方向明 羅志琴 戚凌紅 浙江省湖州市婦幼保健院放射科 湖州 313000

輸卵管癌MR診斷價值分析

方向明 羅志琴 戚凌紅 浙江省湖州市婦幼保健院放射科 湖州 313000

輸卵管癌；磁共振成像；診斷

輸卵管癌是罕見的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤之一，約占女性生殖道惡性腫瘤的0.3%～1.8%[1]。由于缺乏典型臨床表現(xiàn)，常易漏診和誤診，術(shù)前確診率低。目前國內(nèi)外文獻(xiàn)對該病報道較少，本文回顧分析9例輸卵管癌的MR表現(xiàn)，并與病理結(jié)果相對照，以提高對該病的認(rèn)識及診斷能力。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集我院2003年2月—2012年9月經(jīng)手術(shù)及病理證實的輸卵管癌患者9例，年齡48～72歲，平均（52.0±4.5）歲，絕經(jīng)后發(fā)病7例。主要癥狀為下腹部疼痛或不適，其中出現(xiàn)陰道排液2例，陰道出血3例，4例可捫及盆腔包塊；2例為體檢發(fā)現(xiàn)。

1.2方 法 采用SIEMENS AVANTO 1.5T超導(dǎo)MR掃描儀，患者仰臥，使用盆腔線圈，掃描范圍自髂骨連線至坐骨結(jié)節(jié)連線，部分病例視病變大小加大掃描范圍。T1WI采用自旋回波（SE）、T2WI采用快速自旋回波（TSE），DWI采用橫軸位單次激發(fā)的SE/ EPI技術(shù)，取彌散梯度因子b值等于700s/mm，動態(tài)增強掃描對比劑使用GD-DTPA，劑量為15～20mL，注射速率1.5～2.0mL/s，掃描行橫斷位、冠狀位和矢狀位。

2 結(jié)果

2.1MR表現(xiàn) 9例輸卵管癌位于左側(cè)5例，右側(cè)3例，雙側(cè)1例。MR顯示附件區(qū)囊實性病變，病變大小約1.0cm×0.9cm×0.9cm～8.8cm×7.2cm×7.1cm。其中4例表現(xiàn)為囊性病灶內(nèi)見乳頭狀突起，突起與囊壁相連，病變邊界清；2例囊性病變內(nèi)見柱形軟組織影，沿囊腔內(nèi)生長，似栓子狀改變，病變與周圍組織分界清晰；3例囊性病變伴不規(guī)則軟組織影，呈混雜信號影，邊界不清，其中1例盆腔內(nèi)見不規(guī)則軟組織影，盆腔大量積液，見圖1（插頁）；病變T1WI呈等或低信號，T2WI呈稍高信號，DWI呈高信號，增強后實質(zhì)部分見明顯強化，見圖2（插頁）；囊性部分形態(tài)多樣，可呈多房狀蜂窩狀、串珠狀改變或臘腸樣改變，見圖1（插頁）；2例病變囊內(nèi)出現(xiàn)液-液分層，見圖3（插頁）。

2.2術(shù)后病理 輸卵管增粗、擴張，呈“臘腸樣”改變5例，囊狀改變4例，其中1例表面有破口；切面輸卵管管壁增厚，管腔內(nèi)見灰白色、質(zhì)脆乳頭狀軟組織，其中7例病變主體位于輸卵管壺腹部，2例位于傘端，傘端口見不同程度閉塞，管腔內(nèi)見淡黃色或血性液體流出，6例病變向腔內(nèi)生長，3例向腔內(nèi)外生長，盆腔轉(zhuǎn)移1例。鏡下：癌組織呈乳頭狀結(jié)構(gòu)，核大小不等，核深染，分裂像多見，部分可見腺腔樣結(jié)構(gòu)，見圖4（插頁）。病理診斷：輸卵管乳頭狀腺癌。

3 討論

3.1輸卵管癌的臨床表現(xiàn) 輸卵管癌是女性生殖系統(tǒng)非常罕見的惡性腫瘤，發(fā)生于具有高度分化功能的副中腎管上皮，該病由Roymond于1847年首次報道，病因不明。Ajithkumar等[2]報道輸卵管癌發(fā)病平均年齡在52～57歲，高峰年齡為50～60歲，其中絕經(jīng)后婦女占絕大部分，95%以上的輸卵管為乳頭狀漿液性腺癌。本組平均年齡（52.0±4.5）歲，其中7例于絕經(jīng)后發(fā)病，占77.8%，均為腺癌，與文獻(xiàn)報道相一致，提示絕經(jīng)后婦女是輸卵管癌高危人群。

輸卵管癌早期臨床癥狀和體征常不典型，術(shù)前很少能做出正確診斷。腫瘤進(jìn)展可出現(xiàn)輸卵管癌“三聯(lián)征”，即腹痛、陰道排液（血）、盆腔腫塊，但同時出現(xiàn)“三聯(lián)征”的患者很少，黃建琴等[3]報道22例輸卵管癌中只有1例（4.5%），2例出現(xiàn)輸卵管二聯(lián)征（附件包塊合并陰道排液）。本組沒有1例同時出現(xiàn)“三聯(lián)征”，但是有5例出現(xiàn)陰道排液或排血。筆者認(rèn)為，陰道排液增多是輸卵管癌具有相對特征性的臨床癥狀，其原因可能為輸卵管上皮在癌組織的刺激下產(chǎn)生滲液，由于輸卵管傘端閉鎖或被腫瘤阻塞而通過宮腔自陰道排出。如腫瘤有出血、壞死，則液體可呈血性。

3.2輸卵管癌的MR表現(xiàn) 輸卵管癌MR表現(xiàn)為盆腔附件區(qū)實質(zhì)性或囊實性包塊，其典型征象為腫塊呈梭形、蛇形或臘腸形[4-5]。當(dāng)輸卵管不伴積水，一般表現(xiàn)為附件區(qū)較小的實質(zhì)性腫塊；如果輸卵管積水時，則表現(xiàn)為較大的囊實性腫塊，其中輸卵管積水是該病最重要的間接征象。本組9例均表現(xiàn)為附件區(qū)囊實性腫塊，結(jié)合病理結(jié)果，我們發(fā)現(xiàn)囊性部分實為擴展、增粗的輸卵管。本研究中未見單純實質(zhì)性腫塊，分析原因可能與患者就診較晚有關(guān)，腫瘤已堵塞輸卵管傘端而造成輸卵管積液、擴張，也進(jìn)一步說明輸卵管癌早期癥狀不典型或無明顯癥狀。Kawakami等[5]報道，早期腫瘤局限于輸卵管內(nèi)，邊緣尚清楚、光整，晚期腫瘤突破漿膜，易侵犯卵巢、子宮及盆腔其他臟器等，形態(tài)不規(guī)則，邊緣不清。本組中有4例（44.4%）于擴張輸卵管內(nèi)見乳頭狀突起，且突起與囊壁緊密相連，外界光整；2例（22.2%）病變見管腔內(nèi)柱狀軟組織影，沿管腔蔓延，呈“栓子”樣改變，3例（33.3）表現(xiàn)為囊性病變與不規(guī)則軟組織混合性腫塊，其中1例（11.1）出現(xiàn)盆腔轉(zhuǎn)移，子宮、直腸凹陷內(nèi)見多發(fā)結(jié)節(jié)影，盆腔大量積液。筆者認(rèn)為以上不同MR表現(xiàn)實為腫瘤發(fā)生、發(fā)展某一階段的特定表現(xiàn)。當(dāng)腫瘤起初由輸卵管上皮惡變向腔內(nèi)生長時表現(xiàn)為乳突狀突起，突起與管壁相連；當(dāng)腫瘤進(jìn)展，沿輸卵管管腔內(nèi)生長時，則表現(xiàn)為柱狀軟組織影，呈“栓子樣”改變；當(dāng)腫瘤繼續(xù)生長，浸潤輸卵管壁并突破漿膜時，可形成不規(guī)則軟組織影，同時可見盆腔、腹膜的種植轉(zhuǎn)移。另外我們發(fā)現(xiàn)，擴張輸卵管形態(tài)表現(xiàn)多樣，本組9例中表現(xiàn)為臘腸樣5例（55.5%），多房狀、蜂窩狀改變3例（33.3%），串珠狀改變1例（11.1），主要以臘腸樣改變多見。筆者認(rèn)為，臘腸樣擴張輸卵管腔內(nèi)伴乳頭狀突起或柱狀軟組織形成為輸卵管癌的典型影像表現(xiàn)。

輸卵管癌MR信號特點為T1WI呈等或低信號，T2WI呈稍高信號，與一般腫瘤表現(xiàn)類似。但T2WI上腫瘤呈稍高信號影，與周圍因擴張、積水而成高信號的輸卵管腔形成鮮明對比，形成“囊中結(jié)”表現(xiàn)，有利于病變的檢出。輸卵管癌腫瘤DWI呈高信號，部分輸卵管腔積液呈稍高信號影。腫瘤DWI呈高信號與腫瘤細(xì)胞密集，細(xì)胞間隙窄，水分子活動受限有關(guān)；而部分?jǐn)U張輸卵管腔內(nèi)見高信號影，可能與出血及蛋白含量增高有關(guān)，該特點可與卵巢來源的囊腺瘤相鑒別，因囊腺瘤囊內(nèi)容物單一，DWI常常呈低信號影。另外本組有2例囊腔內(nèi)出現(xiàn)液-液分層，表現(xiàn)為上層T1WI呈低信號影、T2WI呈高信號影，DWI呈低信號影；下層T1WI呈等信號影，T2WI呈稍高信號影，DWI呈高信號影，我們推測該征象是由于擴張輸卵管腔內(nèi)腫瘤細(xì)胞、壞死組織和蛋白質(zhì)等大分子物質(zhì)由于重力作用發(fā)生沉積，而形成的液-液分層，該特征有助于輸卵管癌的診斷。輸卵管癌血供豐富，MR增強后腫瘤明顯強化，囊壁呈厚壁強化，我們測得囊壁厚度為2～6mm，部分囊壁不均勻，可能與腫瘤浸潤有關(guān)。

3.3鑒別診斷 ①輸卵管膿腫：輸卵管擴張呈“臘腸樣”改變，管壁較厚，尚光整，管腔內(nèi)未見乳頭狀突起或柱狀軟組織影，周圍滲出明顯。經(jīng)抗炎治療后，病灶可縮小，癥狀好轉(zhuǎn)，而輸卵管癌抗炎治療無效，腫塊不縮小。②卵巢良、惡性腫瘤：最常見為卵巢囊腺瘤、囊腺癌，表現(xiàn)為附件區(qū)囊實性病變，囊腺癌含較多實質(zhì)成分、囊壁見結(jié)節(jié)影，增強后強化明顯，很少出現(xiàn)輸卵管臘腸樣擴張。③卵巢內(nèi)膜囊腫：可表現(xiàn)為附件區(qū)囊性病變，由于病灶內(nèi)出現(xiàn)不同時期出血，MR具有特征性表現(xiàn)，表現(xiàn)為T1WI、T2WI高信號影，內(nèi)可見“液-液”平面，但未見實質(zhì)成分，增強后不強化，輸卵管未見明顯擴張。

綜上，輸卵管癌MR表現(xiàn)具有一定特征性：附件區(qū)囊實性腫塊即臘腸樣擴張輸卵管內(nèi)見乳頭狀突起或柱狀軟組織影為其典型表現(xiàn)，結(jié)合絕經(jīng)期婦女伴陰道排液、排血增多等臨床表現(xiàn)，應(yīng)考慮輸卵管癌，并需要和卵巢其他病變相鑒別。MR檢查具有無創(chuàng)、多方位成像功能，可以較為清晰顯示病變本身及周邊特點，對該病的診斷及鑒別診斷具有重要價值。

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2013-12-01