袁鵬飛 楊英剛 郭建軍 梁榮興 蔡 恒

武警四川總隊(duì)醫(yī)院泌尿外科（樂(lè)山 614000）

低流量型陰莖異常勃起的急診處理（附13例報(bào)告）

袁鵬飛 楊英剛 郭建軍 梁榮興 蔡 恒

武警四川總隊(duì)醫(yī)院泌尿外科（樂(lè)山 614000）

目的探討低流量型陰莖異常勃起的診斷和治療方法。方法回顧性分析13例陰莖異常勃起患者的臨床資料。所有患者均為低流量型，持續(xù)勃起時(shí)間6～150h，平均35h。保守治療6例，手術(shù)治療7例。結(jié)果經(jīng)治療后，9例（69.2%）勃起完全消退，3例（23.1%）部分消退，1例（7.7%）轉(zhuǎn)移性癌癥所致勃起治療無(wú)效。11例隨訪2～37個(gè)月，平均14.1個(gè)月，8例恢復(fù)正常勃起功能，2例出現(xiàn)勃起功能障礙（ED），2例失訪。結(jié)論陰莖海綿體穿刺抽血行血?dú)夥治觥⒑＞d體彩色多普勒超聲檢查等有助于陰莖異常勃起準(zhǔn)確及時(shí)診斷。對(duì)于勃起持續(xù)時(shí)間在24h以內(nèi)者，采取有效非手術(shù)手段解除病理性勃起，可以避免繼發(fā)不可逆轉(zhuǎn)的陰莖勃起障礙；對(duì)于上述治療無(wú)效或勃起持續(xù)時(shí)間超過(guò)24h患者，可直接選擇手術(shù)治療，以免延誤有效的治療時(shí)機(jī)。

陰莖異常勃起; 血?dú)夥治? 血管造影術(shù)

陰莖異常勃起（priapism）臨床少見，是一種與性刺激或性欲無(wú)關(guān)的陰莖持續(xù)勃起狀態(tài)超過(guò)4h。根據(jù)多方面的觀察，對(duì)陰莖異常勃起的正確理解應(yīng)為不管勃起持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短，陰莖腫脹、堅(jiān)硬并導(dǎo)致一種無(wú)法控制的病理狀態(tài)常伴疼痛，并且此勃起與性生活目的無(wú)關(guān)，常由于過(guò)度釋放血管松弛性神經(jīng)傳遞物質(zhì)使疲軟功能失調(diào)、靜脈回流受阻或陰莖海綿體動(dòng)脈損傷引起[1]。按血流動(dòng)力學(xué)不同，臨床上將陰莖異常勃起分為低流量型和高流量型。其中低流量型陰莖異常勃起的處理應(yīng)更為緊迫，如延誤診治或處理不當(dāng)，容易

引起海綿體纖維化，甚至導(dǎo)致永久性勃起功能障礙。所以低流量型陰莖異常勃起是泌尿外科的急癥之一，應(yīng)引起泌尿外科醫(yī)生的足夠重視。我科自1993年2月至2013年6月共收治缺血型陰莖異常勃起患者13例。現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、臨床資料

本組13例，年齡18～68歲，平均35.8歲。陰莖持續(xù)勃起時(shí)間6～150h，平均35h。發(fā)病原因：慢性粒細(xì)胞白血病導(dǎo)致5例，口服壯陽(yáng)藥后發(fā)病3例，由外院或自行海綿體內(nèi)注射血管活性藥物所致2例， 膀胱癌陰莖轉(zhuǎn)移1例，不明原因2例。所有患者均有陰莖疼痛，陰莖呈淤血腫脹狀態(tài)，皮溫降低,無(wú)搏動(dòng)感。所有患者行海綿體穿刺抽血作血?dú)夥治?，觀察血氧分壓、二氧化碳分壓和pH值。氧分壓2.51～4.85kPa，平均3.42kPa；二氧化碳分壓8.92～11.23kPa，平均10.55kPa； pH值為7.02～7.30，平均7.19。9例行陰莖海綿體彩色多普勒超聲檢查，提示陰莖海綿體動(dòng)脈血流消失或顯著減弱（Vmax 0～16.1cm/s）通過(guò)以上資料確定為低流量型陰莖異常勃起。所有患者均行血常規(guī)檢查， 5例慢性粒細(xì)胞白血病患者外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)31.2×109～283.5×109/L，其中2例以陰莖異常勃起為首發(fā)癥狀。

二、治療方法

診斷明確后根據(jù)發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)短采取相應(yīng)治療措施。對(duì)于9例持續(xù)勃起時(shí)間在24h以內(nèi)的患者采取保守治療。即予以冰袋冷敷，精神緊張者予以藥物鎮(zhèn)靜，口服乙烯雌酚。除1例高血壓患者，12例行9號(hào)針頭抽吸淤血，于陰莖海綿體內(nèi)注射稀釋的腎上腺素10μg，可重復(fù)2～3次，每次間隔5min。經(jīng)以上處理無(wú)效者，及時(shí)行陰莖海綿體穿刺灌洗。即將兩個(gè)12號(hào)針頭分別穿刺陰莖海綿體根部及遠(yuǎn)端，先用生理鹽水沖洗出淤血，再用腎上腺素鹽水沖洗，直至沖洗液為鮮紅色，陰莖逐漸軟縮，最后注入腎上腺素10μg拔針。穿刺點(diǎn)局部壓迫止血，繼續(xù)冷敷陰莖。通過(guò)以上保守治療無(wú)效者3例及發(fā)病時(shí)間在24h以上者4例采取手術(shù)治療。

7例在硬膜外或者骶管麻醉下例行陰莖頭-海綿體分流術(shù)（5例行Al-Ghorad分流術(shù)，2例行Ebbehoj分流術(shù)），其中1例膀胱癌轉(zhuǎn)移者術(shù)后1d復(fù)發(fā)，改行陰莖海綿體-大隱靜脈分流術(shù)仍無(wú)效。術(shù)后予以抗生素預(yù)防感染、抗凝等治療。白血病患者在明確診斷后，給予相應(yīng)的化療和（或）血細(xì)胞分離術(shù)。膀胱癌轉(zhuǎn)移患者予以化療。

結(jié) 果

本組所有患者經(jīng)治療后癥狀均得以緩解。保守治療有效6例，其中3例發(fā)病時(shí)間小于12h者，單純冷敷、鎮(zhèn)靜、陰莖海綿體注射腎上腺素后即緩解，3例經(jīng)陰莖海綿體穿刺灌洗后緩解。手術(shù)治療有效6例，行Al-Ghorad分流術(shù)或Ebbehoj分流術(shù)后緩解。

11例隨訪5～37個(gè)月，平均14.1個(gè)月。8例于治療后8d～4個(gè)月恢復(fù)正常陰莖勃起，平均25d。2例異常勃起超過(guò)48～72h的患者出現(xiàn)勃起功能障礙。1例膀胱癌伴陰莖轉(zhuǎn)移的患者于術(shù)后2個(gè)月死于原發(fā)病。2例失訪。

討 論

低流量型異常勃起也稱為缺血性異常勃起，是臨床最常見的一種類型，與海綿體靜脈回流受阻有關(guān)，伴有靜脈流出量減少和靜脈內(nèi)血液滯留。部分患者可間歇性反復(fù)發(fā)作，Emond等[2]把這種類型的陰莖異常勃起稱為間歇發(fā)作型。引起低流量陰莖異常勃起的原因較多，常見的有鐮狀紅細(xì)胞性貧血、白血病，口服抗高血壓藥、抗精神病藥，泌尿生殖系惡性腫瘤壓迫轉(zhuǎn)移等[3,4]。另外，由于壯陽(yáng)藥物的廣泛使用以及陰莖海綿體內(nèi)藥物注射療法治療勃起功能障礙的應(yīng)用，此類原因引起的低流量性異常勃起日趨增多[5]。診斷時(shí)要鑒別高流量型（非缺血型）陰莖異常勃起，仔細(xì)詢問(wèn)病史，問(wèn)清有無(wú)服藥史、海綿體內(nèi)藥物注射史及陰部外傷史。血?dú)夥治隹设b別兩種不同的異常勃起，經(jīng)海綿體抽吸血液作血?dú)夥治觯鏟aO2下降而PaCO2上升則提示缺血性異常勃起；如PaO2基本正常，且無(wú)明顯酸中毒則提示非缺血性異常勃起[6,7]。 彩色多普勒超聲檢查簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)，通過(guò)血流信號(hào)的不同特點(diǎn)，對(duì)兩者亦有重要的鑒別價(jià)值。Bertolotto等[8]認(rèn)為彩超敏感性為100%，特異性為73%。本組13例血?dú)夥治鼍憩F(xiàn)為不同程度的低氧高碳酸血癥，酸中毒。9例行彩超檢查提示海綿體動(dòng)脈供血信號(hào)缺失或減弱，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。另外，國(guó)外有學(xué)者提出，海綿體藥物注射1h后，行彩色多普勒超聲檢查仍未見海綿體動(dòng)脈血恢復(fù)，即可作為急診分流手術(shù)的指征[9]。血常規(guī)檢查應(yīng)作為必要的常規(guī)檢查，因?yàn)槎喾N血液病可能導(dǎo)致低流量型陰莖異常勃起。本組即有5例為慢性粒細(xì)胞白血病，且有2例以陰莖異常勃起為首發(fā)癥狀，通過(guò)血常規(guī)檢查可初步確定或排除血液性疾病所致陰莖異常勃起。

有研究表明，低流量型陰莖異常勃起持續(xù)時(shí)間超過(guò)12～24h， 陰莖海綿體平滑肌即出現(xiàn)超微結(jié)構(gòu)改變，組織缺血型損傷、局灶壞死等不可逆的病理改變，48h以上則出現(xiàn)廣泛壞死及纖維化改變，導(dǎo)致勃起功能障礙[10]。隨著海綿體缺血時(shí)間的延長(zhǎng)，繼發(fā)勃起功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)也不斷增高，Berger等研究表明，缺血超過(guò)72h繼發(fā)性勃起功能障礙則難以避免[11]。可見低流量型陰莖異常勃起的預(yù)后與勃起持續(xù)的時(shí)間呈正相關(guān)。

治療關(guān)鍵在于改善陰莖海綿體的靜脈回流，降低海綿體內(nèi)壓，盡早糾正缺氧狀態(tài)，改善酸中毒。避免或減少陰莖海綿體纖維化改變。早期（12～24h內(nèi)）可考慮保守治療，即以陰莖海綿體穿刺減壓和血管活性藥物局部注射為主的綜合治療，治療過(guò)程中注意監(jiān)測(cè)血壓，對(duì)高血壓患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用血管活性藥物，以免發(fā)生心腦血管病變不良事件。常用于陰莖海綿體注射的藥物主要有腎上腺素、去甲腎上腺素、間羥胺及新福林等，腎上腺素的有效率最高，但新福林具有更好的心血管安全性，使用較為廣泛[12]。本組9例持續(xù)勃起時(shí)間在24h以內(nèi)的患者采取保守治療，8例采用腎上腺素，1例老年高血壓患者采用新福林，5例痊愈，4例無(wú)效改行分流術(shù)后緩解。而對(duì)于保守治療無(wú)效者，應(yīng)盡快進(jìn)行分流手術(shù)，以消除勃起狀態(tài)，改善血流，盡量縮短缺血時(shí)間，減少海綿體平滑肌的組織損傷，而不必反復(fù)嘗試保守治療或觀察，以免延誤時(shí)間而造成陰莖海綿體組織不可逆的損傷導(dǎo)致勃起功能障礙。在治療方法相同的情況下，勃起功能障礙的發(fā)生與持續(xù)勃起的時(shí)間及陰莖缺血缺氧的程度呈正相關(guān)。本組在24h內(nèi)及時(shí)消除持續(xù)勃起者無(wú)1例發(fā)生勃起功能障礙；而3例勃起功能障礙者，2例發(fā)病時(shí)間在48～72h，另一例長(zhǎng)達(dá)150h。對(duì)于陰莖持續(xù)勃起超過(guò)24h以上者，因陰莖海綿體已發(fā)生明顯的病理改變，保守治療往往難以奏效，而且隨著持續(xù)勃起的時(shí)間延長(zhǎng)而加重陰莖海綿體的缺血缺氧損傷，應(yīng)首選分流手術(shù)。分流術(shù)包括遠(yuǎn)端分流及近端分流兩大類。常采用的是遠(yuǎn)端分流，具有簡(jiǎn)單、快捷、易于掌握的特點(diǎn)。有國(guó)外學(xué)者統(tǒng)計(jì)了三種常用遠(yuǎn)端分流術(shù)的成功率：即Al-Ghorab、Ebbehoj及Winter法分別為74%、73%和66%[13]。本組7例采用Al-Ghorab法和Ebbehoj法取得良好效果，筆者體會(huì)此術(shù)式簡(jiǎn)單，療效肯定，并發(fā)癥少，值得推薦。手術(shù)切口縫合以較細(xì)的5-0可吸收線為宜，損傷小，也可避免拆線后針眼滲血的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于有明確病因的低流量型陰莖異常勃起者，除了盡快消除異常勃起，還應(yīng)盡早治療原發(fā)病，以免異常勃起復(fù)發(fā)。如針對(duì)白血病進(jìn)行強(qiáng)有力的化療或血細(xì)胞分離以降低外周血白細(xì)胞數(shù)量。

在治療及隨訪過(guò)程中有必要施以心理干預(yù)，消除患者的顧慮。本組即有2例年輕患者系婚外性行為服用過(guò)量壯陽(yáng)藥導(dǎo)致，就醫(yī)后異常緊張焦慮，經(jīng)保守治療無(wú)效后對(duì)手術(shù)治療較抵觸，擔(dān)心家人知曉而影響夫妻感情，經(jīng)積極耐心開導(dǎo)后接受手術(shù)。在隨訪中，有1例患者自訴勃起功能障礙，但是經(jīng)2次NPT檢測(cè)均正常，考慮心理性勃起功能障礙。究其原因是患者患病之前有服用網(wǎng)購(gòu)的壯陽(yáng)藥物，且多次性生活后出現(xiàn)陰莖異常勃起，故而懼怕性生活，擔(dān)心再次發(fā)病，甚至拒絕與異性接觸。通過(guò)多次面對(duì)面單獨(dú)交談，講解本病的相關(guān)知識(shí)，積極心理疏導(dǎo)，消除其顧慮，逐漸恢復(fù)正常勃起功能，能滿意的完成性生活。

1 郭應(yīng)祿, 周利群主譯. 坎貝爾-沃爾什泌尿外科學(xué). 第9版(第2卷).北京: 科學(xué)大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社, 2009: 867-878

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（2013-09-08收稿）

The emergency treatment of low fl ow priapism (report of 13 cases)

Yuan Pengfei, Yang Yinggang, Guo Jianjun, Liang Rongxing, Cai Heng
Dpartment of Urology, Sichuan Corp Hospital, Chinese People’s Armed Police Force, Leshan 614000, China

ObjectiveTo explore the diagnosis and treatment of low fl ow priapism.MethodsClinical data of 13 patients with low fl ow priapism were retrospectively analyzed. All the cases were diagnosed as low fl ow priapism with a mean duration of 35hs, ranging from 6 to 150h. Six cases received non-surgical treatment and 7 cases surgical treatment.ResultsAfter treatment，9 cases (69.2%) had complete detumescence, 3 cases (23.1%) had partial deturmescence, 1 case (7.7%) with tumor metastasis had no resolution. After a follow-up in 11 cases for 2 to 37 months (mean 14.1 minths), normal erection occurred in 8 cases, ED in 2 cases, lost to follow-up in 2cases.ConclusionThe cavernosal blood analysis and color Doppler ultrasound examination show great values in diagnosis of low fl ow priapism. Proper early interventions for patient with priapism within 24 h could prevent irreversible erectile dysfunction effi caciously. For patients with priapism over 24 h, surgical treatment could be applied directly to preserve the erectile function.

priapism; Blood gas analysis; angiography

10.3969/j.issn.1008-0848.2014.01.012

R 697.14