趙青川 李紀鵬 洪流

近年來，隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，結(jié)直腸手術(shù)取得了長足的進步。傳統(tǒng)內(nèi)、外科界限變的模糊。許多本該外科治療的疾病，在內(nèi)鏡下操作就可以達到治愈。微創(chuàng)不僅僅停留在“匙孔外科”這一解剖概念上，已經(jīng)出現(xiàn)了從解剖學微創(chuàng)向功能學微創(chuàng)的轉(zhuǎn)變。以減輕應(yīng)激反應(yīng)為核心理念的快速康復(fù)外科，使開腹手術(shù)患者的康復(fù)速度超過腔鏡手術(shù)[1]。本文就近年來微創(chuàng)技術(shù)和理念的進展做一些介紹。

一、內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用

內(nèi)鏡下切除早期結(jié)直腸癌是近年來興起的微創(chuàng)治療方法[2]。早期胃腸道黏膜層腫瘤可以通過內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)(Endoscopic Mucosal Resection，EMR)和內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù)(Endoscopic Submucosal Dissection，ESD)進行切除。完全避免了開腹或腹腔鏡下結(jié)直腸切除。對于結(jié)直腸原位癌或局限于粘膜或粘膜下淺層癌(<1000μM)，無脈管侵犯及腫瘤出芽現(xiàn)象(Budding)而罕見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，可采用內(nèi)鏡下切除病灶。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，內(nèi)鏡下治療具有創(chuàng)傷小且更經(jīng)濟的特點。表現(xiàn)為真正的“無瘢手術(shù)”。EMR通常用于處理<2 cm的病灶，對于較大的病灶，EMR無法一次性切除，需分塊切除，導(dǎo)致術(shù)后難以進行正確的病理評價。ESD在內(nèi)鏡下通過電刀由粘膜下層剝離粘膜，實現(xiàn)了面積較大的病變一次性完整切除，但由于剝離范圍較大，操作難度較高，出血及穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生率也隨之增加。

早期結(jié)直腸癌診斷的準確性，是ESD和EMR術(shù)后預(yù)后相關(guān)的首要因素。正確的術(shù)前評估是臨床決策的重要一環(huán)。對于早期結(jié)直腸癌的術(shù)前精準診斷體系應(yīng)該包括：浸潤深度的診斷，判斷是粘膜內(nèi)癌還是粘膜下癌；腫瘤大小的精確測量；腫瘤大體病理的準確分型；腫瘤分化類型的準確界定；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)的準確評估。利用內(nèi)鏡下染色增強技術(shù)、放大技術(shù)或內(nèi)鏡超聲有助于明確病變分期，篩選適于內(nèi)鏡下切除的病例。錯誤的分期必將導(dǎo)致治療的延誤。有轉(zhuǎn)移風險的病例中錯誤采用內(nèi)鏡下切除術(shù)，將會延誤病情。通常粘膜內(nèi)早期結(jié)直腸癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率僅為2%～3%，但是如果粘膜下層受到侵犯，則淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險性可達20%。

二、腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用

腹腔鏡技術(shù)激發(fā)起了新一輪的外科技術(shù)革新的高潮。自1991年Kitano完成首例腹腔鏡手術(shù)后，腹腔鏡技術(shù)得到迅速發(fā)展。腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)包括：完全腹腔鏡下結(jié)直腸癌手術(shù)(標本經(jīng)肛門或陰道拖出)、腹腔鏡輔助下結(jié)直腸癌手術(shù)和手助腹腔鏡下結(jié)直腸癌手術(shù)。若按照結(jié)直腸癌手術(shù)方式又可分為腹腔鏡下直腸前切除術(shù)、腹腔鏡下直腸癌切除、近端造口、遠端封閉手術(shù)、腹腔鏡下腹會陰聯(lián)合切除手術(shù)、左半結(jié)腸切除、右半結(jié)腸切除等等。具體術(shù)式的選擇主要根據(jù)腫瘤所在部位、浸潤深度及術(shù)前分期而定。

腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的可行性已經(jīng)得到了大量臨床實踐的證明[3]。許多國家的學術(shù)組織已經(jīng)將腹腔鏡下結(jié)直腸切除放在指南中予以推薦。腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)應(yīng)當遵循開腹手術(shù)的根治原則，例如直腸完整系膜切除(TME)、結(jié)腸系膜切除、腸系膜下動脈周圍淋巴結(jié)清掃等，這樣才能保證理想的長期生存效果。腹腔鏡具有放大作用，能顯示更為精細的脈管、神經(jīng)及筋膜等結(jié)構(gòu)。因此，腹腔鏡下的淋巴結(jié)清掃較開腹手術(shù)更為精細。在保護骶叢神經(jīng)方面，預(yù)防術(shù)后性功能和排尿障礙方面有獨特優(yōu)勢。與開放手術(shù)相比，開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)的時間沒有區(qū)別，但術(shù)中出血量減少，創(chuàng)傷小，臟器功能干擾輕，患者痛苦少和恢復(fù)快。對于具有良好開腹和腔鏡技術(shù)的外科醫(yī)師來說，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及手術(shù)死亡率與開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)相當或低于開腹手術(shù)[4]。

三、三維腔鏡和機器人的應(yīng)用

傳統(tǒng)電視腔鏡系統(tǒng)是二維成像。不僅術(shù)者視力容易疲勞，在辨別精細解剖時，亦不盡人意。三維腹腔鏡在臨床應(yīng)用日益廣泛。其攝像機有兩個鏡頭，分別將影像信號傳出后再二次還原，術(shù)者佩戴專用眼鏡即可呈現(xiàn)三維圖像，有利于辨別精細解剖，減少術(shù)中出血、避免副損傷。傳統(tǒng)腹腔鏡器械在腹腔內(nèi)沒有立體活動的關(guān)節(jié)。使腔鏡技術(shù)在臨床使用受到局限，難以完成精細解剖和縫合，如細小管道的吻合。由Intuitive Surgical公司制造的達芬奇(DA-Vinci)和由Computer Motion公司制造的宙斯(Zeus)機器人手術(shù)系統(tǒng)分別獲得歐洲CE市場認證，標志著手術(shù)機器人的誕生。機器人外科系統(tǒng)的發(fā)明及應(yīng)用開創(chuàng)了外科手術(shù)的新天地。

近年來，DA-Vinci手術(shù)系統(tǒng)已經(jīng)引入我國多家醫(yī)院。DA-Vinci手術(shù)系統(tǒng)采用主從式操作系統(tǒng)，整套設(shè)備由醫(yī)生控制臺，成像系統(tǒng)和床旁手術(shù)器械臂系統(tǒng)三部分組成。在機器人結(jié)直腸癌手術(shù)中，外科醫(yī)生坐在控制臺上，通過視像顯示系統(tǒng)實時觀察術(shù)野內(nèi)的三維圖像，利用操作手柄控制三只機械臂完成手術(shù)。DA-Vinci手術(shù)系統(tǒng)繼承了傳統(tǒng)腹腔鏡微創(chuàng)的優(yōu)勢，同時更獨具自身特點：它的每一個機械手臂具有多個自由度的活動關(guān)節(jié)，其靈活程度遠遠超過了人類手指關(guān)節(jié)，可在狹小的空間里完成更加精細靈活的操作，不僅是腸道吻合，細小的血管或膽管吻合亦可完成。有利于進行淋巴結(jié)清掃及腔內(nèi)吻合。機器人結(jié)直腸癌手術(shù)具有明顯優(yōu)勢：高分辨率的三維圖像、精確的定位、多自由度移動、無視覺盲點以及過濾了外科醫(yī)生手的震顫動作[5]。同時它的遠程傳輸開啟了遠程外科時代。機器人結(jié)直腸癌手術(shù)的主要不足有：缺乏術(shù)者手指觸覺信息的反饋，需要一名經(jīng)過訓練的機械師配合手術(shù)，器械耗損比較大，費用昂貴。近期證據(jù)表明，機器人輔助治療結(jié)直腸癌手術(shù)的安全性及可行性是可靠的，但遠期療效尚待評估。

四、功能學微創(chuàng)理念日益受到重視

過去二十年開展的腹部外科微創(chuàng)技術(shù)，主要關(guān)注腹壁切口的大小，因此出現(xiàn)了三孔、單孔和無瘢等腹腔鏡技術(shù)。許多學者發(fā)現(xiàn)僅僅腹壁切口的縮小，僅能稍微縮短術(shù)后住院時間。丹麥大學Kathlet教授報道的以減輕圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)為中心的快速康復(fù)外科引發(fā)了人們對微創(chuàng)外科的重新思考。目前，微創(chuàng)外科從重視解剖學創(chuàng)傷轉(zhuǎn)變到重視全身應(yīng)激反應(yīng)，從注重切口大小轉(zhuǎn)變到注重心理、生理和病理整體功能的損害，從注重單一的術(shù)中操作轉(zhuǎn)變?yōu)樽⒅貒中g(shù)期綜合管理[6]。這些理念給微創(chuàng)外科帶來革命性的變化?？焖倏祻?fù)外科也稱之為術(shù)后促進康復(fù)策略(enhanced recovery after surgery program，ERAS program)，就是通過采用有循證醫(yī)學證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，從而達到最少的應(yīng)激打擊、最小的手術(shù)切口、最佳的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、最輕的炎癥反應(yīng)、最低的心理創(chuàng)傷、最快的術(shù)后康復(fù)等微創(chuàng)效果。即使是開腹手術(shù)，其縮短的住院時間也遠遠超過了單純腹腔鏡技術(shù)。歐美許多國家外科領(lǐng)域，已經(jīng)廣泛開展ERAS[7]。

針對結(jié)直腸癌手術(shù)患者的微創(chuàng)理念已經(jīng)貫穿于整個圍手術(shù)期處理和手術(shù)整個過程，快速康復(fù)措施主要包括：(1)術(shù)前與病人充分溝通，告知全部診斷、治療方案和預(yù)后情況，介紹康復(fù)各階段的生活護理要點；(2)縮短術(shù)前禁食、禁水時間；(3)預(yù)防性鎮(zhèn)痛(Preventive Analgesia)，包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的多模式鎮(zhèn)痛；(4)術(shù)中注意保護體溫，限制液體輸入量；(5)術(shù)后早期開始進食；(6)術(shù)后早期開始下床活動。上述十余種治療措施的優(yōu)化和改進，產(chǎn)生了顛覆性的效果。使結(jié)直腸癌手術(shù)術(shù)后住院時間縮短40%～50%，費用減少30%。其效果遠遠超過了單純腹腔鏡手術(shù)的效果，醫(yī)療費用也較腹腔鏡技術(shù)大大減少[8]。

我國尚未將ERAS策略寫進教科書。其中一些理念與傳統(tǒng)理念沖突，外科醫(yī)生往往徘徊于照搬教科書而為，還是遵循循證醫(yī)學而治。例如，結(jié)直腸癌手術(shù)后教科書介紹為避免吻合口漏，需要禁食至排氣排便。ERAS策略，術(shù)后12小時既開始進流食。這些差異始終困擾臨床醫(yī)生，使ERAS策略在我國開展的較慢。需要說明的是，醫(yī)學的進步離不開循證醫(yī)學的研究和推進。ERAS策略是基于多年大量病例循證醫(yī)學研究基礎(chǔ)上發(fā)展而來的。中華醫(yī)學會營養(yǎng)學分會，將要成立快速康復(fù)醫(yī)學專業(yè)組，將會為我國的快速康復(fù)外科制定出專家共識和具體操作建議。相信不遠的將來快速康復(fù)外科會給患者和社會帶來良好的效益。

五、展望

以最小的侵襲，達到最好的外科治療結(jié)果，是外科醫(yī)生追求的目標和遵循的原則。微創(chuàng)的核心是”以人為本”，不僅是小切口，還要突出減少心理損傷、快速康復(fù)和最好的醫(yī)療效益。微創(chuàng)的實施從外科醫(yī)生單兵作戰(zhàn)轉(zhuǎn)變成包括護士、麻醉醫(yī)生、患者及其家屬與外科醫(yī)生合作的團隊工作。未來的微創(chuàng)一定是解剖學微創(chuàng)加功能微創(chuàng)。筆者認為，完善和推廣微創(chuàng)外科在結(jié)直腸手術(shù)中的應(yīng)用，不妨從以下幾個方面做些工作。

1.建立和推廣微創(chuàng)外科的規(guī)范化培訓體系：國內(nèi)多家醫(yī)院已經(jīng)成立了微創(chuàng)外科中心，這些中心不但擔負微創(chuàng)外科的醫(yī)療工作，而且擔負起微創(chuàng)外科醫(yī)生的培訓工作。培訓應(yīng)當由簡入難，層層遞進，注重微創(chuàng)理念的培養(yǎng)和基礎(chǔ)技能的掌握，從而快速完成微創(chuàng)手術(shù)的學習曲線。同時，還要加快相關(guān)法律法規(guī)的完善，規(guī)范醫(yī)生的行為和責任，從而促進外科醫(yī)生專業(yè)化和職業(yè)化進程。

2.重視微創(chuàng)外科的循證醫(yī)學研究：任何新技術(shù)的出現(xiàn)，要證實是否能發(fā)揮理想的效果，唯一的方法就是循證醫(yī)學的研究。微創(chuàng)的研究不能僅僅關(guān)注切口的大小，還要關(guān)注一切造成應(yīng)激反應(yīng)的因素。要從病理生理研究入手，注重探索微創(chuàng)外科技術(shù)的應(yīng)用對患者創(chuàng)傷反應(yīng)、炎癥反應(yīng)、內(nèi)環(huán)境紊亂和免疫功能的影響。

3.重視微創(chuàng)外科的相關(guān)臨床研究：本質(zhì)而言，微創(chuàng)外科是傳統(tǒng)外科的補充和發(fā)展。微創(chuàng)外科的療效必須達到與傳統(tǒng)手術(shù)相似、等同或更佳，這是問題的關(guān)鍵。微創(chuàng)外科手術(shù)能達到具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快、住院時間短、切口美觀的優(yōu)點已得到大量臨床研究的證實，它的遠期效果尚待多中心的前瞻性隨機對照研究結(jié)果來客觀評價。

[1] Kehlet H.Fast-track colorectal surgery.Lancet.2008，371(9615)：791-793.

[2] Saito Y，Sakamoto T，Nakajima T，et al.Colorectal ESD：current indications and latest technical advances.Gastrointest Endosc Clin N Am，2014，24(2)：245-255.

[3] Tanis PJ，Buskens CJ，Bemelman WA.Laparoscopy for colorectal cancer.Best Pract Res Clin Gastroenterol，2014，28(1)：29-39.

[4] 許平平，韋燁.直腸癌的微創(chuàng)治療進展.中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2014，3(2)：115-117.

[5] Aly EH.Robotic colorectal surgery：summary of the current evidence.Int J Colorectal Dis，2014，29(1)：1-8.

[6] 趙青川，豐帆.解剖學微創(chuàng)向功能學微創(chuàng)的轉(zhuǎn)變.中華消化外科雜志，2012，11(1)：35-37.

[7] Wilmore DW，Kehlet H.Management of patients in fast track surgery.BMJ，2001，322(7284)：473-476.

[8] Varadhan KK，Neal KR，Dejong CH，et al.The enhanced recovery after surgery(ERAS)pathway for patients undergoing major elective open colorectal surgery：a meta-analysis of randomized controlled trials.Clin Nutr，2010，29(4)：434-440.