù)中出血量100～180mL，平均145mL。傷椎雙側(cè)骨水泥注射量3～7mL，平均4.6mL。隨訪6～28個(gè)月，平均13.5個(gè)月。對(duì)比術(shù)前術(shù)后X線、CT，傷椎前緣高度術(shù)前（54.3±2.7）%，術(shù)后（90.8±1.5）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；末次隨訪（88.5±1.7）%，與術(shù)后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后傷椎矢狀面Cobb角由術(shù)前（27.8±2.5）°，恢復(fù)至術(shù)后的（5.3±0.8）°，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；末次隨訪為（6.3±1.4）°，與術(shù)后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

術(shù)中發(fā)生骨水泥椎旁滲漏5例，骨水泥椎管內(nèi)輕度滲漏2例，未見靜脈滲漏及肺栓塞現(xiàn)象，骨水泥滲漏患者術(shù)后及隨訪期間無明顯神經(jīng)癥狀。

骨折早期口服桃仁承氣湯，28例便通，7例腹脹嚴(yán)重者加用胃腸減壓，予肛管排氣并肥皂水灌腸。手術(shù)后2天內(nèi)脾虛納差31例，口服香砂六君子湯5天后患者飲食基本恢復(fù)。

4 討論

70歲以上的胸腰椎壓縮性骨折伴骨質(zhì)疏松癥患者，一般選擇PKP或者PVP手術(shù)，能達(dá)到早期止痛，早期下地目的。但是對(duì)于50～70歲較嚴(yán)重的胸腰椎骨折，復(fù)位要求較高，單純PKP或者PVP手術(shù)，難以滿意復(fù)位，會(huì)產(chǎn)生后突畸形。前路手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，由于存在骨質(zhì)疏松，容易發(fā)生螺釘切割，骨塊松動(dòng)而導(dǎo)致手術(shù)失??；單純后路短節(jié)段釘棒系統(tǒng)復(fù)位內(nèi)固定，由于傷椎撐開后，前中柱會(huì)有空腔，形成“空殼樣”改變，失去前方支撐能力，存在后期矯正丟失等問題[2]。為解決傷椎撐開后遺留下的空殼問題，目前臨床多經(jīng)傷椎椎弓根植入自體骨、異體骨移植替代品或者注入骨水泥進(jìn)行椎體內(nèi)灌注[3]，在重建椎體高度、強(qiáng)度、脊柱矢狀位序列等方面取得較好的效果。然而近期有學(xué)者提出行椎體內(nèi)植骨對(duì)遠(yuǎn)期椎管內(nèi)占位率及椎體高度的再丟失有明顯影響[4]。理由為植入椎體空腔的松質(zhì)骨由于內(nèi)固定物的應(yīng)力遮擋而長(zhǎng)期缺乏應(yīng)力刺激，成骨作用微弱，無法真正起到骨性支撐作用。Cho等[5]運(yùn)用椎體成形方式將骨水泥植入骨折椎內(nèi)，結(jié)合椎弓根螺釘固定治療胸腰椎爆裂性骨折取得理想的療效。

隨著PKP術(shù)的日益推廣使用，自2010年開始，本院嘗試使用后路短節(jié)段釘棒系統(tǒng)復(fù)位傷椎及固定，傷椎內(nèi)球囊擴(kuò)張，注入骨水泥，填充撐開后形成的空腔，避免了后期傷椎“空殼樣”改變，骨水泥固化后，可以立即提供堅(jiān)強(qiáng)支撐，避免了下地后螺釘在椎體內(nèi)的切割，可讓患者早期下地，避免骨質(zhì)疏松加重。對(duì)于爆裂性骨折，為防止球囊擴(kuò)張時(shí)骨塊后移，可以不用球囊擴(kuò)張，直接注入骨水泥，注入時(shí)導(dǎo)針應(yīng)該插入到椎體前1/3，并動(dòng)態(tài)側(cè)位透視，一旦椎管內(nèi)滲漏，立即停止。對(duì)爆裂性骨折，也可同時(shí)行半椎板減壓，牽開硬脊膜，用器械復(fù)位突入椎管內(nèi)骨塊。本組爆裂性骨折者，有骨塊椎管內(nèi)壓迫近1/3，但是由于沒有神經(jīng)癥狀，故未做椎板減壓，僅行短節(jié)段椎弓根螺釘后路復(fù)位，骨水泥注入固定前2/3椎體，獲得了滿意的療效。本組患者1個(gè)月下地行走，未見椎體螺釘切割及再壓縮問題。

本組結(jié)果顯示，中西醫(yī)結(jié)合治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折，療效滿意。術(shù)后恢復(fù)期可以按照骨質(zhì)疏松程度，加用阿侖膦酸鈉片、維生素D3及鈣片，減輕骨質(zhì)疏松癥狀。

［1］劉忠厚，楊定焯，朱漢民，等.中國(guó)人骨質(zhì)疏松癥建議診斷標(biāo)準(zhǔn)（第二稿）［J］.中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志，2000，6（1）：1-3.

［2］Sapkas G，Kateros K，Papadakis SA，et al.Treatment of unstable thoracolumbar burst fracture by indirect reduction and posterior stabilization：short-segment versus long segment stabilization［J］.Open Orthop J，2010，4：7-13.

［3］Larssons S，Hannink G.Injectable bone-graft substitutes: current products，their characteristics and indications，and new developments［J］.Injury，2011，42：S30-S34..

［4］Grabowski G，Cornet CA.Bone graft and bone graft substitutes in spine surgery：current concepts and controversies［J］.J Am Acad Orthop Surg，2013，21（1）：51-60.

［5］Cho DY，Lee ST.Percutaneous vertebroplasty for treatment of thoracolumbar spine bursting fracture［J］.Surg Neurol，2004，62（6）：494-500.

修回日期：2013-12-05

2013-09-12