鄭洪途 施德兵 蔡國響 莫善兢 徐燁

電解質(zhì)紊亂是圍手術(shù)期需要警惕發(fā)生的并發(fā)癥。2013年9月-11月，本院兩例患者于腸癌術(shù)后均發(fā)生頑固性低鉀血癥。經(jīng)分析，導(dǎo)致該癥的主要原因是兩例患者均于術(shù)后在未告知醫(yī)生的情況下服用降壓藥吲噠帕胺，次要原因包括患者術(shù)后進(jìn)食量較少，過早停止靜脈補(bǔ)鉀等。

一、病例介紹

病例1：患者，女性，63歲。因“體檢發(fā)現(xiàn)直腸腫塊半月”入院，診斷為直腸腺癌。既往有高血壓病史15年，先后服用多種降壓藥物，半年前改為口服美托洛爾50 mg bid，血壓控制在120～140/70～90 mmHg。患者術(shù)前血鉀3.58 mmol/L，血壓149/96 mmHg，肝腎功能正常。充分術(shù)前準(zhǔn)備后于2013年9月18日在全麻聯(lián)合硬膜外麻醉下行腹腔鏡下直腸前切除術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)后予常規(guī)靜脈營養(yǎng)支持，每日補(bǔ)鉀4.5 g，同時(shí)予以佩爾微泵將血壓控制在130～140/80～90 mmHg。患者術(shù)后第1天復(fù)查血鉀3.21 mmol/L，繼續(xù)予靜脈補(bǔ)鉀。術(shù)后第3天患者腸道功能恢復(fù)，予減少靜脈補(bǔ)液及補(bǔ)鉀量，并停用佩爾，囑患者進(jìn)食流質(zhì)并繼續(xù)服用美托洛爾片50 mg bid控制血壓?；颊咭蚋羞M(jìn)食后腹部不適而進(jìn)食量較少，同時(shí)因血壓控制不佳，在未告知醫(yī)生的情況下于術(shù)后第4天起自行服用吲達(dá)帕胺2.5 mg qd。術(shù)后第6天患者出現(xiàn)惡心，查電解質(zhì)：鉀 2.99 mmol/L，鈉 123 mmol/L，氯85 mmol/L。詢問患者有無服用其他藥物，患者否認(rèn)?？紤]低鉀低鈉因術(shù)后進(jìn)食較少引起，予以靜脈及口服補(bǔ)鈉補(bǔ)鉀。術(shù)后第7天復(fù)查電解質(zhì)：鉀3.53 mmol/L，鈉124 mmol/L，氯88 mmol/L。術(shù)后第8天患者出現(xiàn)精神萎靡、乏力、睜眼困難，伴小便量增多，約3000～4000 ml/天，同時(shí)血壓控制不佳，最高達(dá)196/110 mmHg。查電解質(zhì)：鉀2.92 mmol/L，鈉128 mmol/L。隨即轉(zhuǎn)入我院監(jiān)護(hù)室，予積極補(bǔ)鈉補(bǔ)鉀，并使用佩爾微泵控制血壓。術(shù)后第10天復(fù)查電解質(zhì)：鉀3.56 mmol/L，鈉137 mmol/L，血壓控制在130～150/70～90 mmHg，考慮患者病情好轉(zhuǎn)，予轉(zhuǎn)回病房。術(shù)后第13天患者再次出現(xiàn)惡心、乏力，血鉀2.96 mmol/L，鈉140 mmol/L，予口服及靜脈補(bǔ)鉀，但效果較差，術(shù)后第15～19天血鉀波動(dòng)在2.34～2.65 mmol/L，伴尿量增多，每日3000～4000 ml。外院內(nèi)分泌科會(huì)診后考慮患者血鉀丟失嚴(yán)重，原發(fā)性醛固酮增多癥可能，予以口服螺內(nèi)酯40 mg tid治療。治療2天后患者惡心、嘔吐癥狀仍未明顯緩解，復(fù)查血鉀2.99 mol/L。第20天夜間醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者自行服用吲達(dá)帕胺片，患者認(rèn)為此藥曾口服數(shù)年，服藥期間無不適，因此無須告知醫(yī)生?；仡櫥颊咝g(shù)后出現(xiàn)頑固性低鉀日期與開始服用吲達(dá)帕胺日期基本吻合，考慮頑固性低鉀系由服用此藥引起。囑患者停用吲達(dá)帕胺，繼續(xù)口服螺內(nèi)酯及美托洛爾。術(shù)后第23天復(fù)查血鉀3.97 mmol/L，予出院。患者出院后至外院內(nèi)分泌科查血漿醛固酮水平、腎素活性、尿醛固酮水平均未見異常，基本排除原發(fā)性醛固酮增多癥，且出院后多次隨訪血鉀均在正常范圍內(nèi)。

病例2：患者，女性，56歲。因“大便變細(xì)2月，便血1月”入院。診斷為直腸惡性黑色素瘤。既往有高血壓病史10年，入院前口服吲達(dá)帕胺片、卡維地洛控制血壓，因服藥不規(guī)則，血壓控制不佳?；颊咝g(shù)前血鉀3.76 mmol/L，血壓145/85 mmHg，肝腎功能正常。充分術(shù)前準(zhǔn)備后于2013年11月15日在全麻聯(lián)合硬膜外麻醉下行經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)(Miles'術(shù))。術(shù)后予常規(guī)靜脈營養(yǎng)支持，每日補(bǔ)鉀4.5 g。術(shù)后第1天測(cè)血鉀2.96 mmol/L，繼續(xù)予靜脈補(bǔ)鉀。術(shù)后第3天患者腸道功能恢復(fù)，予減少補(bǔ)液及補(bǔ)鉀量，囑患者進(jìn)食流質(zhì)，并繼續(xù)口服吲達(dá)帕胺及金絡(luò)控制血壓。患者納差，進(jìn)食量少，術(shù)后第5天出現(xiàn)惡心、乏力，測(cè)血鉀2.32 mmol/L?？紤]低鉀因口服吲達(dá)帕胺片導(dǎo)致排鉀增多，同時(shí)納差導(dǎo)致攝入鉀不足引起，囑患者停用吲達(dá)帕胺片，改用其他非排鉀性降壓藥控制血壓，并予口服及靜脈補(bǔ)鉀。術(shù)后第6天復(fù)測(cè)血鉀4.26 mmol/L，術(shù)后第8天復(fù)測(cè)血鉀4.67 mmol/L?；颊呋謴?fù)出院，后門診隨訪血鉀均在正常范圍內(nèi)。

二、討論

低鉀血癥是外科術(shù)后，尤其是胃腸道手術(shù)后較為常見的并發(fā)癥之一。細(xì)胞膜的鉀離子濃度梯度決定了神經(jīng)細(xì)胞和肌肉細(xì)胞的興奮性。低鉀可抑制神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)，引起胃腸蠕動(dòng)減弱、骨骼肌無力及心律失常，輕者會(huì)出現(xiàn)惡心、腹脹、軟癱及期前收縮、房室傳導(dǎo)阻滯等，重者則會(huì)導(dǎo)致麻痹性腸梗阻、呼吸困難、陣發(fā)性房性或室性心動(dòng)過速，甚至心室纖顫，如治療不及時(shí)可導(dǎo)致死亡。超過20%的患者在住院期間會(huì)發(fā)生低鉀血癥[1-2]，而圍手術(shù)期低鉀血癥更是極為常見[3-5]。因此，血清鉀濃度應(yīng)成為外科術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一，一旦出現(xiàn)低鉀，應(yīng)查明原因，積極糾正。

引起低鉀血癥的原因很多，大致可歸為：(1)鉀攝入不足：如圍手術(shù)期禁食時(shí)間長，開放飲食后患者納差，而靜脈補(bǔ)鉀不足等；(2)鉀丟失過多：如術(shù)前腸道準(zhǔn)備、術(shù)后胃腸減壓或嘔吐等導(dǎo)致鉀經(jīng)胃腸道大量丟失；此外，目前臨床上使用的利尿劑基本上都是耗鉀類利尿藥，可導(dǎo)致鉀經(jīng)腎的過度丟失。本文中討論的2例患者術(shù)后開放飲食后即開始服用吲達(dá)帕胺，該藥通過抑制遠(yuǎn)端腎小管皮質(zhì)稀釋段再吸收水和電解質(zhì)而發(fā)揮利尿作用。低鉀血癥是該藥常見的不良反應(yīng)，此外，該藥還可引起低鈉血癥及低氯血癥，甚至發(fā)生代謝性腦病(臨床表現(xiàn)為嘔吐、嗜睡、木僵、昏迷和癲癇發(fā)作等)。2例患者均于術(shù)后服用吲達(dá)帕胺后開始出現(xiàn)低鉀血癥，其中1例因未及時(shí)停藥，雖積極補(bǔ)鉀仍出現(xiàn)頑固性低鉀血癥。在停用吲達(dá)帕胺后，2例患者低鉀血癥均很快恢復(fù)。因此，對(duì)于合并高血壓病的胃腸腫瘤患者，術(shù)前應(yīng)詳細(xì)詢問近期服用降壓藥的種類及劑量，如正在服用排鉀性利尿藥，可考慮暫時(shí)調(diào)整為其他種類的降壓藥控制血壓。如無法替換，術(shù)前及術(shù)后需密切監(jiān)測(cè)電解質(zhì)水平。術(shù)后在恢復(fù)飲食及口服降壓藥后，排鉀進(jìn)一步增多，而患者可能因疼痛、納差等原因進(jìn)食較少，此時(shí)應(yīng)適當(dāng)口服或靜脈補(bǔ)鉀，預(yù)防低鉀血癥的發(fā)生。本文中2例患者術(shù)后均進(jìn)食較少，但靜脈補(bǔ)鉀過早減量，也是造成低鉀血癥的原因。

綜上，本文報(bào)道2例腸癌術(shù)后口服吲達(dá)帕胺導(dǎo)致低鉀血癥病例，術(shù)后口服吲達(dá)帕胺、進(jìn)食較少、補(bǔ)鉀不足是導(dǎo)致低鉀血癥的原因，而及時(shí)停用排鉀性利尿劑、積極口服或靜脈補(bǔ)鉀是治療這類疾病的主要方式。

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