王顥 趙權(quán)權(quán)

結(jié)直腸手術(shù)術(shù)后吻合口相關(guān)并發(fā)癥包括吻合口漏、出血、狹窄等，會影響患者術(shù)后生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致嚴重后果[1-2]。其中，吻合口出血的發(fā)生率遠低于吻合口漏，且多數(shù)為自限性，常無需輸血或手術(shù)治療，因此未引起足夠重視。但吻合口出血常發(fā)生于術(shù)后早期，經(jīng)肛排出大量血液及血塊，常常給患者帶來巨大的心理負擔，部分患者需要再次手術(shù)治療，若處理不及時，亦可能導(dǎo)致嚴重后果。因此對于每一位醫(yī)生，都應(yīng)該重視吻合口出血的預(yù)防和診治，以提高手術(shù)質(zhì)量和患者術(shù)后生活質(zhì)量。

一、吻合口出血的發(fā)生率

文獻中報道吻合口出血的發(fā)生率相差較大，有學(xué)者報道吻合口出血發(fā)生率約2.6%[3]，另一項對1389例結(jié)直腸術(shù)后患者的觀察研究中，發(fā)現(xiàn)發(fā)生臨床相關(guān)的吻合口出血的僅有7(0.5%)例[4]。造成這個差異的原因一方面是由于不同作者對吻合口出血的理解和限定有所差異，另一方面是由于不同類型的結(jié)直腸手術(shù)發(fā)生吻合口出血的概率并不相同。依據(jù)筆者的臨床經(jīng)驗，以下幾種情況下術(shù)后吻合口出血發(fā)生的可能性增加：低位或超低位直腸癌保肛手術(shù)；右半結(jié)腸癌根治術(shù)或回腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)；腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)。

二、結(jié)直腸手術(shù)吻合口出血的危險因素

多種全身或局部因素影響吻合口出血的發(fā)生率。全身性因素包括月經(jīng)期、合并有凝血功能障礙的全身性疾病、高血壓、糖尿病、口服抗凝藥物等。局部因素包括腸道慢性炎癥、腸梗阻等病變導(dǎo)致吻合處腸管充血水腫，或吻合技術(shù)欠佳等因素均可能導(dǎo)致吻合口出血。多種增加手術(shù)難度的情況，如患者肥胖、骨盆狹小暴露不佳等，均可能導(dǎo)致患者吻合口出血風(fēng)險增加。以下就幾種吻合口出血風(fēng)險增加的術(shù)式進行重點討論。

1.結(jié)腸、肛管吻合或回腸、肛管吻合：隨著新的理論和技術(shù)逐漸在臨床工作中普遍推廣，低位直腸癌的保肛率逐年上升，距離肛緣3～4 cm的早期低位直腸癌亦可選擇保肛手術(shù)[5]?？蛇x擇的術(shù)式包括拖出式手術(shù)[6]、經(jīng)括約肌間切除術(shù)[7]、經(jīng)括約肌間拖出切除吻合術(shù)(PISTA術(shù))[8]等，這些術(shù)式均屬結(jié)肛吻合，多數(shù)需要切除部分內(nèi)括約肌。吻合口位置越低，包括吻合口漏、吻合口出血、吻合口狹窄等吻合口并發(fā)癥的發(fā)生率越高。隨著預(yù)防性回腸造口的開展逐漸增多，吻合口漏的發(fā)生率有所下降，其危害逐漸減少，結(jié)肛吻合口出血的預(yù)防和診治逐漸引起重視。回腸貯袋肛管吻合術(shù)后發(fā)生吻合口出血的風(fēng)險同樣較高，而且同時存在貯袋吻合口出血的風(fēng)險。

2.回腸、結(jié)腸吻合：由于小腸血供較結(jié)腸豐富，回結(jié)吻合口發(fā)生漏的風(fēng)險較低，但是出血風(fēng)險增加。右半結(jié)腸癌根治性切除術(shù)后行回結(jié)吻合，包括端側(cè)吻合、側(cè)側(cè)吻合或單純手工端端吻合等吻合方式，由于回腸血供較好，回結(jié)吻合口發(fā)生吻合口出血的可能性大于結(jié)腸之間吻合口。由于同樣的原因，回腸造口還納后行回腸側(cè)側(cè)吻合發(fā)生出血的風(fēng)險也相對較大。有學(xué)者研究[9]回結(jié)吻合術(shù)后吻合口出血的發(fā)生率，根據(jù)吻合方式將250例患者分為端側(cè)吻合組、側(cè)側(cè)吻合組和手工端端吻合組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用管狀吻合器的端側(cè)吻合組的吻合口出血的發(fā)生率最高。

3.腹腔鏡手術(shù)：微創(chuàng)的理念越來越被結(jié)直腸外科醫(yī)生所接受和推崇，腹腔鏡下行結(jié)直腸手術(shù)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用。腹腔鏡技術(shù)給患者帶來較小創(chuàng)傷的同時，可能也增加了吻合口出血的發(fā)生率，特別是對于處于學(xué)習(xí)曲線中的初學(xué)者更是如此。與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡下操作更多的優(yōu)勢在于暴露充分。腔鏡下常用的是電凝或超聲刀止血，止血快，但是容易出現(xiàn)止血不徹底，再次出血風(fēng)險增加。此外，在腹腔鏡下分離裸化離斷腸管時可能不能像開腹手術(shù)那樣精細操作，吻合口處可能殘留系膜及脂肪組織，且腔鏡下吻合口縫合加固相對困難，增加吻合口出血風(fēng)險。但對于經(jīng)驗豐富的腹腔鏡手術(shù)醫(yī)師，這些情況可以很好地避免。

三、結(jié)直腸手術(shù)吻合口出血的預(yù)防

針對上述吻合口出血的危險因素采取相應(yīng)措施，應(yīng)該可以有效預(yù)防吻合口出血。針對全身性因素可以治療合并有凝血功能障礙的原發(fā)性疾病、停止服用抗凝藥物等，而對于局部因素主要在于吻合口腸管的準確判斷和手術(shù)技術(shù)的提高。以下就上述幾種吻合口出血風(fēng)險增加的術(shù)式進行重點討論。

1.結(jié)腸、肛管吻合或回腸、肛管吻合：相關(guān)術(shù)式吻合口出血風(fēng)險增加的原因主要在于肛管處血供豐富。此外超低位保肛手術(shù)操作難度較大，特別是對于肥胖男性患者，若遠端腸管暴露分離不理想，吻合口可能切割外括約肌或盆底肌組織，導(dǎo)致吻合口出血。除此之外，吻合口位于盆底肌水平下方，無法經(jīng)腹進行吻合口加固縫合，也是吻合口出血的原因之一。針對這種情況，筆者認為沿括約肌間隙分離遠端腸管是預(yù)防出血的關(guān)鍵。按全直腸系膜切除術(shù)治療原則分離至盆底肌水平后，仔細觀察腸管進入肛提肌裂孔處。常從腸管后壁和恥骨直腸肌之間間隙開始分離，然后為側(cè)方，最后游離前壁，確保游離足夠長的腸壁供吻合之用。若使用管狀吻合器進行吻合時，一定要確保吻合釘處無外括約肌或盆底肌組織存留。此外乙狀結(jié)腸斷端置入抵釘座前亦應(yīng)仔細裸化腸管，置入抵釘座并收緊荷包縫線后應(yīng)仔細檢查，若有系膜或腸脂垂內(nèi)血管跨過吻合釘處，應(yīng)予分離離斷結(jié)扎，若脂肪組織不多，亦可于抵釘座邊緣處縫扎血管，可有效預(yù)防吻合口出血。經(jīng)肛吻合器吻合后，筆者常規(guī)直腸指診，若腸腔內(nèi)有血凝塊，或指套有鮮血，常提示吻合口出血?？梢越?jīng)肛手工縫合吻合口，因直視下操作，術(shù)后常無吻合口出血發(fā)生。

2.回腸、結(jié)腸吻合：回結(jié)吻合易于發(fā)生吻合口出血的主要原因在于回腸血供較好。筆者經(jīng)驗為盡量選擇側(cè)側(cè)吻合，吻合時注意側(cè)側(cè)吻合口位于腸管對系膜處，該處血供相對較少，吻合后用組織鉗牽拉腸壁，直視下觀察吻合口，用可吸收線縫扎出血點。殘端閉合后，全層間斷縫合加固，可避免術(shù)后吻合口出血。前述文獻發(fā)現(xiàn)端側(cè)吻合口出血較多，可能由于端側(cè)吻合吻合口較難直視下觀察吻合口出血點所致[9]。相對于吻合完成后全層加固吻合口，筆者傾向于上述直視下縫扎止血點，吻合口止血更為徹底可靠，文獻亦有類似報道[1]。

3.腹腔鏡手術(shù)：如前所述，腹腔鏡手術(shù)導(dǎo)致并發(fā)癥增加的原因主要在于術(shù)者的熟練程度和操作技術(shù)。隨著操作經(jīng)驗增加，腹腔鏡手術(shù)甚至更優(yōu)于開腹手術(shù)。有學(xué)者更為激進，提出腹腔鏡手術(shù)中常規(guī)進行內(nèi)鏡檢查以減少吻合口并發(fā)癥。Wexner等[10]報道244例腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)，分為常規(guī)術(shù)中腸鏡檢查組(107例)和選擇性術(shù)中腸鏡檢查組(137例)，結(jié)果表明常規(guī)術(shù)中腸鏡檢查減少了吻合口并發(fā)癥發(fā)生率。另有學(xué)者[11]報道338例腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)，分為常規(guī)術(shù)中腸鏡檢查組(85例)和非常規(guī)術(shù)中腸鏡檢查組(253例)。常規(guī)術(shù)中腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)5例吻合口出血和2例吻合口漏，分別于術(shù)中進行處理。盡管研究結(jié)果并未發(fā)現(xiàn)兩組之間存在統(tǒng)計學(xué)差異，但是作者還是推薦術(shù)中常規(guī)行腸鏡檢查。

四、結(jié)直腸手術(shù)術(shù)后吻合口出血的治療

1.保守治療：包括全身應(yīng)用止血藥物，維持水電解質(zhì)平衡，糾正誘因等。若吻合口位于直腸或肛管，可用凡士林紗布經(jīng)肛置入壓迫止血；或置入導(dǎo)尿管，用冰的正腎鹽水灌注止血，可重復(fù)進行。若出血量不多，?？芍寡晒?。筆者曾經(jīng)有一次在病房經(jīng)肛門鏡直視下觀察吻合口出血點，并予壓迫止血成功。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的廣泛開展，現(xiàn)階段多采用內(nèi)鏡治療。

2.內(nèi)鏡治療：結(jié)直腸術(shù)后吻合口?？山?jīng)內(nèi)鏡直視觀察，準確判斷出血情況并可選擇多種措施進行治療。如前文獻所述[10-11]，有學(xué)者提出腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)術(shù)中常規(guī)行腸鏡檢查以減少吻合口并發(fā)癥。因受到設(shè)備和技術(shù)限制，術(shù)中常規(guī)內(nèi)鏡檢查并未受到廣泛推廣，但內(nèi)鏡治療確已成為吻合口大出血的首選治療方式。

因術(shù)后出血常發(fā)生于術(shù)后24小時之內(nèi)，術(shù)后早期進行腸鏡檢查進行注氣及電凝等相關(guān)操作可能導(dǎo)致吻合口漏發(fā)生率增加，盡管現(xiàn)階段并無臨床資料證實這一論點，我們?nèi)匀恍枰⒁獗M量減少創(chuàng)傷。筆者所在科室外科醫(yī)師均熟練掌握腸鏡診治技術(shù)，因此術(shù)后腸鏡止血操作多由手術(shù)醫(yī)師親自完成。筆者總結(jié)腸鏡止血注意事項如下：(1)腸腔內(nèi)血凝塊及血液會影響腸鏡觀察效果，應(yīng)沖洗吸凈，一方面保證理想的視野，另一方面可以避免殘留積血于腸鏡檢查后排出導(dǎo)致再次出血的誤判；(2)不進行腸道準備，避免腸道準備移除吻合口血凝塊后導(dǎo)致更多出血；(3)文獻報道多種內(nèi)鏡下止血技術(shù)(電凝、粘膜下注射止血藥物、鈦夾鉗夾等)均可成功應(yīng)用于吻合口出血，但筆者傾向于選擇鈦夾鉗夾止血，直視下鉗夾出血點，類似于縫扎止血，止血效果確切，且可以避免電凝導(dǎo)致吻合口繼發(fā)損傷[1]。

3.手術(shù)治療：結(jié)直腸術(shù)后吻合口出血發(fā)生率較低，多數(shù)可以保守治療及內(nèi)鏡治療治愈，但有極少數(shù)患者治療效果不佳需要手術(shù)治療。因吻合口出血點位于腸腔內(nèi)，且腸腔內(nèi)常充滿血凝塊及血液，因此手術(shù)探查時吻合口漿膜面常難以發(fā)現(xiàn)出血點，這種情況可選擇術(shù)中腸鏡檢查吻合口明確診斷，根據(jù)情況可吻合口全層縫扎止血，或者切除吻合口重新吻合。

綜上所述，結(jié)直腸術(shù)后吻合口出血并不罕見，且可能導(dǎo)致嚴重后果，應(yīng)引起結(jié)直腸外科醫(yī)師的重視。術(shù)前準備充分和術(shù)中細致操作可顯著減少吻合口出血發(fā)生率。術(shù)后密切觀察病情變化，及時處理，可有效控制吻合口出血，增加手術(shù)安全性。

[1] Dietz D W，Postoperative Complications，Beck DE，et al.The ascrs textbook of colon and rectal surgery，2nd ed.New York：Springer-Verlag，2011：147-163.

[2] 傅傳剛，郝立強.低位直腸癌保肛術(shù)后吻合口漏于狹窄原因及治療.中華實用外科雜志，2014，34(09)：851-854.

[3] Cirocco WC，Golub RW.Endoscopic treatment of postoperative hemorrhage from a stapled colorectal anastomosis.Am Surg，1995，61(5)：460-463.

[4] Martinez-Serrano MA.Management of lower gastrointestinal bleeding after colorectal resection and stapled anastomosis.Tech Colonroctol，2009，13(1)：49-53.

[5] 王錫山.低位及超低位吻合保肛手術(shù)及功能評價.中華胃腸外科雜志，2011，14(1)：19-20.

[6] 傅傳剛，王顥.直腸拖出切除吻合術(shù)在低位直腸癌治療中的應(yīng)用.中國實用外科雜志，2009，29(4)：367-368.

[7] Kuo LJ，Hung CS，Wang W，et al.Intersphincteric resection for very low rectal cancer：clinical outcomes of open versus laparoscopic approachand multidimensional analysis of the learning curve for laparoscopic surgery.J Surg Res，2013，183(2)：524-530.

[8] Fu CG，Gao XH，Wang H，et al.Treatment for early ultralow rectal cancer：pull-through intersphincteric stapled transection an anastomosis(PISTA)versus low anterior resection.Tech Coloproctol，2013，17(3)：283-291.

[9] Golda T，Zerpa C，Kreisler E，et al.Incidence and management of anastomotic bleeding after ileocolic anastomosis.Colorectal Disease，2013，15(10)：1301-1308.

[10] Li VKM，Wexner SD，Pulido N，et al.Use of routine intraoperative endoscopy in elective laparoscopic colorectal surgery：can it further avoid anastomotic failure? Surg Endosc，2009，23(11)：2459-2465.

[11] Davis B，Rivadeneira DE.Complications of colorectal anastomoses，leaks，strictures，and bleeding.Surg Clin N Am，2013，93(1)：61-87.