(南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎內(nèi)科,湖南衡陽421000)

殘余腎功能(residual renal function,RRF)是指腎臟組織受損后,健存腎組織的濾過和內(nèi)分泌功能,包括清除毒素、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡以及多種內(nèi)分泌等多種生理功能[1],當(dāng)RRF下降后,一系列的代謝紊亂、內(nèi)分泌失調(diào)、體液失衡、營(yíng)養(yǎng)不良、感染及心血管事件的發(fā)生率均增高。在慢性腎衰竭患者中RRF有著十分重要的意義,但令人遺憾的是進(jìn)入透析的患者,特別是進(jìn)入血液透析的患者,在多種因素共同作用下,隨著時(shí)間推移,RRF都不可避免的下降。本研究回顧性分析采用3種常用血液凈化方式進(jìn)行維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者的臨床資料,觀察其治療6個(gè)月后患者殘余腎功能(RRF)的變化,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選擇2012年1月～2013年6月本院血液凈化室維持性血液透析的尿毒癥患者54例,男性38例,女性16例,平均46.7±16.4歲(18～76歲);其中慢性腎小球腎炎34例,高血壓腎病9例,糖尿病腎病8例,梗阻性腎病2例,多囊腎1例。按照治療方法分為低通量血液透析(1ow flux hemodialysis,LFHD)治療組(LFHD組)、血液透析聯(lián)合血液透析濾過(hemodialysis and hemodiafiltration,HD+HDF)治療組(HD+HDF組)和血液透析聯(lián)合血液灌流(hemodialysis and hemoperfusion,HD+HP)治療組(HD+HP組),每組18例;3組患者年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)規(guī)律血透且透析時(shí)間均超過6個(gè)月;(2)均采用百特公司醋酸纖維膜透析器,血液透析濾過(hemodiafiltration,HDF)采用聚砜膜透析器;(3)透析過程中及透析間期無血壓過高和或低血壓現(xiàn)象發(fā)生;(4)無大量蛋白尿;(5)無腎毒性藥物,避免食高蛋白及高脂飲食;(6)無感染、心力衰竭。

1.2 血液凈化方式

LFHD組使用東麗TR-8000透析機(jī),每周行血液透析3次,每次透析時(shí)間4 h。HD+HDF組每周行LFHD兩次和HDF 1次;HDF選用日本東麗公司生產(chǎn)的TS-1.6UL透析器,在血液透析基礎(chǔ)上,應(yīng)用on-line容量控制超濾血濾機(jī),每周進(jìn)行1次血液透析濾過,時(shí)間4 h,前置換,置換液總量24 L。HD+HP組灌流器為麗珠醫(yī)用生物材料廠生產(chǎn)的HA-130型樹脂灌流器。每周行HD3次,每次4 h,每周1次血液透析開始時(shí),在百特公司醋酸纖維膜透析器串聯(lián)HA130血液灌流器,治療2 h后撤去HA130血液灌流器,繼續(xù)血液透析治療至4 h。治療時(shí)間2 h,2 h后取下灌流器繼續(xù)治療。3組患者均使用碳酸氫鹽透析液,普通肝素抗凝,血流速250 mL/min,透析液流速500 mL/min,透析機(jī)均為東麗TR-8000透析機(jī)。

1.3 觀察指標(biāo)

血、尿標(biāo)本于開始透析時(shí)、治療6個(gè)月后分次采集;血尿肌酐、尿素于透析后及下次透析前檢測(cè);β2-微球蛋白(β2-microglobulin,β2-MG)、甲狀旁腺激(parathyroid hormone,PTH)水平均在透析前檢測(cè)。RRF通過公式KRU[2]2(UID×VID)/TID(Cpos+Cpre)計(jì)算;其中KRU代表殘余腎尿素清除率(mL/min),UID代表透析間期收集尿液的尿素濃度(mmol/L),VID代表透析間期收集的尿量(mL),TID代表透析間期時(shí)間(min),Cpos代表透析后血尿素濃度(mmol/L),Cpre指透析前血尿素濃度(mmol/L);同樣,也可用肌酐來計(jì)算RRF。本研究分別用肌酐、尿素氮計(jì)算RRF,然后取兩者均值,代表RRF,以消除誤差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包分析,數(shù)據(jù)均采用表示,組間比較采用單因素方差分析(one-way ANOVA)的S-N-K檢驗(yàn),自身前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn),以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié) 果

2.1 3組患者治療前后RRF的比較

從表1可見,治療前LFHD組、HD+HDF組及HD+HP組患者RRF差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療6個(gè)月后3組RRF均明顯下降,與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。6個(gè)月后HD+HDF組及HD+HP組患者RRF下降明顯低于LFHD組(P＜0.05);HD+HDF及HD+HP組患者RRF差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 3組患者治療前、后殘余腎功能(RRF)的比較(n=10,mL/min)

2.2 3組患者治療前后β2-MG和PTH的比較

從表2可見,3組患者治療前β2-MG及PTH水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。與治療前比較,HD+HDF組和HD+HP組β2-MG和PTH水平明顯下降(P＜0.05)。治療6個(gè)月后HD+HDF組、HD+HP組β2-MG及PTH水平明顯低于LFHD組(P＜0.05);HD+HDF組和HD+HP組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表2 3組患者治療前后β2-MG和PTH水平的比較(n=10)

3 討 論

RRF與慢性腎衰竭患者的生存質(zhì)量、營(yíng)養(yǎng)狀況及生存率等各個(gè)方面等密切相關(guān),RRF在終末期腎衰竭患者發(fā)揮著清除溶質(zhì)清除、維持水電解質(zhì)平衡、改善鈣磷代謝等重要作用;近年來大量研究表明,透析不能替代殘余腎對(duì)尿毒癥代謝產(chǎn)物的清除作用,RRF是減少透析并發(fā)癥的前提[3]。最初RRF在腹膜透析領(lǐng)域研究較多,1995年Maiorca等[4]首次報(bào)道RRF是持續(xù)性腹膜透析(CAPD)患者存活率的獨(dú)立危險(xiǎn)因子,指出RRF有利于腹膜透析(PD)患者的長(zhǎng)期生存。隨后的CANUSA研究顯示RRF都是腹膜透析患者病死率的預(yù)測(cè)因子,直接影響腹膜透析患者的生存率[5]。近幾年對(duì)于血液透析,RRF的研究也逐步增多,證實(shí)RRF對(duì)于血液透析患者也起著同樣重要的作用[6]。但進(jìn)入血液透析的患者,RRF下降快速甚至完全消失,特別在開始進(jìn)入透析的階段,表現(xiàn)更為突出。其影響RRF的下降存在多種因素[7],包括原發(fā)病的進(jìn)展、大量蛋白尿、腎毒性藥物高蛋白飲食、高脂血癥、高血壓、血流動(dòng)力學(xué)的改變、透析膜的生物相容性、透析液純度、高低通量透析、高效透析消毒劑的使用及鈣磷代謝紊亂等,這些因素相互影響,互為因果,加重RRF的喪失;正確認(rèn)識(shí)維持性血液透析患者的RRF,加強(qiáng)對(duì)其保護(hù),是目前臨床要特別重視的問題。

本研究表明,治療6個(gè)月后無論是LFHD組、HD+HDF組、HD+HP組都存在RRF的下降(P＜0.05),但HD+HDF組及HD+HP組RRF下降明顯低于LFHD組(P＜0.05)。LFHD主要是以彌散的原理清除毒素,以小分子溶質(zhì)為主,對(duì)中大分子溶質(zhì)的清除效果差;HDF則以彌散和對(duì)流兩種方式清除毒素,加大了對(duì)中分子及大分子溶質(zhì)的清除,清除毒素更為充分;HP主要通過樹脂吸附毒素,能有效清除中大分子溶質(zhì)及體內(nèi)炎癥物質(zhì);HD+HDF及HD+HP治療較LFHD治療,清除體內(nèi)毒素更為充分,提高透析充分性;同時(shí)本研究顯示:治療6個(gè)月后HD+HDF組、HD+HP組較 LFHD組患者,β2-MG、PTH水平明顯降低(P＜0.05);PTH是人體內(nèi)鈣磷代謝重要的調(diào)節(jié)激素,MHD病人PTH的增高可出現(xiàn)腎性骨病、皮膚瘙癢、異位鈣化等系列臨床表現(xiàn),可導(dǎo)致心血管系統(tǒng)等多系統(tǒng)受損,可損傷患者的殘余腎功能[8]。β2-MG是分子量為11.8 kDa的非糖蛋白多肽,其主要代謝部位是在腎臟,β2-MG的長(zhǎng)期蓄積,可導(dǎo)致透析相關(guān)淀粉樣變,疾病晚期可出現(xiàn)系統(tǒng)性沉積,是影響終末期腎臟病患者的一種嚴(yán)重并發(fā)癥,可使患者進(jìn)行性衰弱[9-10];HD+HDF組、HD+HP組清除β2-MG、PTH優(yōu)于LFHD組。

綜上所述,血液透析患者透析過程中RRF均有下降,但HD+HDF及HD+HP組RRF下降程度明顯低于單純HD組,可能與HDF和HP可以增加中大分子毒素的清除,提高透析充分性,改善鈣磷代謝,而較LFHD能更好地保殘余腎功能。但本研究入院患者數(shù)量較少,故需進(jìn)一步嚴(yán)格按照隨機(jī)、對(duì)照、雙盲設(shè)計(jì)的多中心、大樣本的長(zhǎng)期臨床研究追尋RRF下降的因素,尋找更有效的方法阻止和延緩RRF的下降。

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