于濤 綜述 俞光榮審校

（同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院骨科，上海 200065）

單純楔骨損傷的臨床研究進(jìn)展*

于濤 綜述 俞光榮**審校

（同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院骨科，上海 200065）

?綜述?

楔骨共3塊，既參與形成足橫弓，又參與支撐足內(nèi)側(cè)縱弓，在力的傳導(dǎo)中起關(guān)鍵作用，是中足重要的骨性結(jié)構(gòu)，也是維持足正常功能的重要組成部分。單純楔骨損傷非常少見，容易漏診，處理不當(dāng)會對足部功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響。現(xiàn)就楔骨損傷的臨床研究進(jìn)展做一綜述。

1 楔骨的解剖特點(diǎn)

3塊楔骨均為楔形，介于舟骨和第1、2、3跖骨之間，沿著中軸軸線排列。內(nèi)側(cè)楔骨脊朝向背側(cè)，中間和外側(cè)楔骨基底部朝向背側(cè)。3塊楔骨近側(cè)面共同形成一凹陷，與舟骨相關(guān)節(jié)；在遠(yuǎn)側(cè)面，內(nèi)、外側(cè)楔骨超出中間楔骨，中間的凹陷容納第2跖骨底；外側(cè)與骰骨相關(guān)節(jié)。內(nèi)側(cè)楔骨最長，近側(cè)有梨形關(guān)節(jié)面與舟骨關(guān)節(jié)，遠(yuǎn)側(cè)有腎形關(guān)節(jié)面與第1跖骨底關(guān)節(jié)。跖面粗糙，有脛骨前肌、腓骨長肌和部分脛骨后肌腱附著。內(nèi)側(cè)楔骨與舟骨的關(guān)節(jié)面呈一定的斜度，且在第1和第2跖骨之間沒有韌帶連接來穩(wěn)定第一列以及分散旋轉(zhuǎn)力的作用，單獨(dú)作用于第1跖骨的力只能由它與內(nèi)側(cè)楔骨之間連接的韌帶來對抗。中間楔骨最短，近側(cè)有三角形凹陷關(guān)節(jié)面與舟骨關(guān)節(jié)，遠(yuǎn)側(cè)長形關(guān)節(jié)面與第2跖骨相接。跖側(cè)面有脛骨后肌腱和楔間背側(cè)韌帶附著，跖側(cè)面有脛骨后肌腱抵止。外側(cè)楔骨近側(cè)面上2/3部有三角形關(guān)節(jié)面，與舟骨相關(guān)節(jié)，下部粗糙；遠(yuǎn)側(cè)面完全覆以三角形關(guān)節(jié)面，與第三跖骨相關(guān)節(jié)。內(nèi)側(cè)面的后緣有一垂直關(guān)節(jié)面，與中間楔骨相關(guān)節(jié)；內(nèi)側(cè)面的前緣常分為兩個小關(guān)節(jié)面，與第2跖骨底外側(cè)面相關(guān)節(jié)。外側(cè)面的后上部有一三角形關(guān)節(jié)面，與骰骨相關(guān)節(jié)，其前上部有一小的半卵圓形關(guān)節(jié)面，與第4跖骨底相關(guān)節(jié)。內(nèi)、外側(cè)面的其余骨面有強(qiáng)大的楔間足底韌帶、楔骰足底韌帶附著，它們對維持足的橫弓起重要作用。背側(cè)面粗糙，呈長方形，有楔舟背側(cè)韌帶、跖跗背側(cè)韌帶和楔間背側(cè)韌帶附著；跖側(cè)面鈍圓，有一束脛骨后肌腱抵止和 短屈肌腱起始。3塊楔骨及其周圍結(jié)構(gòu)之間有大量的韌帶連接。

2 楔骨損傷的機(jī)制及分類

楔骨損傷占中足損傷的 6%[1]，女性多于男性，單純的楔骨骨折或脫位少見，多合并 Lisfranc關(guān)節(jié)損傷或跖骨骨折。單純楔骨損傷常由于來自骨長軸方向的間接作用力所致，且常伴有扭轉(zhuǎn)暴力[2]，損傷范圍取決于作用于足部的交匯力。跖屈易導(dǎo)致背側(cè)脫位，背伸則可造成較粉碎的骨折和骨短縮。因?yàn)轷艂?cè)韌帶比背側(cè)韌帶堅(jiān)韌得多，所以楔骨背側(cè)脫位多于跖側(cè)脫位。長期彎曲力或擠壓力可導(dǎo)致楔骨應(yīng)力性骨折[3]，但臨床上非常少見。

常用的中足損傷分型是 Myerson 的跖跗關(guān)節(jié)損傷 分 型 系 統(tǒng)[4]，但 其 側(cè) 重 于 描 述 Lisfranc 關(guān) 節(jié) 整 體 損傷,不適用于單純楔骨損傷的分型。楔骨骨折的AO分型為關(guān)節(jié)外骨折、部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。關(guān)節(jié)外骨折可分為撕脫性骨折、冠狀面骨折和粉碎性骨折；部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折可分為矢狀面骨折和水平面骨折；關(guān)節(jié)內(nèi)骨折為累及雙關(guān)節(jié)的骨折。2004 年 Zwipp 提出的足部骨性結(jié)構(gòu)損傷的 ICI分型[5]為A關(guān)節(jié)外骨折、B關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、C關(guān)節(jié)骨折脫位和D單純脫位。2006 年，Court-Brown 又提出一種中足損傷分型[1]：Ⅰ型為撕脫性骨折；Ⅱ型為劈裂骨折；Ⅲ型為涉及單關(guān)節(jié)的壓縮性骨折；Ⅳ為涉及雙關(guān)節(jié)面的壓縮性骨折。AO和ICI分類體系對于區(qū)分骨性損傷的性質(zhì)和范圍很有幫助，適用于基礎(chǔ)臨床研究；Court-Brown 分型對于治療有一定指導(dǎo)意義，有助于判斷預(yù)后，但仍有待于進(jìn)一步細(xì)化、完善。

3 楔骨損傷的診斷

楔骨損傷的陽性體征包括：楔骨體表投射區(qū)域的壓痛、負(fù)重時中足的疼痛、活動時 Lisfranc關(guān)節(jié)的不適。正位、側(cè)位和斜位X線檢查可以對損傷范圍進(jìn)行估計(jì)，并能檢查其鄰近結(jié)構(gòu)的損傷情況。拍片時需采取負(fù)重位，或?qū)⑶白愎潭ㄓ趦?nèi)翻位和外翻位后攝片，這樣有助于發(fā)現(xiàn)微小損傷。中足的CT掃描可以更清晰確定損傷范圍及性質(zhì)。超聲和磁共振則有助于發(fā)現(xiàn)微小損傷或隱匿性骨折[6,7]。

4 楔骨損傷的治療

維持楔骨的穩(wěn)定性對于保持足部的整體功能起著至關(guān)重要的作用，需要對其進(jìn)行解剖學(xué)復(fù)位并固定。但因?yàn)椴±龍?bào)告較少及個體差異，處理方法現(xiàn)存在爭議，預(yù)后也尚難準(zhǔn)確估計(jì)。

在負(fù)重位或應(yīng)力位拍下的X線片沒有顯示出中足不穩(wěn)定及骨缺損,可行保守治療，石膏托固定 6～8周，漸進(jìn)功能鍛煉。單純脫位可嘗試麻醉后及透視引導(dǎo)下的閉合復(fù)位：背側(cè)脫位可予牽引后按壓復(fù)位；跖側(cè)脫位則需在足橫弓兩側(cè)施壓，并撬頂復(fù)位。內(nèi)側(cè)楔骨復(fù)位后必須輔以克氏針固定。

楔骨脫位的閉合復(fù)位成功率較低，一般沒有達(dá)到解剖學(xué)復(fù)位或者仍存在骨不穩(wěn)定的患者均需切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，常取跨越受損楔骨的背側(cè)切口，一般用克氏針或螺釘固定。術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)正常血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)，骨缺損應(yīng)植骨[2]。

4.1 內(nèi)側(cè)楔骨損傷

跖屈暴力可導(dǎo)致內(nèi)側(cè)楔骨的背側(cè)脫位，而背伸則可導(dǎo)致其粉碎和短縮。

無移位單純內(nèi)側(cè)楔骨骨折可予保守治療[8]；簡單骨折予兩枚螺釘固定，復(fù)雜骨折可輔以微型接骨板，術(shù)后短腿石膏托固定6周，可取得良好效果，但亦有報(bào)道骨不連發(fā)生[9,10]。Grambart等[11]報(bào)道了兩例單純內(nèi)側(cè)楔骨骨折，他提出早期中足關(guān)節(jié)融合的觀點(diǎn)，其優(yōu)點(diǎn)是可避免后期中足關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，但卻易形成中足僵硬。鑒于此損傷比較少見，目前國際上對治療方法仍存在爭議。

由于舟骨和內(nèi)側(cè)楔骨為斜形關(guān)節(jié)面，且跖側(cè)韌帶比背側(cè)堅(jiān)韌得多，較小暴力即可造成內(nèi)側(cè)楔骨脫位?？上葒L試閉合牽引復(fù)位，但在脛骨前肌腱等軟組織干擾下，閉合復(fù)位較難成功，一般需要切開復(fù)位。為了避免后期關(guān)節(jié)退變，應(yīng)盡量解剖復(fù)位，該損傷極不穩(wěn)定，復(fù)位后應(yīng)行克氏針或螺釘恰當(dāng)固定[12]。對于內(nèi)固定的選擇，Kuo 等[13,14]曾推薦使用螺釘，因其固 定 比 克 氏 針 更 為 牢 固 。 但 近 期 Angel等[15]報(bào) 道 克氏針和石膏的組合固定亦可獲得良好的臨床效果，且更為經(jīng)濟(jì)、簡單、安全，并發(fā)癥少?？耸厢樢话愎潭?3～6 周，石膏固定 6周。單純 Lisfranc韌帶損傷引起的內(nèi)側(cè)楔骨內(nèi)移，行 3.5 mm 拉力螺釘固定即可[16]。值得一提的是，近期有生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證明螺釘由第2跖骨打入內(nèi)側(cè)楔骨與由內(nèi)側(cè)楔骨打入獲得相同的把持力[17]，具體方法可由術(shù)者習(xí)慣及具體情況而定。

4.2 中間楔骨損傷

單純中間楔骨骨折多見于撕脫性骨折?？捎枰远掏仁喙潭?～6周后漸進(jìn)性功能鍛煉即可。

單純中間楔骨脫位較少見，過度跖屈可導(dǎo)致其脫位，若伴有一定程度的內(nèi)旋或外旋暴力則會合并其 他 Lisfranc 損 傷，所 以單 純中 間楔 骨 脫 位 相當(dāng) 于Lisfranc 損傷的一種特殊情況。其背側(cè)脫位多于跖側(cè)脫位，不完全脫位可嘗試閉合復(fù)位,而完全脫位手法復(fù)位均難以成功[18]，一般需切開復(fù)位。有報(bào)道墜落傷至單純中間楔骨背側(cè)脫位者[18]及足背重物砸傷后單純 中 間 楔 骨 跖 側(cè) 脫 位 者[19]，行 切 開 復(fù) 位 克 氏 針 內(nèi) 固定，短腿石膏托外固定。制動并禁止負(fù)重4～6周后，拔除克氏針并拆除石膏，進(jìn)行功能鍛煉，患者1年后恢復(fù)良好，無并發(fā)癥。術(shù)中復(fù)位手法：背側(cè)脫位可按壓復(fù)位，跖側(cè)脫位可對足橫弓施加跖屈壓力，輔以撬頂復(fù)位。關(guān)于固定方法，可由2枚或3枚克氏針交叉固定，螺釘亦可[20]。若跗跖韌帶損傷較輕，單純中間楔骨跖側(cè)脫位也可切開復(fù)位后不行內(nèi)固定，制動6周，亦可取得良好效果[21]。合并有跖骨簡單骨折的中間楔骨脫位[22]可嘗試在麻醉下實(shí)行手法軸向牽引按壓復(fù)位，復(fù)位成功后在透視引導(dǎo)下克氏針固定，術(shù)后石膏固定，6周后移除內(nèi)固定及石膏。

4.3 外側(cè)楔骨損傷

單純外側(cè)楔骨骨折或脫位較內(nèi)側(cè)和中間楔骨少見。單純外側(cè)楔骨骨折多為無移位骨折或撕脫性骨折，易漏診，行保守治療石膏托制動 6 周即可[23,24]。

外側(cè)楔骨與四塊骨性結(jié)構(gòu)相關(guān)節(jié)，韌帶豐富，單純脫位多為高能量損傷所致。單純外側(cè)楔骨脫位可為跖側(cè)或背側(cè)，均應(yīng)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，可使用2至 3 枚克氏針固定后制動 6 周[25]，常規(guī)功能鍛煉。

4.4 新技術(shù)

近年有學(xué)者報(bào)道[26]應(yīng)用骨間縫合技術(shù)治療單純內(nèi)側(cè)楔骨脫位，切開復(fù)位后復(fù)位鉗臨時固定，導(dǎo)針引導(dǎo)下將骨縫線由第2跖骨基底部穿入內(nèi)側(cè)楔骨，拉緊并鎖住紐扣（Endobutton）。這種方法切口較小，手術(shù)簡單，暴露時間短，且短期隨訪效果可，能否廣泛應(yīng)用還有待進(jìn)一步隨訪及臨床試驗(yàn)。

5 并發(fā)癥

楔骨骨折后有骨延遲愈合或不愈合可能，可通過切開復(fù)位內(nèi)固定治愈。急性楔骨骨折偶見骨筋膜室綜合癥。嚴(yán)格意義上說，當(dāng)某一楔骨完全脫位時，缺血性壞死發(fā)生的可能性很大，進(jìn)而導(dǎo)致足弓某種程度上的丟失，但是目前還沒有楔骨脫位后壞死的報(bào)道，可見楔骨壞死非常罕見，僅發(fā)生于某些先天性疾病或慢性損傷[14]。陳舊性楔骨不完全脫位后易發(fā)生局部炎癥及纖維組織增生,從而引發(fā)足部疼痛,影響正?；顒?可行炎性組織及部分骨切除[27]。

當(dāng)楔骨脫位且跖跗關(guān)節(jié)面粉碎性骨折大于50%時，可 以進(jìn)行早期 的 關(guān)節(jié)融合[2,11]，但 是對于急性 損 傷還是要慎重，因?yàn)閮?nèi)側(cè)柱短縮、中前足僵硬等并發(fā)癥多見[28,29]。然而，恰當(dāng)時機(jī)恰當(dāng)位置的關(guān)節(jié)融合可以較大限度地提高內(nèi)側(cè)柱的穩(wěn)定性，目前融合方法的使用還存在爭議，應(yīng)權(quán)衡利弊并個體化處理。

6 問題與展望

單純楔骨損傷容易漏診，目前缺乏的是隨機(jī)前瞻性研究和更有利于臨床處理的分型[30]。雖然此損傷較為少見，但由于楔骨解剖和功能的重要性，楔骨損傷的診療方法值得重視和研究。早期診斷是前提，合理分型是基礎(chǔ)，解剖復(fù)位是關(guān)鍵，進(jìn)行個體化治療，從而更好地恢復(fù)足弓的功能，使楔骨損傷的預(yù)后情況進(jìn)一步改善。

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1674-1439（2014）04-0 351-03

10.3969/j.issn.1674-1439.2014.04-020

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目：人體足內(nèi)側(cè)縱弓力學(xué)重建的解剖學(xué)和生物力學(xué)研究（項(xiàng)目號30801163）

**通信作者：俞光榮，E-mail：yuguangrong@hotmail.com