應(yīng) 波 吳明龍

杭州市桐廬縣婦幼保健院兒科 桐廬 311500

嬰幼兒不典型急性腸套疊9例臨床分析

應(yīng) 波 吳明龍

杭州市桐廬縣婦幼保健院兒科 桐廬 311500

嬰幼兒；腸套疊；臨床分析

腸套疊是腸管的一部分及其相應(yīng)的腸系膜套入鄰近腸腔內(nèi)引起的腸梗阻，是嬰幼兒期最常見的急腹癥，4～10月齡嬰兒為易發(fā)人群。我院2010年10月—2013年8月間門診或病區(qū)就診不典型腸套疊病兒9例，現(xiàn)歸納總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 9例中男6例，女3例，男女比例為2：1，年齡2月齡～3歲，平均（6.7±1.8）月齡；病程1～3天；病初臨床診斷：急性胃炎1例；腸痙攣3例，其中1例由“急性支氣管肺炎”并發(fā)；細菌性痢疾2例；急性病毒性腸炎2例；腸道蛔蟲癥1例。

1.2 臨床表現(xiàn) 發(fā)熱3例；表現(xiàn)為陣發(fā)性哭吵或腹痛7例，其中1例陣發(fā)性哭吵輕，但哭吵后出現(xiàn)嗜睡；嘔吐4例，為胃內(nèi)容物，其中1例嘔吐青色液狀物；腹脹3例；面色蒼白3例；解黏液血便2例，解稀水樣便2例，病情進展最后解血便者2例；停止肛門排氣1例。9例腹部觸診均未觸及臘腸樣包塊。

1.3 輔助檢查 血白細胞數(shù)升高3例，白細胞計數(shù)（12.0～20.8）×109/L，中性細胞升高為主；C-反應(yīng)蛋白升高1例，略高于正常范圍；貧血4例，血紅蛋白102～110g/L；大便常規(guī)白細胞＞15個/HP，紅細胞＞15個/HP，潛血陽性2例；鏡檢大便常規(guī)陰性，潛血陽性2例；大便輪狀病毒抗原陽性1例，陰性2例。4例急診電解質(zhì)均正常范圍；腹部立位X線片提示小腸低位腸梗阻1例，不同程度的腸脹氣5例，未行該檢查3例；腹部B超9例均見典型“同心圓”征。9例均未行直腸指檢。

2 治療及轉(zhuǎn)歸

6例曾在我院輸液或口服藥物治療1～2天，3例直接確診。9例確診后均轉(zhuǎn)至省兒童醫(yī)院進一步治療，并電話隨訪。6例經(jīng)空氣灌腸復(fù)位，但1例10余天后又復(fù)發(fā)；3例手術(shù)糾正，其中1例發(fā)展至腸壞死，為小腸腸套疊，行部分腸切除。

3 討論

腸套疊是嬰幼兒急性腸梗阻中最常見的一種。好發(fā)部位多由回腸末端套入寬大的盲腸腔內(nèi)。發(fā)病與腸管口徑不同、腸壁腫瘤、腸蠕動節(jié)律失調(diào)、感染等因素有關(guān)。臨床主要表現(xiàn)為腹痛（小嬰兒可表現(xiàn)為陣發(fā)性哭吵）、嘔吐、解果醬樣大便、腹部觸及臘腸樣腫塊。臨床中，很多患兒并不一定完全具備上述四種表現(xiàn)，典型者僅占50%左右，10%可表現(xiàn)為無痛性腸套疊[1]，所以易被忽略或誤診。特別是在發(fā)病早期，癥狀不典型或較單一，易診為急性胃炎、腸炎等，從而錯過了最佳治療時機，給患兒及家庭帶來身體和精神上的痛苦。特別是在基層醫(yī)院，臨床接觸病例少，對該病認識不足，尤其是不典型病例，更易誤診或漏診，而造成不必要的醫(yī)療糾紛。

本組病例均無典型四大癥狀及體征，僅表現(xiàn)單一癥狀，或2～3種不典型表現(xiàn)共存，且部分共存表現(xiàn)非同一時間段出現(xiàn)，因此病初誤診率極高。病初臨床表現(xiàn)中陣發(fā)性哭吵（7/9，77.8%）和嘔吐（4/9，44.4%）較多出現(xiàn)，病情進展可出現(xiàn)血便（4/9，44.4%）。其中1例以“支氣管肺炎”收住入院，僅咳嗽劇烈時有嘔吐，后出現(xiàn)血便而行B超檢查確診。1例表現(xiàn)為陣發(fā)性哭吵及嘔吐患兒，其哭吵較輕，而哭吵后出現(xiàn)明顯嗜睡。在家屬提供病史的時候?qū)@一癥狀尚未引起重視，且入院經(jīng)抗炎、護胃、止吐處理后其嘔吐有所緩解就忽略了該病。但患兒雖嘔吐有好轉(zhuǎn)，卻仍有短暫哭吵后嗜睡，且每次發(fā)作，患兒面色略顯蒼白，精神欠佳，當時只考慮系嘔吐導(dǎo)致。24h后患兒出現(xiàn)解血便，經(jīng)B超確診。在回顧性分析時才考慮到該患兒哭吵后嗜睡其實系“暈厥”表現(xiàn)。國外曾有相關(guān)文獻報道[2]，被冠名為“神經(jīng)源性腸套疊”，但在臨床工作中還是較為少見。

本組9例全部經(jīng)B超檢查發(fā)現(xiàn)典型“同心圓”征而確診。其中6例行X線腹部立位片檢查，僅1例出現(xiàn)典型的腸梗阻表現(xiàn)，而另5例僅表現(xiàn)為不同程度的腸脹氣，而誤導(dǎo)臨床醫(yī)師放松警惕。因此，B超檢查是發(fā)現(xiàn)初期腸套疊的重要手段。對于高度懷疑腸套疊的病例，在X線無明確支持依據(jù)的情況下，仍需進一步行B超檢查。

綜上所述，“腸套疊”癥狀及體征多不典型，且表現(xiàn)多樣，診治中應(yīng)仔細問診，認真查體，不能過分地套用書本上的知識，盡量減少或避免漏診及誤診。對有上述2～3種臨床表現(xiàn)的患兒均應(yīng)警惕該病，對哭吵、嘔吐不能緩解者，尤其是同時伴有面色蒼白、精神軟弱者，需高度懷疑，及時行相關(guān)檢查如腹部B超。若無解血便，而懷疑該病者，可行直腸指檢，可提高60%以上診斷率。腹部觸診檢查尤為重要，本組9例雖腹部觸診均未及包塊，但可能存在觸診不夠仔細、經(jīng)驗尚淺、患兒不配合等因素，在充分鎮(zhèn)靜或腹痛發(fā)作間歇作腹部檢查可提高腹部包塊檢出率。

［1］周勇.小兒不典型腸套疊49例臨床分析［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2011，30（6）：65-66.

［2］Sassower KC，Allister LM，Westra SJ.Case records of the Massachusetts General Hospital.Case 12-2012.A10-month-old girl with vomiting and episodes of unresponsiveness［J］.N Engl J Med，2012，366（16）：1527-1536.

修回日期：2014-07-28

2014-03-04