鄭一飛 張洪濤

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，蘇州 215006）

Lisfranc損傷的診療進(jìn)展

鄭一飛 張洪濤*

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，蘇州 215006）

Lisfranc 損 傷即跖跗關(guān)節(jié)損傷。 法 國(guó)人 Jaqcues Lisfranc（1790-1847）為一位在騎馬時(shí)受傷，前足發(fā)生壞疽的士兵做截肢手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)，通過(guò)這個(gè)關(guān)節(jié)可以不需要截?cái)喙趋?，因此，跖跗關(guān)節(jié)的損傷就被稱為L(zhǎng)isfranc 損傷，約占全身骨折損傷的 0.2%[1]。隨著現(xiàn)代社會(huì)的進(jìn)步，車禍傷、高出墜落傷、各類運(yùn)動(dòng)損傷等的不斷增加，Lisfranc損傷的發(fā)生率有增高趨勢(shì)。但由于跖跗關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，以及易與一般的前足扭傷相混淆，甚至被其他嚴(yán)重的合并損傷所掩蓋，因此容易誤診，誤診率高達(dá) 20%[2,3]。而漏診或治療不當(dāng)則會(huì)導(dǎo)致足部慢性疼痛、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、足部畸形，甚至殘疾的不良轉(zhuǎn)歸。目前 Lisfranc損傷的診斷治療仍是具有較大爭(zhēng)議的熱點(diǎn)，本文對(duì)近幾年Lisfranc損傷的診治進(jìn)展做一綜述，旨在充分認(rèn)識(shí)對(duì)這一損傷早期診斷的重要性，以及總結(jié)綜合考慮各種因素制定合理的手術(shù)及非手術(shù)治療的處理方法。

1 Lisfranc 損傷的診斷進(jìn)展

1.1 應(yīng)用解剖基礎(chǔ)

Lisfranc損傷的狹義定義僅指發(fā)生在跖跗關(guān)節(jié)部位的損傷，其所包括的范圍涉及跖跗關(guān)節(jié)的骨性或韌帶組織的損傷。而廣義的定義不僅包括跖跗關(guān)節(jié)，還包括近側(cè)跖骨間關(guān)節(jié)以及跗骨間關(guān)節(jié)的骨性或韌帶組織的損傷。Myerson[4]提出了 Lisfranc 關(guān)節(jié)損傷的三柱理論，外側(cè)柱由第4、5跖骨與骰骨及其間的關(guān)節(jié)組成，其活動(dòng)度最大，其對(duì)創(chuàng)傷后不穩(wěn)定性的耐受能力最強(qiáng)，中間柱由第2、3跖骨和中間和外側(cè)楔骨及其中間的關(guān)節(jié)組成，活動(dòng)性最小，對(duì)于關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性影響最大，內(nèi)側(cè)柱由第1跖骨與內(nèi)側(cè)楔骨及其間的關(guān)節(jié)組成，活動(dòng)性介于前兩者之間。第2跖骨基底部嵌入3個(gè)楔骨形成的馬蹄形凹槽中，在跖跗關(guān)節(jié)的穩(wěn)定中起重要作用，因此稱第2跖骨是關(guān)鍵點(diǎn)。跖骨基底及楔骨、骰骨形成一拱形結(jié)構(gòu)，也有較好的穩(wěn)定作用。在軟組織穩(wěn)定方面，跖骨頸部由骨間橫韌帶將相鄰跖骨相連，跖骨基底除第1、2跖骨外亦有骨間橫韌帶相互連接。同時(shí)，側(cè)副韌帶、關(guān)節(jié)囊、腓骨長(zhǎng)肌腱、脛前肌腱和脛后肌腱均協(xié)助提供動(dòng)力穩(wěn)定。Castro 等[5]提出了 Lisfranc關(guān)節(jié)復(fù)合體這一概念，主要包括跖跗關(guān)節(jié)、近側(cè)跖骨間關(guān)節(jié)和前跗骨間關(guān)節(jié)、韌帶及周圍軟組織[6,7]。Lisfranc韌帶則位于足底連接內(nèi)側(cè)楔骨和第 2跖骨基底部位，第 2-5跖骨基底之間有橫向的韌帶連接，而第1、2跖骨基底之間則沒(méi)有，其完整性對(duì)于關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性具有重要意義。

1.2 損傷機(jī)制

Lisfranc損傷主要分低能量損傷和高能量損傷。其中低能量損傷受傷暴力小，表現(xiàn)的軟組織腫脹不明顯。而高能量損傷暴力常常導(dǎo)致明顯的中足腫脹、瘀斑，骨折脫位，甚至粉碎性骨折。高能量所致的 Lisfranc損傷診斷并不困難，但嚴(yán)重的軟組織損傷可能會(huì)導(dǎo)致骨筋膜室綜合癥的發(fā)生[8]。

Lisfranc損傷按受力部位可分為直接損傷和間接損傷。高能量損傷一般都為直接損傷，常有開(kāi)放性傷口，伴有血管損傷、嚴(yán)重感染，往往預(yù)后較差。而間接損傷的受傷機(jī)制較為復(fù)雜，最常見(jiàn)的為前足跖屈的情況下突然受到暴力作用，沿足的內(nèi)外兩側(cè)縱弓傳導(dǎo)，足背側(cè)韌帶更容易斷裂，跖骨基底部通常向跖側(cè)移位。

1.3 損傷分型

目前臨床上常用的分型是Quenu和Kuss于1909年提出的一種簡(jiǎn)單的分類方法。根據(jù)跖骨的移位方向?qū)p傷分為三類：同側(cè)移位、單獨(dú)移位和分離移位。Hardcastle在此分型的基礎(chǔ)上提出了基于影像學(xué)表現(xiàn)的分類系統(tǒng)：A 型，Lisfranc關(guān)節(jié)完全脫位；B 型，Lisfranc 關(guān)節(jié)部分脫位，又分內(nèi)側(cè)型和外側(cè)型；C 型，多方向脫位，可以是完全或部分脫位。Myerson改良了 Quenu 和 Kuss以及 Hardcastle分型，并將足內(nèi)側(cè)柱近端的損傷包括在內(nèi)。A型損傷，同向型脫位，即5塊跖骨向一個(gè)方向脫位；B型損傷，單純型脫位，B1單純第1跖骨脫位，B2外側(cè)數(shù)個(gè)跖骨脫位，常向背外側(cè)脫位；C型，分離型脫位，C1部分跖骨脫位，C2全部跖骨脫位[9]。此分型方式雖目前被廣泛接受和認(rèn)可，但其對(duì)指導(dǎo)臨床治療和判斷預(yù)后情況仍有一定的局限性。而 Nunley 和 Vertullo 最先介紹了用于隱匿性Lisfranc 損 傷 的分 期 方法 。 第 1 期 ，Lisfranc 韌 帶 拉傷，沒(méi)有骨間隙出現(xiàn)，沒(méi)有足弓高度丟失，但是骨掃描有 陽(yáng) 性結(jié)果，背 側(cè) 關(guān)節(jié)囊受累，常常撕裂，而 Lisfranc韌帶沒(méi)有受累；第 2 期，可見(jiàn)第 1、2 跖骨間有 2 到5 mm 的骨間隙，沒(méi)有足弓高度丟失；第 3 期，患者跖骨間隙大于 5 mm，并有足弓塌陷表現(xiàn)。

1.4 診斷

Lisfranc損傷的診斷需要綜合完整的病史、細(xì)致的體格檢查、以及相關(guān)輔助檢查來(lái)判斷。病史的詢問(wèn)應(yīng)當(dāng)詳盡，外傷史對(duì)于此類損傷的診斷具有重要意義。體格檢查應(yīng)當(dāng)認(rèn)真細(xì)致，包括：①觀察足底跖跗關(guān)節(jié)處是否存在青紫瘀斑；②中足足背是否存在腫脹畸形以及是否存在壓痛點(diǎn)；③檢查時(shí)一手固定足跟，另一只手跖屈和背伸跖骨頭，跖跗關(guān)節(jié)是否出現(xiàn)疼痛；④患者僅以患足跟著地站立，觀察是否會(huì)引起疼痛。⑤還需評(píng)估血管神經(jīng)情況，嚴(yán)重脫位時(shí)易損傷走形于第1、2跖骨間的足背動(dòng)脈。早期診斷對(duì)于 Lisfranc損傷十分重要，指導(dǎo)治療并能避免以后的不良轉(zhuǎn)歸，特別是輕微的損傷所致的隱匿性 Lisfranc損傷。隱匿性 Lisfranc損傷十分容易漏診，從而可能造成遠(yuǎn)期慢性疼痛等后果，目前對(duì)其重視程度日益增加。由于其X線片往往提示陰性結(jié)果，而實(shí)際卻存在微骨折，但骨折線細(xì)微、骨皮質(zhì)連續(xù)性保持完整，或重疊而被掩蓋，只有當(dāng)骨折修復(fù)過(guò)程中骨痂形成時(shí)X線片上才出現(xiàn)異常征象，因此必須充分認(rèn)識(shí)到體格檢查的重要性，具有臨床癥狀的患者需行CT及MR 檢查[10,11]。

輔助檢查主要包括 X 線片、CT以及MRI。其中足部正斜位X線片仍是重要手段，對(duì)于存在足中部損傷的患者需常規(guī)拍攝。在麻醉情況下，攝負(fù)重位片和前足內(nèi)收或外展的應(yīng)力位片，使跖跗關(guān)節(jié)重疊所致的影響最小化，評(píng)估輕微的脫位[12]。尤其是對(duì)于隱匿性 Lisfranc損傷的診斷，CT 及三維重建能更好的顯示關(guān)節(jié)間的碎骨片、撕脫性骨折，對(duì)于診斷累及骨皮質(zhì) 的 撕 脫 性 骨 折 優(yōu) 于 MRI[13,14]。 而 MRI的 優(yōu) 點(diǎn) 在 于能顯示韌帶損傷及骨挫傷所致的水腫信號(hào)，MRI與其他影像學(xué)檢查相比，能直接提示韌帶損傷，而不是通過(guò)跗跖關(guān)節(jié)異常的間接征象，因此對(duì)于 Lisfranc 損傷早期診斷，特別是隱匿性 Lisfranc損傷的診斷更具有意義[15,16]。

2 Lisfranc 損傷的治療進(jìn)展

2.1 非手術(shù)治療

對(duì)于無(wú)明顯骨折移位，MRI提示有 Lisfranc韌帶損傷的穩(wěn)定型 Lisfranc損傷，輕微損傷所致的隱匿性Lisfranc損傷，可以選擇保守治療，但關(guān)鍵要認(rèn)識(shí)到恢復(fù)需要很長(zhǎng)一段時(shí)間，使軟組織充分愈合，恢復(fù)正常步態(tài)，合適的康復(fù)鍛煉，以及本體感覺(jué)恢復(fù)[17]。通常需要抬高患肢利于消腫、石膏托固定，禁止負(fù)重6-12周，定期隨訪，復(fù)查X線片明確未有移位后，逐漸開(kāi)始部分負(fù)重，進(jìn)行康復(fù)鍛煉。

2.2 手術(shù)治療

對(duì)于 X線片提示跖跗關(guān)節(jié)移位大于 2 mm，或者側(cè) 位 片 距 跖 角 大 于 15°為 不 穩(wěn) 定 型 Lisfranc 損 傷 。Childo 等[18]研究表明，移位 2 mm 能減少 27%的關(guān)節(jié)接觸面積，通過(guò)手術(shù)的方式，完全解剖復(fù)位，維持穩(wěn)定能減少新鮮的 Lisfranc 損傷后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率[19]。甚至 Schofer等[20]認(rèn)為任何 Lisfranc 損傷均需切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，從而減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。而手術(shù)時(shí)機(jī)最好是傷后 12～24 h，或者傷后 7～10 d 之后，等軟組織水腫消失后行手術(shù)治療。手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)即完全解剖復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)固定。目前，隱匿性 Lisfranc損傷也有學(xué)者建議行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，通過(guò)選擇合適的內(nèi)固定，達(dá)到解剖復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)固定，以及重建關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[21]。

2.2.1 閉合復(fù)位內(nèi)固定：確定需要手術(shù)的比較簡(jiǎn)單的、骨折移位較小的新鮮的 Lisfranc損傷，可嘗試閉合復(fù)位，如果閉合復(fù)位困難的再行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定[22]。固定方法一般選用克氏針固定，具有操作簡(jiǎn)單，時(shí)間短，對(duì)軟組織創(chuàng)傷較小的優(yōu)點(diǎn)。但是僅使用克氏針固定時(shí)，存在骨折塊易沿克氏針滑移而出現(xiàn)復(fù)位丟失、固定不牢，中足無(wú)法形成堅(jiān)固的弓形結(jié)構(gòu)，易出現(xiàn)松動(dòng)、斷針、釘?shù)?感染等缺點(diǎn)。而且 Lisfranc 損傷后期并發(fā)癥的發(fā)生主要與復(fù)位不佳、固定不堅(jiān)強(qiáng)以及固定時(shí)間不充分相關(guān)。若閉合復(fù)位克氏針固定失效后，需及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并及時(shí)處理甚至條件允許改切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，減少發(fā)生慢性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的可能性。2.2.2 切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定：因能提供更好的解剖復(fù)位，更堅(jiān)強(qiáng)的固定，逐漸成為了目前治療的趨勢(shì)。固定原則為內(nèi)側(cè)柱、中間柱堅(jiān)強(qiáng)固定，外側(cè)柱彈性固定。Richter等[23]證實(shí) Lisfranc損傷對(duì)整個(gè)足部功能的影響是長(zhǎng)期的，早期的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定能減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率。而固定的選擇主要有螺釘固定和接骨板固定。

螺釘固定多適用于單純足內(nèi)側(cè)或外側(cè)柱脫位[24]，適當(dāng)加 壓 還 可增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定 性 。 Sanda 等[25]認(rèn)為L(zhǎng)isfranc損傷伴有跖跗韌帶損傷，需至少 16 周用于韌帶完全修復(fù)。此期間克氏針固定難以有效維持，故選用螺釘固定，且有加壓作用，可提供堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，利于 Lisfranc 韌帶的修復(fù)。Mulier等[26]隨訪發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重Lisfranc損傷的患者分別行螺釘內(nèi)固定和一期關(guān)節(jié)融合術(shù)，螺釘內(nèi)同定組較關(guān)節(jié)融合組疼痛發(fā)生率低，切開(kāi)復(fù)位螺釘內(nèi)固定較一期關(guān)節(jié)融合術(shù)更適用于治療嚴(yán)重 Lisfranc損傷。但同時(shí)螺釘內(nèi)固定手術(shù)暴露范圍較大，對(duì)關(guān)節(jié)軟骨面的損傷較大，一定程度上加速了 Lisfranc關(guān)節(jié)的退行性改變，增加了創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率，同時(shí)還有斷釘風(fēng)險(xiǎn)，需要二次手術(shù)取出。Thordarson[27]報(bào)道了可吸收螺釘治療 Lisfranc 關(guān)節(jié)損傷，提供堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的同時(shí)避免了行二次手術(shù)取出。

由于螺釘固定治療 Lisfranc 損傷對(duì)關(guān)節(jié)軟骨損傷較大，導(dǎo)致慢性疼痛，甚至功能缺陷。背側(cè)接骨板的應(yīng)用日益廣泛，接骨板能提供足夠的維持復(fù)位的強(qiáng)度，直至骨愈合與韌帶修復(fù)，并且與跨關(guān)節(jié)的螺釘相比較，可以減少關(guān)節(jié)軟骨的損傷，生物力學(xué)研究顯示背側(cè)接骨板固定強(qiáng)度 與螺釘固定相似[28-30]。接骨板固定 Lisfranc 損傷具有以下優(yōu)勢(shì)：①接骨板體積小，一般均能閉合切口，若不能閉合則以筋膜、腱膜覆蓋，行二期植皮修復(fù)創(chuàng)面；②通常固定第1、3跖跗關(guān)節(jié)后第2跖跗關(guān)節(jié)即可獲得較滿意固定，如仍存在明顯背側(cè)不穩(wěn)，可加用1枚螺釘固定；③能提供長(zhǎng)期的堅(jiān)強(qiáng)固定，直至韌帶及關(guān)節(jié)囊修復(fù)；④避免再次損傷跖跗關(guān)節(jié)面軟骨，降低了創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率；⑤長(zhǎng)期關(guān)節(jié)功能鍛煉后，接骨板斷裂較螺釘斷裂的風(fēng)險(xiǎn)??；⑥切開(kāi)復(fù)位較閉合復(fù)位更易達(dá)到完全解剖復(fù)位，并減少了閉合復(fù)位時(shí)術(shù)者在透視下的反復(fù)操作，減輕軟組織的進(jìn)一步損傷，同時(shí)切開(kāi)復(fù)位可一定程度上降低骨筋膜室綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2.3 跖跗關(guān)節(jié)融合術(shù)：對(duì)于 Lisfranc關(guān)節(jié)多向性不穩(wěn)或脫位、第1、2跖骨基底部粉碎性骨折、中足擠壓傷致關(guān)節(jié)內(nèi)骨折脫位的患者行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率較高，一期跖跗關(guān)節(jié)融合術(shù)更加適合，并且能夠達(dá)到良好的臨床療 效與預(yù)后[31-34]。跖跗關(guān)節(jié)融合術(shù)的原則為內(nèi)側(cè)柱、中間柱可融合，外側(cè)柱成形術(shù)，有時(shí)第4跖骨可與骰骨融合，第5跖骨盡量不融合。雖然關(guān)節(jié)融合能獲得相應(yīng)的穩(wěn)定，但是不符合 Lisfranc關(guān)節(jié)的生物力學(xué)特點(diǎn)，融合后仍然疼痛或出現(xiàn)足部轉(zhuǎn)移性疼痛。因此 Benejam 等[35]認(rèn)為跖跗關(guān)節(jié)融合術(shù)更應(yīng)作為切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后，作為處理嚴(yán)重的慢性疼痛的補(bǔ)救手段。

2.2.4 外固定支架：適用于內(nèi)、外側(cè)柱均明顯短縮的及開(kāi)放性的新鮮 Lisfranc損傷，不僅提供了足夠的穩(wěn)定性，而且創(chuàng)傷小，避免損傷關(guān)節(jié)面。外固定支架屬于關(guān)節(jié)外固定，能對(duì)關(guān)節(jié)面的損傷降至最低水平，對(duì)于此類 Lisfranc 損傷能獲得更好的預(yù)后效果[36,37]。

2.2.5 鈕扣縫線固定：現(xiàn)紐扣縫線也逐漸應(yīng)用于新鮮Lisfranc損傷的治療，其能提供與螺釘相似的穩(wěn)定性，具有無(wú)需取出，不存在取出后原位再損傷風(fēng)險(xiǎn)。而且能夠允許關(guān)節(jié)之間微動(dòng)，更利于早期活動(dòng)，臨床效果有待進(jìn)一步證實(shí)[38]。

Lisfranc損傷其表現(xiàn)形式多樣化，漏診率仍較高，無(wú)法早期診斷將導(dǎo)致嚴(yán)重的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，因此必須結(jié)合完整的病史，細(xì)致的體格檢查，以及必要的影像學(xué)檢查來(lái)減少漏診率。治療上，嚴(yán)格掌握各種固定方法的優(yōu)缺點(diǎn)，在對(duì)患者情況進(jìn)行全面評(píng)估后，制定個(gè)體化的治療方案。無(wú)論是閉合復(fù)位，還是切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定均能取得較為滿意的治療效果[39]，個(gè)體化的治療應(yīng)以降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥為目標(biāo)。

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*通信作者：張洪濤，E-mail：sdfyyzhwk@163.com