(南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,湖南衡陽421001)

超聲引導(dǎo)下改良塞丁格PICC置管已被廣泛應(yīng)用于腫瘤、肥胖、長(zhǎng)期輸液、老年及危重患者。臨床操作時(shí),術(shù)者大多在B超探頭上安裝導(dǎo)針器后用改良塞丁格穿刺技術(shù)置入導(dǎo)管[1]。本院重癥醫(yī)學(xué)科置管中心自2013年5月～10月在未裝導(dǎo)針器的情況下,直接用超聲引加改良塞丁格技術(shù)置管全部成功,同時(shí)降低患者費(fèi)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2013年5月～10月在本院因靜脈治療需行PICC置管的患者15例為分析對(duì)象,其中男4例,女11例,年齡30～74歲,平均55歲。其中乳腺癌6例,肺癌3例,宮頸癌2例,白血病1例,直腸癌2例,淋巴溜1例,全為需行化療但血管條件差不能盲穿的患者。

1.2 物品與器械準(zhǔn)備

B超無菌探頭罩1個(gè),無菌絡(luò)合碘紗布1塊,除不需備導(dǎo)針器套件外,其他用物與常規(guī)B超引導(dǎo)下改良塞丁格PICC置管相同。

1.3 方法

1.3.1 置管前準(zhǔn)備 多數(shù)患者均因血管條件差加之對(duì)在B超引導(dǎo)下改良塞丁格PICC置管不了解,容易緊張導(dǎo)致血管收縮,影響穿刺血管的選擇[2]。所以操作前護(hù)士除了對(duì)患者能否進(jìn)行置管評(píng)估外還要詳細(xì)了解病人的心理狀況,對(duì)于一些有特殊要求、心理素質(zhì)特別差的病人,詳細(xì)的進(jìn)行宣教指導(dǎo):向病人和家屬講明B超引導(dǎo)下改良塞丁格PICC置管的優(yōu)點(diǎn)、導(dǎo)管的類型及價(jià)格、操作程序和方法、穿刺中及置管后的并發(fā)癥,說明并示范操作過程中的配合方法,也可讓其與同病房中已置管病人溝通交流,以減輕其心理壓力。

1.3.2 血管選擇 囑患者手臂外展與軀干呈90度,扎壓脈帶,術(shù)者在B超下評(píng)估并選定穿刺血管,首選肘關(guān)節(jié)上3～5 cm處的貴要靜脈為穿刺點(diǎn),可避免因肘關(guān)節(jié)的頻繁活動(dòng)摩擦血管內(nèi)膜而誘發(fā)機(jī)械性靜脈炎或血栓。巴德3Fr導(dǎo)管外徑為1 mm,4Fr導(dǎo)管外徑為1.34 mm,5Fr導(dǎo)管外徑為1.67 mm,成人貴要靜脈直徑約為3 mm,肱靜脈直徑約為5.6±3.3 mm。要求所選擇血管內(nèi)徑要是預(yù)置PICC管直徑的2倍,否則易發(fā)生靜脈炎、血栓及拔管困難[3]。做好標(biāo)記,測(cè)量置管長(zhǎng)度與臂圍兩次,取平均值,記錄在置管單上。

1.3.3 操作步驟 常規(guī)皮膚消毒,穿無菌手術(shù)衣,鋪無菌巾,將患者全身置于無菌巾下,將耦合劑涂于B超探頭上再用無菌探頭罩套好,注意保持探頭與塑料套之間平整無皺褶、氣泡,以免影響成像[4]。扎止血帶,用2%的絡(luò)合碘代替無菌耦合劑涂于穿刺點(diǎn)皮膚上使探頭顯影,操作者取坐位,肘部找到固定的支點(diǎn),左手拇指、食指及中指呈C形握持探頭頸部,在B超下找到標(biāo)記的穿刺血管,輕移探頭將靶血管橫截面中點(diǎn)位于B超屏幕中間,右手持塞丁格套件內(nèi)的擴(kuò)張器置管鞘用其尖端在探頭邊緣的中點(diǎn)處皮膚上輕輕試探,觀察B超屏幕中皮膚表層影像的變化,領(lǐng)悟穿刺針?biāo)璧慕嵌燃胺较?再換用21G塞丁格穿刺針,針尖斜面朝血流方向,使穿刺針在B超屏幕血管橫截面中心的皮膚表面進(jìn)針,角度根據(jù)擴(kuò)張器的試探取30～70度,血管深度在0.5 cm以內(nèi)的患者盡量降低角度,否則易穿透血管。在未穿透血管前,穿刺針可在皮下組織內(nèi)根據(jù)B超顯影靈活調(diào)整進(jìn)血管的角度,見回血后,穩(wěn)定穿刺針,將導(dǎo)絲柔軟端經(jīng)穿刺針芯送入,用改良的塞丁格技術(shù)置入PICC導(dǎo)管[5]。對(duì)于低血容量的患者,回血慢,操作者明顯覺得有血管穿破感,B超顯影也提示進(jìn)入血管,但此時(shí)仍無回血,可在穿刺針尾接10 mL注射器,注射器內(nèi)見回血后固定穿刺針,讓助手取下注射器后再送導(dǎo)絲,以提高穿刺成功率。

2 結(jié) 果

15例無導(dǎo)針器超聲引導(dǎo)下改良塞丁格PICC置管術(shù)中,11例經(jīng)貴要靜脈、2例經(jīng)肱靜脈置入均1針穿刺成功,另2例患者因血容量低,回血慢,第一次未穿刺成功,后經(jīng)穿刺針尾接10 mL注射器,帶負(fù)壓邊抽邊進(jìn)第2次才穿刺成功,置管成功率100%,所有置管患者目前均未發(fā)生并發(fā)癥。

3 討 論

以往穿刺的方法是通過B超探頭安裝導(dǎo)針器設(shè)定的方向與深度進(jìn)針,作者發(fā)現(xiàn)受導(dǎo)針器的限制,穿刺針在針槽內(nèi)活動(dòng)余地有限,本文的15例困難置管患者的血管B超顯影直徑均在3.0～5.6 mm左右,也就是說穿刺針在血管內(nèi)的垂直距離要小于3.0～5.6 mm,有時(shí)即便穿刺成功,遇到不配合的病人上肢稍微一扭,穿刺針極易從血管內(nèi)脫出,造成導(dǎo)絲送入困難,置管失敗。本文作者未使用導(dǎo)針器操作者有更大自由度選擇靜脈最佳進(jìn)針點(diǎn),方便重復(fù)在皮下變換角度穿刺,其針尖可在從皮膚穿透血管的過程中進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié),同時(shí)可部分斜行進(jìn)針增加了穿刺針在血管內(nèi)長(zhǎng)度,提高了穿刺針的穩(wěn)定性,即便病人有輕微的顫動(dòng),也不易脫出。此方法對(duì)于初學(xué)者可能會(huì)因?yàn)椴荒莒`活把握穿刺角度及深度,導(dǎo)致穿刺失敗。但是對(duì)于具備PICC置管經(jīng)驗(yàn)的操作者是一種簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確、安全有效的方法,在提高穿刺成功率的同時(shí),降低住院費(fèi)用,具有臨床應(yīng)用價(jià)值,值得推廣。

致謝:

本文承蒙桂培根教授和陳紅芳主任護(hù)師指導(dǎo),特此致謝!

[1] 鮑愛琴,聞曲,劉為紅.超聲引導(dǎo)下使用改良塞丁格技術(shù)行PICC置管效果觀察[J].護(hù)理學(xué)雜志,2010,25(1):57-58.

[2] 沈峰平,李紅梅,陳燕,等.B超引導(dǎo)下PICC置管的護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志,2008,25(21):64.

[3] 聞曲,成芳,鮑愛琴.PICC臨床應(yīng)用及安全管理[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2012:64.

[4] 陳影潔,陳春賢,簡(jiǎn)黎,等.B超引導(dǎo)下運(yùn)用改良塞丁格技術(shù)置入PICC的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2009,6(10):102-103.

[5] 胡君娥,龔蘭,唐運(yùn)香,等.彩色多普勒血流顯像技術(shù)引導(dǎo)下行PICC30例[J].護(hù)理學(xué)雜志,2007,22(5):39-40.