黃立功

浙江省臺州市立醫(yī)院心胸外科 臺州 318000

經(jīng)纖維支氣管鏡氬氣刀治療氣道狹窄臨床研究

黃立功

浙江省臺州市立醫(yī)院心胸外科 臺州 318000

氣道狹窄；纖維支氣管鏡；氬氣刀；手術(shù)治療

氣道狹窄多由氣道內(nèi)新生物阻塞或氣道外壓所致，主要包括各種良、惡性腫瘤、肉芽腫病變、氣管支氣管結(jié)核、氣道外傷及術(shù)后瘢痕狹窄等造成。由于多數(shù)患者在氣道重度狹窄時才就診，外科治療困難，風(fēng)險性較高。2011年7月—2013年7月筆者采用氬氣刀（argon plasm a coagulation，APC）治療氣道狹窄17例，取得滿意療效，報道如下。

1 臨床資料

氣道狹窄患者17例，男10例，女7例，年齡55～78歲，中位年齡67歲。其中1例為甲狀腺癌根治術(shù)氣管吻合后的良性狹窄，病理為肉芽腫組織；2例病理證實(shí)為氣管惡性腫瘤；余14例均經(jīng)病理證實(shí)為中央型肺癌，由于各種原因失去手術(shù)機(jī)會。16例惡性腫瘤病例中，鱗狀上皮細(xì)胞癌11例，腺癌3例，小細(xì)胞癌2例，均有不同程度咳嗽、氣促、喘鳴、呼吸困難等癥狀。纖支鏡提示：良性狹窄見管腔內(nèi)肉芽組織致氣道重度狹窄；惡性腫瘤可見管腔內(nèi)新生物，部分或全部阻塞支氣管腔。狹窄部位：氣管3例，左上葉支氣管5例，左下葉支氣管1例，右上葉支氣管7例，右下葉支氣管1例。

2 治療方法

2.1設(shè) 備 應(yīng)用日本PENTAX-1530型纖支鏡及德國ERBE氬氣凝固裝置及氬氣刀凝切導(dǎo)管。

2.2術(shù)前準(zhǔn)備 完善心電圖、血常規(guī)、動脈血?dú)?、凝血功能等常?guī)檢查，通過胸部影像學(xué)資料了解病變大小、大致位置、周圍重要臟器、肺部感染等情況。術(shù)前4h禁食,術(shù)前咽喉部以2%利多卡因霧化吸入表面麻醉。連接APC導(dǎo)管，接通電源，打開氣閥，調(diào)節(jié)氣流速度（以0.8～1.5L/mL為宜），調(diào)節(jié)操作模式，輸出功率（20～40w）。患者仰臥位，頭稍后仰，將電極板放置下肢與皮膚直接接觸，按常規(guī)纖支鏡檢查程序經(jīng)口途徑進(jìn)境，找到病灶后清除其周圍分泌物，觀察病變部位：包括狹窄程度、腫瘤大小、顏色、活動度、出血情況等，同時觀察患者配合情況及心電監(jiān)護(hù)指標(biāo)，情況允許后，將纖支鏡先端部置于距病灶2cm處，經(jīng)活檢孔導(dǎo)入APC導(dǎo)管至病變部位，導(dǎo)管伸出纖支鏡先端部，直至病灶上方0.3～0.5cm處，腳踏電源開關(guān)進(jìn)行治療，每次輸出時間3～5s進(jìn)行燒灼，燒灼間期應(yīng)用生理鹽水沖洗治療部位，盡可能使氣道狹窄段直徑擴(kuò)大10mm以上，視病灶情況決定是否再次治療，一般每周不超過2次治療為宜，可以多次治療，治療結(jié)束后1周內(nèi)復(fù)查纖支鏡了解局部治療效果，根據(jù)病情進(jìn)行后續(xù)局部放射或全身化療等治療，以鞏固療效。

觀察指標(biāo)：氬氣刀治療周期結(jié)束后1周內(nèi)重新計算氣促評分，氣促癥狀評分按照美國胸科協(xié)會的氣促評級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評級。

統(tǒng)計學(xué)方法：采用配對資料t檢驗。

3 治療結(jié)果

本組17例治療后氣促評分由治療前（3.00±0.86）級改善為治療后（1.12±0.83）級，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。未出現(xiàn)氣管穿孔、大出血、窒息、氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥。3例患者術(shù)中有胸部不適癥狀，但可忍受，治療結(jié)束后均自行緩解。2例術(shù)后24h內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，體溫超過38.5°C，經(jīng)抗生素治療后好轉(zhuǎn)。17例術(shù)后1～7天有少量咯血，未使用止血藥物自行好轉(zhuǎn)。12例術(shù)后1～7天內(nèi)均咳出數(shù)量不等的壞死物。

4 討論

支氣管消融治療包括激光、電灼、氬等離子體凝固、冷凍治療、放射治療、光動力治療[1]。筆者曾應(yīng)用纖維支氣管鏡微波治療氣道惡性腫瘤[2]，但微波存在一定的弊端：例如微波作業(yè)人員心臟及肝臟損害；心臟起搏器患者禁忌微波治療等。氬氣刀治療最大的優(yōu)點(diǎn)是凝固深度的自限性，一般不超過3mm，不易出現(xiàn)穿孔。其次氬離子束可自動導(dǎo)向需治療的組織表面，可進(jìn)行軸向、側(cè)向和自行逆向凝固，幾乎可到病變的每個部位。對惡性腫瘤所致氣道狹窄可達(dá)到直接清除管腔內(nèi)腫瘤組織，改善通氣、延長患者生存期和改善生活質(zhì)量，為后續(xù)治療提供機(jī)會。對良性狹窄可達(dá)到消除病變和治愈的目的。該療法近期療效明確、創(chuàng)傷小、操作方便、并發(fā)癥少，值得臨床關(guān)注。

該項技術(shù)雖然安全性較高，但是適應(yīng)癥及禁忌癥的把握非常重要，必定氣道是生命的最重要通道，一旦出現(xiàn)意外有可能危及患者生命，因此選擇合適的患者、詳細(xì)的影像學(xué)評估及術(shù)前準(zhǔn)備非常重要[3]。

同時該項技術(shù)也存在一些不足之處，例如：該項技術(shù)較適合于突向管腔、病灶范圍不大的占位病變，而由于病變組織完全阻塞支氣管，并嚴(yán)重侵犯管壁，氣道嚴(yán)重扭曲的患者則不適宜，對于后者可嘗試先用硬質(zhì)氣管鏡切除部分病灶后再應(yīng)用氬氣刀治療[4]；氬氣刀凝切導(dǎo)管為易耗性醫(yī)療器械，使用次數(shù)有限，重復(fù)使用后會出現(xiàn)導(dǎo)管開口變形、積炭，甚至管道堵塞，降低使用效果甚至完全報廢，筆者的經(jīng)驗是每次燒灼間隙，釋放氬氣沖洗管道防止管口堵塞；治療完畢后，使用高壓水槍及高壓氣槍沖洗管道，必要時使用細(xì)針清除導(dǎo)管開口處的積炭，使其保持通暢，可增加使用壽命。另外該項治療設(shè)備比較昂貴，除主機(jī)外，氬氣刀凝切導(dǎo)管價格不菲，給該項目開展帶來一定的困難。

另外，進(jìn)行該項治療時，不必強(qiáng)求畢其功于一役，對于病變嚴(yán)重的患者可以反復(fù)多次治療，這樣的好處是減少患者單次治療的痛苦，提高安全性，同時操作者也不會因操作時間長引起勞累而增加治療的風(fēng)險。但是第一次治療擴(kuò)大氣道的直徑不能太小，因為如果沒有達(dá)到一定直徑，術(shù)后治療部位炎性水腫導(dǎo)致窒息的風(fēng)險增加，同時術(shù)后可以配合糖皮質(zhì)激素使用減輕局部水腫。在燒灼的過程中，筆者的經(jīng)驗是間斷應(yīng)用生理鹽水沖洗燒灼部位，以降低局部溫度，減輕患者痛苦，也可以促進(jìn)壞死物質(zhì)的吸出。

目前筆者應(yīng)用氬氣刀治療的病例多為晚期腫瘤患者，此類病例多侵犯肺門及縱隔淋巴結(jié)，且有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，故僅局部氬氣刀治療是不夠的，還需配合其他方法進(jìn)行綜合治療，以提高患者遠(yuǎn)期療效。有學(xué)者已經(jīng)開始嘗試應(yīng)用氬氣刀技術(shù)治療早期食管癌，并取得了一定的成績[5]。

［1］Seaman JC，Musani AI.Endobronchial ablative therapies［J］. Clin Chest Med，2013，34（3）：417-425.

［2］黃立功，王建華，夏發(fā)明.老年人中心型肺癌纖維支氣管鏡微波姑息性切除對通氣功能的影響［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2006，25（8）：602-603.

［3］Yilmaz A，Akta Z，Alici IO，et al.Cryorecanalization：keys to success［J］.Surg Endosc，2012，26（10）：2969-2974.

［4］Woo Park C，Kim W，Jae Oh I，et al.Solitary extramedullary plasmacytoma presenting as an endobronchial mass［J］. Intern Med，2013，52（18）：2113-2116.

［5］Min BH，Kim ER，Lee JH，et al.Feasibility and efficacy of argon plasma coagulation for early esophageal squamous cell neoplasia［J］.Endoscopy，2013，45（7）：575-578.

2013-09-24