馮 能 孫建軍 李躍紅

浙江省寧波市第九醫(yī)院骨科 寧波 315020

胸腰椎骨折并不全癱早期手術(shù)治療

馮 能 孫建軍 李躍紅

浙江省寧波市第九醫(yī)院骨科 寧波 315020

胸腰椎骨折；脊髓損傷；早期；手術(shù)治療

脊髓損傷常見于各種外傷引起的胸腰椎骨折，早期手術(shù)治療與康復(fù)有助于脊髓損傷恢復(fù)。筆者對(duì)2009年—2011年本院收治的16例胸腰椎骨折并不全癱患者，采用傷后24h內(nèi)早期行后路椎管減壓椎弓根內(nèi)固定植骨融合治療，生命體征穩(wěn)定后立即康復(fù)訓(xùn)練，獲得良好治療效果。報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組16例，男11例，女5例，年齡20～57歲，平均35.3歲；受傷至本次手術(shù)時(shí)間6～23h，平均16.7h；受傷原因：高處墜落傷11例，車禍傷3例，重物砸傷2例；損傷平面：胸12椎體7例，腰1椎體9例；X線片：椎體前緣壓縮超過1/3共16例，后凸角14～26°，CT測(cè)量椎管內(nèi)骨塊占椎管面積的36%～68%；脊髓損傷嚴(yán)重程度按Frankel分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：B級(jí)6例，C級(jí)5例，D級(jí)5例。

2 治療方法

本組16例均采用全麻。C臂透視定位受傷椎體，以此為中心取脊柱后正中切口，分離各層組織，顯露受傷椎體相鄰的椎體棘突及椎板。依據(jù)兩側(cè)的橫突和椎體小關(guān)節(jié)突中心連線交叉點(diǎn)，于傷椎的相鄰椎體的椎弓根處定位鉆孔。依據(jù)術(shù)前測(cè)量椎體深度，將針尖推進(jìn)至椎體前2/3，距椎體前緣0.5cm左右。透視滿意后擴(kuò)孔擰入適當(dāng)?shù)淖倒?，安裝內(nèi)固定棒，撐開復(fù)位，X線透視下證實(shí)傷椎高度恢復(fù)。椎板減壓，探查椎管，摘除或頂回椎管內(nèi)的游離骨塊。觀察硬脊膜的搏動(dòng)，發(fā)現(xiàn)硬脊膜張力大于正常者，可行硬脊膜切開。側(cè)后方固定節(jié)段取人工骨和自體骨混合植骨融合，置負(fù)壓引流管，閉合切口，48h拔除引流管。臥床1周時(shí)，康復(fù)評(píng)定后行康復(fù)訓(xùn)練，臥床2個(gè)月時(shí)，可佩帶腰圍下床鍛煉行走。術(shù)后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素、脫水消腫、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等輔助治療。減少并發(fā)癥的措施也應(yīng)包括長(zhǎng)期臥床所致骨質(zhì)疏松的治療，藥物治療要求在考慮性別、年齡、骨質(zhì)疏松程度的基礎(chǔ)上，注意抑制破骨細(xì)胞活性，促進(jìn)蛋白質(zhì)代謝、促進(jìn)鈣吸收等多環(huán)節(jié)的系統(tǒng)性用藥方案。本組患者術(shù)后常規(guī)口服仙靈骨葆膠囊6周。

3 治療結(jié)果

本組16例患者均獲7～35個(gè)月時(shí)間的隨訪，平均23個(gè)月，術(shù)后無感染、斷釘、退釘、內(nèi)固定松動(dòng)、假關(guān)節(jié)形成等其他并發(fā)癥，神經(jīng)損害體征未加重。植骨愈合時(shí)間平均為4.5個(gè)月，16例患者術(shù)后Frankel分級(jí)均提高1～2級(jí)，提高1級(jí)13例，提高2級(jí)3例。分別為B→C 4例，B→D 2例，C→D 4例，C→E 1例，D→E 5例。

4 討 論

4.1手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 胸腰段脊柱骨折并脊髓神經(jīng)損傷的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇一直存在爭(zhēng)議，雖然壓迫脊髓明顯、神經(jīng)功能障礙明顯、進(jìn)行性神經(jīng)損傷等是急診減壓手術(shù)的指征，但目前手術(shù)的最佳時(shí)間無一致的標(biāo)準(zhǔn)。Chipman等[1]通過對(duì)胸腰椎骨折早期（72h內(nèi)）和晚期（72h后）手術(shù)的比較，認(rèn)為對(duì)重度胸腰椎骨折患者早期手術(shù)可減少并發(fā)癥、縮短ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間及住院時(shí)間，防止神經(jīng)損傷加重。另外，戴力揚(yáng)等[2]認(rèn)為后路間接減壓在傷后早期（48h內(nèi)或72h內(nèi)）可獲得最佳效果。

胸腰段脊柱骨折引起的脊髓神經(jīng)損傷的程度以原發(fā)性損傷占主導(dǎo)地位,但是脊髓神經(jīng)持續(xù)受壓會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)損傷[3]。不全癱的病理基礎(chǔ)是神經(jīng)組織部分挫傷與壓迫同時(shí)存在，尚保存部分脊髓組織正常的生理傳導(dǎo)功能。脊髓組織傷后6h脊髓灰質(zhì)中點(diǎn)狀出血，24h出現(xiàn)少數(shù)白質(zhì)軸突發(fā)生改變。La Rosa等[4]使用Meta分析發(fā)現(xiàn)與保守治療和延期手術(shù)減壓（＞24h）相比，對(duì)于不完全性脊髓損傷行早期24h內(nèi)減壓可獲得更好結(jié)果。本組病例24h內(nèi)手術(shù)，早期復(fù)位、解除壓迫和牢固固定，為受到損傷的脊髓神經(jīng)盡早提供恢復(fù)的環(huán)境，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，并使患者可早期進(jìn)行床上活動(dòng)，便于護(hù)理，減少并發(fā)癥發(fā)生。

本組病例觀察結(jié)果顯示，早期手術(shù)術(shù)后療效按Frankel分級(jí)評(píng)估平均改善1.25級(jí)。雖然早期手術(shù)可取得較滿意的效果，但應(yīng)該指出在急性損傷期，神經(jīng)學(xué)體檢較困難，不能以其精確推斷預(yù)后及量化神經(jīng)功能的喪失。傷后首次體檢時(shí)間的不同也增加了比較不同病例結(jié)果的困難。

4.2術(shù)中注意事項(xiàng) 椎弓根螺釘?shù)臏?zhǔn)確置入是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵。鉆孔后用探針仔細(xì)探測(cè)椎弓根四周骨壁，證實(shí)孔道的完整性，確保椎弓根螺釘?shù)木_置入和深度適中。撐開復(fù)位后注意觀察硬脊膜的張力及搏動(dòng)情況,避免過度撐開而加重神經(jīng)損傷。

術(shù)中骨折復(fù)位后形成的“空殼現(xiàn)象”是否及時(shí)修復(fù)，是影響術(shù)后矯正角度丟失的重要因素[5]。椎體的前、中柱在軸向負(fù)荷力的作用下遭到破壞，保持后柱的穩(wěn)定性尤為重要[6]，故在骨折復(fù)位固定后常規(guī)橫突間及小關(guān)節(jié)部植骨。植骨常使用原位自體骨，但是自體骨常不能滿足植骨量，我們會(huì)選擇混合條狀磷酸鈣人工骨作為補(bǔ)充。植骨時(shí)需先用明膠海綿填塞保護(hù)硬脊膜，在已減壓椎管的周圍，植骨塊一般2mm× 2mm大小，甚至更小，即使掉入椎管內(nèi)，也不會(huì)有影響。牢固的骨性融合能維持節(jié)段的穩(wěn)定性，避免椎間隙塌陷，獲得持久的畸形矯正。目前普遍認(rèn)為短節(jié)段內(nèi)固定系統(tǒng)較長(zhǎng)節(jié)段更容易出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂，因此，我們術(shù)中均進(jìn)行了有效的橫突間及小關(guān)節(jié)間植骨，術(shù)后均要求佩戴支具3個(gè)月，半年內(nèi)禁止從事重體力勞動(dòng)。經(jīng)隨訪后，無內(nèi)固定斷裂情況出現(xiàn)。

4.3手術(shù)入路選擇 相對(duì)于前路手術(shù)，Ataka等[7]認(rèn)為對(duì)于不完全神經(jīng)功能損傷的患者，使用單純的后路手術(shù)治療比前路手術(shù)更安全，前路手術(shù)需要后外側(cè)減壓，存在損傷神經(jīng)組織的潛在風(fēng)險(xiǎn)。但是后路減壓過程中，椎板及后柱韌帶復(fù)合體的切除往往使脊柱不穩(wěn)定。有學(xué)者[8-9]報(bào)道因脊柱不穩(wěn)定造成內(nèi)固定失敗的比率高達(dá)15%～58%，尤其是對(duì)于骨質(zhì)疏松患者，如果沒有前路手術(shù)對(duì)脊柱前中柱的固定，患者在站立和端坐時(shí)所產(chǎn)生的向后向量，可能致使內(nèi)固定被拔出。但我們也應(yīng)清楚后路手術(shù)更利于脊柱后突畸形的矯正，而后凸畸形的矯正、解剖復(fù)位及植骨融合有助于脊柱穩(wěn)定。隨訪過程中，本組患者均未出現(xiàn)內(nèi)固定失敗的情況。

總之，胸腰椎骨折并不全癱的患者在早期行椎管減壓椎弓根內(nèi)固定植骨融合手術(shù)，能使脊柱即刻達(dá)到穩(wěn)定，早期復(fù)位、解除壓迫和牢固固定，為受到損傷的脊髓神經(jīng)盡早提供恢復(fù)的環(huán)境。促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，并使患者可早期進(jìn)行床上活動(dòng)，便于護(hù)理，減少并發(fā)癥的發(fā)生。但本組例數(shù)較少且神經(jīng)功能的評(píng)估可能需要更長(zhǎng)的時(shí)間隨訪和評(píng)估。

［1］Chipman JG，Deuser WE，Beilman GJ.Early surgery for thoracolumbar spine injuries decreases complications［J］.J Trauma，2004，56（1）：52-57.

［2］Dai LY，Yao WF，Cui YM，et al.Thoracolumbar fractures in patients with multiple injuries:diagnosis and treatment-a review of 147 cases［J］.J Trauma，2004，56（2）：348-355.

［3］Rahimi-Movaghar V，Saadat S，Vaccaro AR.The efficacy of surgical decompression before 24 hours versus 24 to 72 hours in patients with spinal cord injury from T1 to L1-with specific consideration on ethics：a randomized controlled trial［J］.Trials，2009，24（10）：77.

［4］La Rosa G，Conti A，Cardali S.Does early decompression improve neurological outcome of spinal cord injured patients Appraisal of the literature using a meta-analytical approach［J］.Spinal Cord，2004，42（9）：503-512.

［5］Toyone T，Tanaka T，Kato D，et al.The treatment of acute thoracolumbar burst fractures with transpedicular intracorporeal hydroxyapatite grafting following indirect reduction and pedicle screw fixation:a prospective study［J］.Spine，2006，31（7）：208-214.

［6］錢邦平，邱勇，王斌，等.后外側(cè)融合對(duì)胸腰段爆裂骨折療

效的影響［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2006，22（2）：121-125.

［7］Ataka H，Tanno T，Yamazaki M.Posterior instrumented fusion without neural decompression for incomplete neurological deficits following vertebral collapse in the osteoporotic thoracolumbar spine［J］.Eur Spine J，2009，18（1）：69-76.

［8］Saita K，Hoshino Y，Kikkawa I，et al.Posterior spinal shortening for paraplegia after vertebral collapse caused by osteoporosis［J］.Spine，2000，25（21）：2832-2835

［9］Suk SI，Kim JH，Lee JH，et al.Anterior-posterior surgery versus posterior closing wedge osteotomy in posttraumatic ky-phosis with neurologic compromised osteoporotic fracture［J］.Spine，2003，28（18）：2170-2175.

2013-07-10