王穎斌 詹 敏 徐小將 徐秀娟 周 樂

衢州市中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科（衢州 324002）

經(jīng)尿道前列腺等離子雙極汽化電切術(shù)治療高危前列腺增生癥

王穎斌 詹 敏 徐小將 徐秀娟 周 樂

衢州市中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科（衢州 324002）

對(duì)高齡（大于70 歲）伴有多系統(tǒng)病變的高危前列腺增生（BPH）患者的治療，一直是泌尿外科臨床難點(diǎn)之一。我院自2007 年4 月至2012 年6月開展經(jīng)尿道前列腺等離子雙極汽化電切術(shù)（TUPKVP）治療BPH 156例，其中53例為高危BPH 患者，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組53 例，年齡70～93 歲，平均79. 5 歲；病程3～23 年；均有不同程度的排尿困難等下尿路梗阻癥狀，曾出現(xiàn)急性尿潴留者24 例，已留置導(dǎo)尿者18例；國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）為（28.5±5.4）分，生活質(zhì)量評(píng)分（QoL）為（5. 0±0. 5）分；殘余尿（RUV）為（155±47） ml ；術(shù)前伴發(fā)原發(fā)性高血壓者26 例；冠心病者8 例；心功能不全者6 例；心率失常者6 例，心臟起搏器置入術(shù)后3例；糖尿病者16例；慢性支氣管炎肺氣腫2 例；腎功能不全者6 例；帕金森綜合征2例；既往有腦梗塞病史者3例。所有病例均行彩超檢查和測(cè)量前列腺體積（約45～120ml）。本組病例術(shù)前均予以充分檢查，明確診斷，根據(jù)患者的具體病情按照Sohlege 法予以手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，其中Ⅰ級(jí)16例，Ⅱ級(jí)29 例，Ⅲ級(jí)8 例。

二、治療方法

本組病例手術(shù)前輔以相應(yīng)的內(nèi)科治療，待患者病情穩(wěn)定后予以手術(shù)治療。采用英國(guó)Gyrus雙極等離子汽化切割系統(tǒng)，電切功率160W，電凝功率80W，不需負(fù)極板。用生理鹽水持續(xù)灌注，灌注壓力設(shè)定為60～80cmH2O。連續(xù)硬脊膜外腔麻醉，取膀胱截石位，經(jīng)尿道插入切割鏡,依次觀察尿道、精阜、前列腺各葉增生的情況、膀胱頸至精阜的距離、膀胱壁黏膜、雙側(cè)輸尿管開口位置。先于5～7 點(diǎn)自膀胱頸至精阜切出流出道深至包膜，然后循序漸進(jìn)分別切除左右側(cè)葉及頂葉，如中葉增生明顯并凸入膀胱內(nèi)者則首先予以切除，最后切割前列腺尖部及修平整切割創(chuàng)面。術(shù)中嚴(yán)密止血，用Ellik 吸引器吸盡切下的組織及血塊，置F20～22 三腔氣囊導(dǎo)尿管，氣囊內(nèi)注水30～40ml，將氣囊置于膀胱內(nèi)適當(dāng)加壓牽引12～24h。術(shù)后生理鹽水持續(xù)沖洗48～56h，4～7d拔除導(dǎo)尿管。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度等各項(xiàng)生命指標(biāo)。必要時(shí)采取有創(chuàng)監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。部分病例術(shù)中進(jìn)行血?dú)夥治觯皶r(shí)控制患者的液體入量，調(diào)節(jié)各種電解質(zhì)。

結(jié) 果

本組53 例患者手術(shù)時(shí)間30～90min，平均56min；切除前列腺組織16～65g，平均31 g。1 例臨近術(shù)終切除前列腺側(cè)葉時(shí)將包膜切穿，快速止血終止手術(shù)。術(shù)中無一例發(fā)生經(jīng)尿道電切綜合征（TURS）及閉孔神經(jīng)反射發(fā)生。全部病例隨訪2～6個(gè)月，術(shù)后均排尿通暢。5 例患者術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性尿失禁，經(jīng)提肛鍛煉后，4～8周后尿失禁消失。IPSS 降到（7.3±4.2）分，QoL 降至（1. 0±0.5）分，RUV 降至（18.0±8.5）ml。全組患者術(shù)后療效滿意，無BPH 癥狀復(fù)發(fā)。

討 論

BPH 已成為泌尿外科常見的疾病[1]。BPH 患者年齡超過70歲或并發(fā)一種以上重要器官、系統(tǒng)嚴(yán)重病變及損害者，可屬高危BPH范疇[2]。目前經(jīng)尿道前列腺增生癥電切術(shù)（TURP）仍被公認(rèn)為治療前列腺增生癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其最大的缺陷是可能出現(xiàn)TURS。

1998 年英國(guó)Gyrus 公司研制出等離子雙極汽化切割系統(tǒng)，其電切環(huán)同時(shí)具有工作電極和回路電極，其工作原理是電流通過工作電極與回路電極產(chǎn)生回路而釋放射頻能量，將導(dǎo)體介質(zhì)（生理鹽水）轉(zhuǎn)化為一圍繞電極的高聚焦等離子區(qū)，此等離子區(qū)是由高電離顆粒構(gòu)成，這些高速運(yùn)動(dòng)的電離顆粒具有足夠的能量將靶組織有機(jī)組織分子鍵打斷，其結(jié)果是靶組織融為基本分子隨即破碎[3]。此項(xiàng)技術(shù)應(yīng)用于臨床治療BPH，與TURP和經(jīng)尿道前列腺汽化術(shù)（TUVP）相比具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)：（1）使用生理鹽水作為工作介質(zhì)，即使生理鹽水進(jìn)入體內(nèi)，但對(duì)患者內(nèi)環(huán)境干擾小，有效地避免了TURS的發(fā)生；（2）低溫切割，其切割溫度僅在40～70 ℃之間[4]，熱效應(yīng)小，熱損傷小，可避免閉孔神經(jīng)反射、損傷尿道外括約肌及前列腺包膜外性神經(jīng)；（3）切割前列腺組織時(shí)使表層組織汽化，汽化層面下形成2～3mm均勻凝固層，可使小動(dòng)脈、小靜脈、毛細(xì)血管斷面隨即閉塞，術(shù)中止血確切、可靠[5]，術(shù)中液體吸收量較少，不必過多顧及手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短，手術(shù)過程可按計(jì)劃從容進(jìn)行。前列腺組織切割量明顯增加，即使較大的前列腺增生組織亦可徹底切除；（4）等離子雙極汽化切割系統(tǒng)對(duì)于阻抗不同的組織可有一定的識(shí)別能力，在一定程度上可避免損傷前列腺包膜及膀胱頸部。

本組53 例高危BPH 患者施行TUPKVP，均未發(fā)生TURS，術(shù)后IPSS、QoL 、RUV 等指標(biāo)與術(shù)前相比均有顯著改善，除1例合并帕金森綜合征患者術(shù)后出血，行膀胱造瘺處理外，其余病例無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，療效滿意。對(duì)于高危BPH 圍手術(shù)期需要根據(jù)患者的病情給予個(gè)體化治療，術(shù)前應(yīng)完善各項(xiàng)相關(guān)檢查，了解患者心、肺、腦、腎等重要器官的功能狀態(tài)，與內(nèi)科、麻醉科醫(yī)生密切配合。熟練的手術(shù)技巧和有序快速的有效切割是手術(shù)成功的關(guān)鍵。術(shù)中首先要切除的部位是膀胱頸5～7點(diǎn)至精阜，一定要切至包膜，尤其前列腺尖部組織要切除干凈，凸入膀胱內(nèi)的前列腺組織務(wù)必切除，這樣就能有效的解除膀胱頸出口梗阻。如果患者術(shù)中病情穩(wěn)定，可盡量切除更多的前列腺組織，如患者術(shù)中病情出現(xiàn)不良變化，可及時(shí)終止手術(shù)，并不影響手術(shù)效果。此外，我們注意到TUPKVP 所謂的“包膜識(shí)別”作用并不十分可靠，臨近包膜時(shí)稍加用力即有切穿包膜的危險(xiǎn)，臨床工作中應(yīng)加以注意。

盡管TUPKVP 發(fā)生TURS 的概率較少，但手術(shù)時(shí)間應(yīng)盡量控制在70min 之內(nèi)，對(duì)于前列腺巨大者不必強(qiáng)求徹底、完美地切除全部增生前列腺組織。Trapasso等[6]采用低重量前列腺電切治療88 例BPH患者，平均切除前列腺重量?jī)H5.8 g，癥狀改善達(dá)44 %，這說明姑息性手術(shù)治療對(duì)高危BPH患者是有一定療效的。術(shù)后出血仍是TUPKVP 主要并發(fā)癥，應(yīng)予重視，仔細(xì)觀察沖洗液顏色。術(shù)后可給予硬脊膜外腔止痛泵或消炎痛栓納肛防止膀胱痙攣，給予必要的緩瀉劑，防止便秘，加強(qiáng)抗感染治療，慢性肝病、肝功能不全者往往存在凝血機(jī)制障礙，應(yīng)適當(dāng)給予維生素K、止血芳酸等藥物，定期復(fù)查凝血功能，預(yù)防術(shù)后繼發(fā)性出血。術(shù)后要加強(qiáng)護(hù)理，尤其要重視對(duì)內(nèi)科合并疾病的處理，使患者安全度過圍手術(shù)期。

經(jīng)尿道前列腺切除術(shù); 前列腺增生

1 余良, 劉春曉, 張鳳林, 等. 經(jīng)尿道雙極氣化治療前列腺增生的療效觀察: 附50 例報(bào)告. 臨床泌尿外科雜志2001; 16 (10): 450-452

2 程曉冬, 叢軍, 施衛(wèi)國(guó), 等. 高危前列腺增生癥經(jīng)尿道隧道法電切的可行性. 現(xiàn)代泌尿外科雜志 2005; 10(2): 102-103

3 Botto H, Lebret T, Barre P, et al. Electrovaporization of the prostate with the Gyrus device. J Endourol 2001; 15(3): 313-316

4 Kupeli S,Yilmaz E, Soygur T, et al. Randmized study of transurethral resection of the prostate and combined transurethral resection and vaprozation of the prostate as a therapeutic altemative in with benign prostatic hyperplasia. J Endourol 2001; 15(3): 317-321

5 Hon NH, Brathwaite D, Hussain Z, et al. A prospective randomized trial comparing conventional transurethral prostate resection with PlasmaKinetic vaporization of the prostate: physiological changes, early complications and long termfollow up. J Urol 2006; 176(1) : 205-209

6 Trapasso JG, Irwin MB. Clinical outcome and reoperation after low-weight transurethral resection of the prostate. J Endourol 1994; 8(2): 165-167

（2013-07-11收稿）

10.3969/j.issn.1008-0848.2014.01.014

R 697.32