張 杰 秦國軍 趙 輝

湖北省南漳縣中醫(yī)醫(yī)院骨傷科 南漳 441500

三踝骨折并踝關(guān)節(jié)脫位手術(shù)治療體會

張 杰 秦國軍 趙 輝

湖北省南漳縣中醫(yī)醫(yī)院骨傷科 南漳 441500

三踝骨折；踝關(guān)節(jié)脫位；手術(shù)治療

踝關(guān)節(jié)是全身負載最大的屈戍關(guān)節(jié)，是軀干與地面接觸的主要部分，主要功能為負重行走，一旦損傷，若處理不當，會出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，踝關(guān)節(jié)活動受限及關(guān)節(jié)不穩(wěn)等問題[1]。三踝骨折的治療均以骨折解剖復位，損傷韌帶愈合良好為原則，切開復位內(nèi)固定已為治療共識，但在內(nèi)固定選擇上仍無統(tǒng)一標準及意見[2]。我們采用切開復位內(nèi)固定治療三踝骨折30例，療效均滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004—2013年本院骨科住院三踝骨折患者30例，男22例，女8例，年齡20～63歲，平均38歲。致傷原因：車禍傷22例，高處墜落8例，均為新鮮骨折及脫位，其中開放性骨折5例，閉合性骨折25例。根據(jù)AO分型：C3-1型8例，C3-2型15

例，C3-3型7例。合并其他骨折5例，腦外傷5例。傷后手術(shù)時間：1～6 h 5例，7～10天25例。

1.2 術(shù)前治療 患者合并有脫位者及時通過手法復位恢復患肢基本力線并予以石膏外固定或加以跟骨牽引維持，待腫脹消退，皮膚出現(xiàn)皺褶后手術(shù)。術(shù)前各項常規(guī)檢查了解患者全身情況，踝關(guān)節(jié)CT及三維重建以便指導手術(shù)復位。對有頭及胸腹等危及生命的合并癥者予以積極對癥治療，待病情穩(wěn)定后手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法 30例均采用持續(xù)硬膜外麻醉，俯臥位，術(shù)野皮膚消毒、鋪巾，按后-外-內(nèi)踝復位順序，作腓骨后外側(cè)入路，暴露腓骨遠端及后踝，避免損傷大隱靜脈及伴行神經(jīng)。復位后踝予以螺釘固定，復位腓骨后予以腓骨遠端鋼板固定，檢查下脛腓復合體，應用拉鉤向腓骨施加向外應力來進行Cotton試驗，若損傷，復位鉗固定后在下脛腓韌帶復合體近端1.5～2.0cm處平行踝關(guān)節(jié)置入1枚螺釘固定3～4層骨皮質(zhì)[3]。內(nèi)踝內(nèi)側(cè)切口暴露內(nèi)踝，復位后螺釘固定，“C臂”透視骨折復位，內(nèi)固定位置良好，踝穴正常，術(shù)后踝關(guān)節(jié)中立位石膏固定3～4周，6周內(nèi)禁止負重，9周內(nèi)禁止駕駛機車。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時間90～120min，平均100min，出血量200～500mL，術(shù)后常規(guī)抗生素預防感染72h。急診手術(shù)患者術(shù)后切口紅腫4例，治療后好轉(zhuǎn)，擇期手術(shù)者未發(fā)生感染情況。切口均Ⅰ期愈合，術(shù)后1年取出內(nèi)固定，骨折均愈合，30例均獲隨訪12～24個月，無關(guān)節(jié)功能障礙及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生，愈后無疼痛、跛行等并發(fā)癥。參照Leeds療效判斷標準[4]，優(yōu)20例，良6例，中4例，優(yōu)良率86.7%。

3 討論

3.1 手術(shù)時機 理想的手術(shù)時間是傷后6～8h以內(nèi)，在軟組織腫脹或張力性水泡發(fā)生前予手術(shù)治療。本組傷后1～6h急診手術(shù)5例，其余25例于傷后7～10天，皮膚出現(xiàn)皺褶后再手術(shù)，期間行患肢跟骨牽引或復位后石膏托外固定。手術(shù)時間盡量控制在90min內(nèi)，以免二次使用止血帶及軟組織腫脹后影響切口關(guān)閉縫合。

3.2 骨折復位及固定順序 內(nèi)、后踝骨折均波及關(guān)節(jié)面，踝關(guān)節(jié)骨折屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療原則為切開復位原則即力求解剖復位，堅強內(nèi)固定，從而減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生。在骨折復位內(nèi)固定順序上筆者認為在外踝復位固定前下脛腓關(guān)節(jié)分離，通過牽拉可更容易顯露后踝，操作空間更大，可直視下復位，有利于外踝及下脛腓關(guān)節(jié)的復位。如先復位下脛腓關(guān)節(jié)易視線遮擋，影響后踝復位，所以先復位后踝，再復位腓骨，處理下脛腓關(guān)節(jié)，最后處理內(nèi)踝。術(shù)中注意固定螺釘時勿植入關(guān)節(jié)腔，術(shù)后沖洗關(guān)節(jié)腔，以免小碎骨片存留，影響關(guān)節(jié)功能。

3.3 下脛腓關(guān)節(jié)固定指征 ①三角韌帶損傷，腓骨骨折高于踝關(guān)節(jié)水平間隙上方3cm；②下脛腓關(guān)節(jié)分離合并腓骨近端骨折；③陳舊性下脛腓關(guān)節(jié)分離。固定方法：踝關(guān)節(jié)近端2～3cm處固定，自腓骨外后向前內(nèi)植入拉力螺釘，螺釘穿脛骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，以防斷釘后無法取出，本組對下脛腓聯(lián)合損傷均行固定，術(shù)后6～8周或一年后取出固定螺釘，未行韌帶修復，通過術(shù)后石膏外固定依靠瘢痕粘連重建其穩(wěn)定性。

總之，對于三踝骨折并踝關(guān)節(jié)脫位切開復位內(nèi)固定可解剖復位，恢復踝穴的正常解剖關(guān)系，早期功能鍛煉，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量。

［1］陸維舉，李斌.三踝骨折伴踝關(guān)節(jié)脫位的治療［J］.醫(yī)學研究生學報，2002，15：243.

［2］榮國威，翟桂華，劉沂，等.骨折內(nèi)固定［M］.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1995：413，416-417.

［3］趙虬，王沛，馬信龍.旋前、后外旋型三踝骨折的手術(shù)治療［J］.中華骨科雜志，2004，24（1）：3-6.

［4］Leeds HC，Ehrlich MG.Instability of the distal tibiofibular syndesmosis after bimalleolar and trimalleolar ankle fracture［J］.J Bone Joint Surg Am，1984，66（4）：490-503.

修回日期：2014-07-08

2014-04-20