李兵 楊云峰任昊旸 陳凱 于濤 朱輝 張明珠 趙有光 俞光榮

（同濟大學附屬同濟醫(yī)院骨科，上海 200065）

踝關節(jié)骨折術后腓腸肌攣縮型馬蹄足的手術治療

李兵 楊云峰*任昊旸 陳凱 于濤 朱輝 張明珠 趙有光 俞光榮

（同濟大學附屬同濟醫(yī)院骨科，上海 200065）

背景：足踝部創(chuàng)傷可導致患者較長時間的踝部制動及術后軟組織粘連，易造成腓腸肌攣縮，從而誘發(fā)創(chuàng)傷后馬蹄足。若不及時進行合理有效的治療，容易引發(fā)跖腱膜炎、 外翻、獲得性平足癥、前跖痛等并發(fā)癥。

目的：探討腓腸肌腱膜切斷松解術治療踝關節(jié)骨折術后腓腸肌攣縮型馬蹄足的效果。

方法：2011年1月至2013年1月，通過腓腸肌腱膜切斷松解術治療踝關節(jié)骨折術后腓腸肌攣縮患者26例，男17例，女9例，年齡24～55歲，平均 44.3歲。術前對所有患者伸膝及屈膝90°時的踝關節(jié)背屈角度進行測量，確診為踝關節(jié)骨折術后腓腸肌攣縮。采用改良的 Strayer手術對腓腸肌松解。采用美國足踝外科協(xié)會（AOFAS）踝-后足評分評估患足功能。術后再次對伸膝及屈膝90°時的踝關節(jié)背屈角度進行測量并與術前比較。

結果：21例患者獲得隨訪，隨訪時間12～24個月，平均17個月。所有切口均一期愈合，無感染，無腓腸神經損傷，無明顯疼痛不適。伸膝 狀 態(tài) 下 踝 關 節(jié) 背 屈 角 度 由 術前的 0.9°±3.4°恢 復 到術后的 13.6°±2.4°（P＜0.01）。術后 AOFAS 踝-后足評分為（80.9±5.7）分，與術前（57.6±6.4）分，比較差異亦有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

結論：對于踝關節(jié)骨折后并發(fā)的腓腸肌型馬蹄足，腓腸肌腱松解術操作簡單，創(chuàng)傷小，可獲得滿意療效。

腓腸肌松解；踝關節(jié)骨折；腓腸肌攣縮；馬蹄足

Background:Foot and ankle trauma often results in long-term immobilization and soft-tissue adhesion,which can cause gastrocnemius contracture and posttraumatic equinus.If there is not effective treatment,complications such as plantar fascia, hallux valgus,acquired flatfoot and metatarsalgia will occur.

Objective:To explore outcome of gastrocnemius recession on gastrocnemius contracture resulted from ankle fractures.

Methods:A total of 26 patients with gastrocnemius contracture after ankle fractures were treated by gastrocnemius recession from January 2011 to January 2013.There were 17 males and 9 females with an average age of 44.3 years(ranged from 24 to 55 years).The angle of ankle dorsiflexion was recorded when the knee was extended and bent.AOFAS ankle-hindfoot score was used to assess foot function.Postoperative measurements were compared with preoperative ones.The surgical technique used was previously described by Strayer and later modified by Hansen.

Results:Finally,21 patients were followed up for 17 months on average(ranged from 12 to 24 months).Primary healing was achieved in all patients.No infections,injury of sural nerve or severe pain were found.The angle of ankle dorsiflexion when the knee extended increased from preoperative 0.9°±3.4°to postoperative 13.6°±2.4°(P＜0.01).AOFAS score was significantly increased after surgery(80.9±5.7 vs 57.6±6.4,P＜0.01).

Conclusions:As to equinus of gastrocnemius contracture resulted from ankle fractures,gastrocnemius recession is performed easily and were less invasive.It can lead to a favorable outcome.

腓腸肌作為小腿三頭肌的重要組成部分，其遠端肌腱參與跟腱的構成，以適應踝關節(jié)的屈伸活動，在人體跑、跳及行走過程中起重要作用。當踝關節(jié)骨折后，由于患者較長時間的踝部制動，功能鍛煉欠佳以及術后軟組織粘連、瘢痕形成，易造成腓腸肌攣縮，從而誘發(fā)創(chuàng)傷后馬蹄足，馬蹄足與中前足的疾病密切相關，且互為因果。若不及時進行合理有效的治療，容易引發(fā)跖腱膜炎、 外翻、獲得性平足癥、前跖痛等并發(fā)癥，且嚴重影響患者的工作能力和生活質量。2011年1月至2013年1月筆者對26例踝關節(jié)骨折術后腓腸肌攣縮型馬蹄足患者行腓腸肌腱膜切斷松解術，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

病例納入標準：所有踝關節(jié)骨折均為三踝骨折，均采用后外側入路固定外踝和后踝，內側入路固定內踝，所有患者均復位滿意，固定可靠，無明顯骨贅增生及踝關節(jié)撞擊發(fā)生，術后并發(fā)馬蹄足，術后經康復鍛煉至少6個月后仍伴有不同程度的下蹲困難，及行走疼痛。本組患者男17例，女9例；年齡24～55歲，平均 44.3歲。均為單側踝關節(jié)骨折術后腓腸肌攣縮型馬蹄足，其中左側14例，右側12例。其中6例患者在我院進行初次手術，20例患者為外院手術。骨折手術至本次手術的時間為6～18個月，平均11個月。術 前 通 過 Silfverskiold 法[1]對 伸 膝 及 屈 膝 90°時 的 踝關節(jié)背屈角度進行測量，當膝關節(jié)屈曲 90°時踝關節(jié)背屈角度正常，而膝關節(jié)伸直時踝關節(jié)背屈≤5°診斷為腓腸肌型馬蹄足。術前膝關節(jié)伸直時踝關節(jié)背屈角度平均為 0.9°±3.4°（-5.7°～4.6°），術前膝關節(jié)屈曲90°時 踝 關 節(jié) 背 屈 角 度 平 均 為 12.4°± 1.9°（10.1°～15.6°）?；甲愎δ芨鶕绹沲淄饪茀f(xié)會（AOFAS）踝 -后 足 評 分 標 準 評 分 為 48.1～66.5 分 ，平 均（57.6 ± 6.4）分。術前排除患者神經肌肉病變性疾病并通過X線片檢查排除足踝部骨贅撞擊等骨性結構的異常。

1.2 手術方法

患者仰臥位，對側肢體臀部及大腿部墊高，以利于患側小腿的內翻、內旋。取小腿后方偏內側切口，切口位置應位于可見的小腿后方凹陷處遠端 2 cm，因為該點為腓腸肌肌肉、肌腱移行交界處。將切口向兩端延伸后依次切開皮下組織及深筋膜。鈍性分離深筋膜下脂肪組織，尋找并保護好腓腸神經。用直角拉鉤鈍性分離腓腸肌與比目魚肌之間的間隙。徹底顯露腓腸肌匯入跟腱的交匯處。將踝關節(jié)背屈，給腓腸肌施加一定張力后直視下于交匯處的近端將腓腸肌銳性切斷。若術中遇到跖肌可將其一并切斷。膝關節(jié)伸直情況下，將踝關節(jié)背屈到術前膝關節(jié)屈曲90°時踝關節(jié)相應的背屈角度，此時腓腸肌斷端間隙約 2～3 cm。用可吸收線將兩斷端縫合于下方的比目魚肌。確保腓腸神經完好后，逐層縫合深筋膜、皮下組織及皮膚。

1.3 術后處理

術后抬高患肢，2周后拆線，踝關節(jié)中立位石膏托固定2周。白天換藥時進行踝關節(jié)的屈伸功能鍛煉，術后2周扶拐在可忍受情況下進行部分負重訓練，夜間繼續(xù)踝關節(jié)中立位石膏托固定2周以維持腓腸肌松解后的長度。術后4周開始適度力量訓練。術后最后1次隨訪時復查伸膝及屈膝90°時的踝關節(jié)的背屈角度并與術前角度進行比較。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用配對t檢驗，對術前、術后伸膝及屈膝90°時的踝關節(jié)的背屈角度進行統(tǒng)計分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本組21例患者術后獲得12～24個月隨訪，平均18個月。傷口均一期愈合，無感染。無腓腸神經損傷。所有患者術后足外形恢復良好，能完成下蹲動作，行走疼痛緩解或消失。伸膝狀態(tài)下踝關節(jié)背屈角 度 由 術 前 的 0.9°± 3.4°（ -5.7°～4.6°）恢 復 到 術 后 的13.6°±2.4°（10.1°～16.4°）（P＜0.01）。 膝 關 節(jié)屈 曲 90°時踝關節(jié)背屈角度由術前的 12.4°±1.9°（10.1°～15.6°）恢 復 到 術 后 的 14.4°± 1.7°（12.2°～17.0°）（P＞0.05）。AOFAS 踝-后足評分為由術前的（57.6±6.4）分提高到術后的（80.9±5.7）分（70.5～90.1 分）（P＜0.01）。

3 討論

3.1 踝關節(jié)骨折術后致腓腸肌攣縮型馬蹄足的病理學變化

由于踝關節(jié)骨折解剖復位內固定后常規(guī)不行石膏固定，而術后患者靜息時踝關節(jié)常處于自然的跖屈位，若功能鍛煉欠佳，以及術后切口周圍的軟組織粘連、瘢痕形成，易造成腓腸肌攣縮，形成腓腸肌型馬蹄足，影響足的整體外形和力學穩(wěn)定，出現下蹲困難，行走疼痛，從而引發(fā)跖腱膜炎、 外翻、獲得性平足癥、前跖痛等一系列中前足并發(fā)癥。馬蹄足畸形被認為是加速足踝部疾病，尤其是中前足疾病進一步發(fā)展的重要病理因素[2]。故踝關節(jié)骨折術后建議白天主動及被動活動踝關節(jié)，夜間使用中立位短腿石膏托固定，防止腓腸肌攣縮。

3.2 腓腸肌型馬蹄足的臨床應用解剖

腓腸肌近端分內、外側兩個頭，分別起于股骨內外側髁，在小腿后部中央連接延伸為偏寬的腱膜結構，呈“W”鋸齒形，向下與比目魚肌腱相融合為跟腱。Silfverskiold 試驗可用來區(qū)分腓腸肌型馬蹄足還是腓腸肌和比目魚肌共同所致的馬蹄足。屈曲膝關節(jié)可以增加踝關節(jié)背屈的幅度時，表明是單純腓腸肌攣縮所致的馬蹄足，因為腓腸肌的起點位于股骨內外側髁的后側面，跨越膝、踝兩個關節(jié)，而屈曲膝關節(jié)能使腓腸肌得到一定的松弛[1]。Tashjian 等[3]通過14具新鮮小腿標本的解剖研究發(fā)現腓腸肌的腱腹交界處位于腓骨頭與外踝尖連線的中點，從而幫助術前切口的定位。Pinney 等[4]術中對 33 例患者（40 側小腿）腓腸肌腱腹交界處的腓腸神經的定位進行了研究和描述，發(fā)現 42.5%位于深筋膜淺層，57.5%位于深筋膜下，其中 12.5%的腓腸神經貼近腓腸肌腱膜，并有纖維組織與其連接。此種類型容易發(fā)生手術操作時的直接損傷或延長腱膜時的牽拉傷，需特別注意 剝離 保護 。Blitz 等[5]對 53 具 小腿 標本 進行 解剖 并測量腓腸肌內外側頭的腱膜長度，發(fā)現腱膜長度至少大于 10 mm 者為長型，占 53%；腱膜小于 10 mm 者為短型，占9%；無腱膜而肌肉直接融入型（可為內側頭、外側頭或全部）占38%。并測量了腓腸肌內、外側頭腱膜的寬度。內側頭腱膜平均寬 53 mm，占全部寬度的 60%；外側頭腱膜平均寬 35 mm，占全部寬度的40%[6]。

3.3 腓腸肌腱膜切斷回縮術的手術要點及療效分析

改良的 Strayer手術是治療單純腓腸肌型馬蹄足的常用方法，該方法操作簡單，創(chuàng)傷較小且療效可靠。為減少腓腸神經受損的概率，切口為小腿后方偏內側縱行切口。體表位置為可見的小腿后方凹陷處遠端 2 cm（腓腸肌肌肉、肌腱移行交界處），大約在腓骨頭與外踝尖連線的中點。腓腸神經的解剖位置常有變異，特別是位于深筋膜下，貼近腓腸肌腱膜者，更應注意保護。鈍性分離腓腸肌和比目魚肌的間隙。腓腸肌腱膜橫行切斷時應靠近腱腹交界處，有研究證實越向下靠近交匯處，矯形效果越好[6]。切斷后斷端的間隙為 2～3 cm，用可吸收線將近端與下方的比目魚肌縫合，縫合時應使斷端更向近端，從而避免兩斷端的再次接觸及松解長度的丟失。術后處理重要的是將踝關節(jié)固定于90°中立位。近年來隨著內鏡技術的發(fā)展，鏡下腓腸肌腱膜松解術也有報道[7,8]。該方法手術切口及手術瘢痕更小，創(chuàng)傷小，患者恢復快。但該方法技術難度較大，學習曲線長，需經過專業(yè)的培訓。

本研究通過上述方法對26例踝關節(jié)骨折術后腓腸肌攣縮型馬蹄足患者進行手術治療。其中21例患者獲得隨訪，所有患者術后足外形恢復良好，能完成下蹲動作，行走疼痛緩解或消失。伸膝狀態(tài)下踝關節(jié)背屈角度由術前的0.9°±3.4°（-5.7°～4.6°）恢復到術后的 13.6°±2.4°（10.1°～16.4°）（P＜0.01）。AOFAS 踝-后 足 評 分 為 由 術 前 的（57.6 ± 6.4）分 提 高 到 術 后 的（80.9±5.7）分（P＜0.01）。同樣，Pinney 等[9]通過 Strayer法對20例患者（26側小腿）行腓腸肌腱膜延長術，延長 2～3 cm，隨訪 2 個月，踝關節(jié)背屈角度從術前的平均 5.1°改善至術后的 23.2°，平均增加了 18.1°。

總之，踝關節(jié)骨折術后并發(fā)腓腸肌型馬蹄足的治療主要是消除癥狀，解除疼痛，改善踝關節(jié)的背屈及患者生活質量。首先應對馬蹄足的病因進行分析鑒別，明確為單純腓腸肌攣縮型馬蹄足后再進行腓腸肌松解治療。改良的 Strayer手術操作簡單，創(chuàng)傷小，效果可靠，值得推廣。另外，踝關節(jié)骨折術后建議白天主動及被動活動踝關節(jié)，夜間使用中立位短腿石膏托固定，防止腓腸肌攣縮。而對于踝關節(jié)骨折術后并發(fā)腓腸肌型馬蹄足的患者來說，可在行內固定取出術時一并行腓腸肌松解，糾正馬蹄足，從而減少患者的創(chuàng)傷及醫(yī)療費用。

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[2]Schweinberger MH,Roukis TS.Surgical correction of softtissue ankle equinus contracture.Clin Podiatr Med Surg, 2008,25(4):571-585

[3]Tashjian RZ,Appel AJ,Banerjee R,et al.Anatomic study of the gastrocnemius-soleus junction and its relationship to the sural nerve.Foot Ankle Int,2003,24(6):473-476.

[4]Pinney SJ,Sangeorzan BJ,Hansen ST Jr.Surgical anatomy of the gastrocnemius recession(Strayer procedure).Foot Ankle Int,2004,25(4):247-250.

[5]Blitz NM,Eliot DJ.Anatomical aspects of the gastrocnemius aponeurosis and its insertion:a cadaveric study.J Foot Ankle Surg,2007,46(2):101-108.

[6]Blitz NM,Eliot DJ.Anatomical aspects of the gastrocnemius aponeurosis and its muscular bound portion:a cadaveric study-part II.J Foot Ankle Surg,2008,47(6):533-540.

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[8]Adelman VR,Szczepanski JA,Adelman RP,et al.Endoscopic gastrocnemius recession ultrasound-guided analysis of length gained.Tech Foot Ankle Surg,2009,8(1):24-29.

[9]Pinney SJ,Hansen ST Jr,Sangeorzan BJ.The effect of ankle dorsiflexion of gastrocnemius recession.Foot Ankle Int,2002,23(1):26-29.

Surgical treatment for equinus of gastrocnemius contracture after ankle fractures

LI Bing,YANG Yunfeng*,REN Haoyang,CHEN Kai,YU Tao,ZHU Hui,ZHANG Mingzhu, ZHAO Youguang,YU Guangrong
(Department of Orthopaedics,Tongji Hospital,Tongji University,Shanghai 200065,China)

gastrocnemius recession;ankle fractures;gastrocnemius contracture;equinus

楊云峰，E-mail：xichangyang@gmail.com